《针刺配合语言训练治疗脑卒中后构音障碍患者的临床效果》-理学论文，中医中药论文-论文范文参考-科学狗论文网

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针刺配合语言训练治疗脑卒中后构音障碍患者的临床效果

范文

刘晓蔓　王军　李诗梦　李春妍

摘要目的：探究針刺配合语言训练对脑卒中后构音障碍的影响。方法：选取2017年7月至2019年1月北京中医药大学房山医院收治符合纳入条件脑卒中后构音障碍患者114例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组57例。对照组常规西医治疗并配合语言康复训练，观察组在对照组基础上加用针刺治疗，均同时治疗4周。观察2组声学/电声门图参数基频（FO）、基频微扰（Jitter）、振幅微扰（Shimmer）、谐躁比（HNR）、声门接触率（CQ）、喉发声空气力学指标、语音清晰度、篇章正答率、构音障碍综合性评价量表、血液流变学以及疗效。结果：2组Jitter、Shimmer、CQ、构音障碍综合性评价量、血液流变学治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后2组MPT、语音清晰度、篇章正答率较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针刺配合语言训练能通过改善脑卒中后构音障碍言语和声学水平，促进血液循环，从而提高疗效，改善生命质量。

关键词针刺;语言训练;脑卒中;构音障碍;声学/电声门图参数;喉发声动力学;血液流变学;疗效

A Randomized Controlled Study on Acupuncture Combined with Language Training in the Treatment of Post-stroke Articulation Disorder

LIU Xiaoman1，WANG Jun2，LI Shimeng2，LI Chunyan3

（1 Department of Rehabilitation，Fangshan Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102400，China; 2 Department of Acupuncture，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China;3 Department of Renal Endocrinology，the People′s Liberation Army Joint Service Guarantee 970th Hospital，Beijing 264500，China）

Abstract Objective：To explore the effects of acupuncture combined with language training on dysarthria after stroke.Methods：A total of 114 patients with dysarthria after stroke admitted to Fangshan Hospital，Beijing University of Chinese Medicine from July，2017 to Jan.2019 were randomly divided into a control group（n=57）and a study group（n=57）.The control group was treated with routine Western medicine combined with language rehabilitation training，and the study group was treated with acupuncture on the basis of the control group.Both groups were treated for 4 weeks.The parameters of acoustics/electroglottography，speech articulation，text correct answer rate，comprehensive evaluation scale of dysarthria，respiration，anatomical position of pronunciation tissue，speech changes，hemorheology and curative effects were observed and compared between the 2 groups.Results：1）there was no significant difference in FO and HNR between the 2 groups than those before treatment（P>0.05），Jitter，Shimmer，CQ，respiration，lip movement，reflex，soft palate movement，larynx movement，tongue movement，jaw position，speech score，high shear whole blood viscosity，low shear whole blood viscosity and plasma viscosity were all decreased，while MPT，speech articulation and text correct answer rate were increased after treatment.The study group was superior to the control group（P<0.05）.2）the clinical effective rate of the study group was better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupuncture combined with language training can improve dysarthria and quality of life after stroke.

Keywords Acupuncture; Language training; Stroke; Articulation disorder; Acoustic/electroglottogram parameters; Laryngeal vocal dynamics; Hemorheology; Therapeutic effects

中图分类号：R245;R743文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.15.023

脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高3大特点，是威胁人类健康3大疾病之一，脑卒中后会出现各种并发症，如肢体偏瘫、感觉障碍、构音障碍等，构音障碍是脑卒中常见并发症之一。构音障碍指的是发音器官神经肌肉病变或构造异常所引起的发音、共鸣、韵律异常，表现为发声困难、发音不准、咬字不清晰、声调及速率、节律异常等，在临床上可分为迟缓型、痉挛型、运动失调型、运动过少型、混合型等构音障碍，其中痉挛型占全部的80%[1]。目前西医在对脑卒中构音障碍尚无特异性方法，且往往因强调肢体康复而忽略构音障碍治疗，部分患者终身难以康复，严重影响患者与人交流能力。中医将该病归属为“不语”范畴，病位在脑，症状表现为咽、喉、舌。记载称“心脾俱中风，则舌强不能言，盖脾脉络胃挟咽，连舌本，散舌下，二脏受风，则舌本强硬而不语也”。本病为本虚标实证，责于心、肝、脾、肾而致病。因心主神明，心气通于舌，若心血不足，心神失养，或心血运行瘀阻则脉络受阻，则可见舌强、言语蹇涩不利。或肾虚精亏，髓海不足，则风火瘀痰邪流窜经络，阻滞清窍，则神昏言语蹇涩;脾虚后水湿内停，则痰瘀互结，阻于脑络则舌强难语[2]。故本病以风、火、痰、瘀、虚多见。现代医学认为，针刺能提高脑皮质神经细胞兴奋性，改善大脑细胞不活跃性，能刺激大脑细胞，改善缺血性半暗带局部神经元低氧超极化状态，恢复部分神经功能。基于此，本研究采用针刺结合语言训练治疗脑卒中构音障碍取得较好结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2019年1月北京中医药大学房山医院收治符合纳入条件脑卒中后构音障碍患者114例作为研究对象，按照就诊顺序编号随机分为对照组和观察组，每组57例。2组患者性别、年龄、病程、简易智力状态检查量表（MMSE）、血压（1 mm Hg=0.133 kPa）、脑卒中类型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。见表1。本项目北京中医药大学房山医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2938291）。

1.2 诊断标准

西医脑卒中诊断标准参考1995年全国第四届脑血管病学术会议制定标准进行，构音障碍参考《言语治疗学》进行，根据临床表现、影像学检查等明确，且存在球麻痹引起的构音障碍表现，如最长呼吸时间和发音时间明显缩短，声音变粗糙，说话费力、音调变低、辅音不准，鼻因化构音，改良Frenchay构音障碍评定法评估构音障碍分类和程度。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，辨证为“喑痱”，证型为风痰阻络证。主症为偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉障碍、口舌歪斜;次症为头痛、眩晕、瞳神变化、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调，舌淡苔白，或有齿痕[3-4]。

1.3 纳入标准

1）符合以上诊断标准者;2）年龄40～75岁;3）患者生命体征平稳，意识清楚;4）患者签署知情同意书;5）有一定文化程度，能配合调查完成者;6）病程1～4个月;7）受试前未接受其他治疗方法者。

1.4 排除标准

1）治疗过程中再次出现中风;2）智力障碍者，或不能配合言语评估者;3）不符合以上纳入标准;4）伴有失语症、言语失用、耳聋者;5）生命体征不平稳，存在心肾等脏器功能损害，恶性肿瘤者;6）对针刺过敏;7）合并造血系统、出血性疾病者，或治疗部位感染者;8）行手术治疗者。

1.5 脱落与剔除標准

1）不愿继续治疗者;2）发生严重不良反应者;3）其他原因无法继续治疗者。

1.6 治疗方法

对照组予常规语言康复训练。具体操作按以下操作步骤进行：1）发音器官运动，训练唇、舌、软腭等运动，如吹气、鼓腮等;2）呼吸运动，进行呼吸训练，学会控制气流、以冲击声带发出声音;3）发音训练，在呼吸时咳嗽，发出韵母“啊”，以持续发音，尽量发出元音。逐渐音量控制，从小到大，再由大到小，交替改变音量;逐渐扩大音调，嘱患者深吸气，鼓腮等。克服鼻音化训练，可采用引导气流法、吹吸管、吹纸张等方法。以上1次/d，有语言训练师负责，持续20 min/次。观察组在对照组基础上加用针刺治疗。穴位选择有百会、舌三针、金津、玉液、风池、翳风。患者采用仰卧或俯卧位，用75%乙醇进行穴位区域消毒，选择华佗牌针灸针，直刺百会穴，捻转速度为150次/min，1～2 min/次，间隔10 min行针1次，留针30 min。舌三针中第一针为上廉泉，在颌下正中1寸舌骨和下颌缘之间凹陷处，第2，3针在上廉泉左右各1寸处，向舌根方向斜刺0.5寸。金津、玉液则点刺放血2～3滴。出针后压迫针孔，以防出血。风池、翳风穴均向喉结方向刺入1寸，施以小幅度捻转法，以受试者酸胀为宜，留置30 min，以上针刺1次/d，连续治疗4周。

1.7 观察指标

观察2组治疗前、治疗后在声学/电声门图参数基频（FO）、基频微扰（Jitter）、振幅微扰（Shimmer）、谐躁比（HNR）、声门接触率（CQ）指标变化并比较;观察2组治疗前、治疗后在喉发声空气力学指标最长发声时间（MPT）、音调、音量、发声气流量及以及语音清晰度、篇章正答率变化并比较;观察2组治疗前、治疗后在构音障碍综合性评价量表指标呼吸、唇运动、反射、软腭运动、喉的运动、舌的运动、颌位置、言语变化并比较;观察2组治疗前、治疗后在血液流变学指标高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度变化并比较;治疗后进行疗效比较。

1）2组声学/电声门图参数评价[5]：观察治疗前、治疗后FO、Jitter、Shimmer、HNR、CQ指标变化并比较。采用由上海亿格有限公司提供的博士言语测量仪（型号：S1-03）、喉功能检测仪（型号：T637）检测。噪声为40 dBSPL下，滤波器设置为egg模式，频率选择44 100 Hz，麦克风选择25 dB，滤波选择5K。直接从喉部采集信号电声门图作为参考，将电极片放置在甲状软骨V角下1 m处，受试者发出a、i、u音，根据软件检测结果收集数据。

2）2组喉发声空气力学等指标比较：观察2组治疗前、治疗后MPT、音调、音量、发声气流量变化并比较。采用由日本进口的PGSH-01型喉发声空气力学分析仪检测以上指标，均由同一名语言培训师进行检测。语音清晰度则让患者读出汉语词卡发音，治疗师根据发音可理解程度计算出语音清晰度;篇章正答率则让患者朗诵或复述一段话，比较发音正确率[6-7]。

3）2组构音障碍综合性评价量表评价：观察2组治疗前、治疗后在构音障碍综合性评价量表指标呼吸、唇运动、反射、软腭运动、喉的运动、舌的运动、颌位置、言语变化并比较。该量表有8大项和28个细项，将以上指标分成0～5级，分别计为0分、1分、2分、3分、4分。分数越高则恢复越差[8]。

4）2组血液流变学评价：观察2组治疗前、治疗后在血液流变学指标高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度变化并比较，采用血液流变仪器检测。

1.8 疗效判定标准基本痊愈为语言功能基本恢复正常，Frenchay评分为27～28分;显效为语言清晰度明显改善，Frenchay评分提高2个等级;有效为语言清晰度有所进步，Frenchay评分提高1个等级;无效为未达到以上标准者[9]。治疗有效率=基本痊愈率+显效率+有效率。

1.9 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计数资料用百分率表示，行χ2检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者声学/电声门图参数评价治疗前2组FO、Jitter、Shimmer、HNR、CQ比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组FO、HNR较治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），而治疗后2组Jitter、Shimmer、CQ较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组Jitter、Shimmer、CQ均显著低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 2组患者喉发声空气力学比较治疗前2组各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组MPT、语音清晰度、篇章正答率较治疗前均显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），而在音调、音量、发声气流量2组较治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组MPT、语音清晰度、篇章正答率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者构音障碍综合性评价量表积分比较治疗前2组呼吸、唇运动、反射、软腭运动、喉的运动、舌的运动、颌位置、言语比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组以上指标积分较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组以上指标积分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者血液流变学指标比较治疗前2组高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组以上指标较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组治疗后较治疗前以上指标差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者疗效比较观察组治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

脑卒中构音障碍属于中医“中风”“喑痱”范畴，即因风、火、痰、瘀等诸邪中于经络脏腑，阻隔于窍而出现舌体失用现象。西医认为是脑血管意外后损伤上运動神经元造成神经肌肉器质性病变使得构音器官肌肉瘫痪、无力、运动不协调或肌张力异常造成的说话费力、吐字不清、甚至音调音色改变，不能准确表达[10]。而现代医学认为人脑可塑性很强，通过刺激能建立新的神经细胞通路，促进受累神经细胞代偿，加快脑卒中言语功能恢复[11]，这也是言语训练作为构音障碍常规康复的措施的机制因素，通过呼吸、发音等训练，能促进正常发音和语言肌肉正常运动。

在本研究穴位选择上，百会穴为督脉经穴位，其联合脑部，脑为髓海，穴性属阳，能通达阴阳脉络，连贯周身经穴，具有调节阴阳平衡作用;舌三针中廉泉穴为任脉和阴维之会，位于咽喉要道，能调节阴阳之气。而任脉本身循经连接咽喉，上行绕唇，善治咽部疾患[12]。该穴有开窍通络、化痰利咽功效，是治疗语言不利要穴。记载称“治口噤，舌根急缩，下食难”。心开窍于舌，手少阴之别系于舌本，心气通于舌[13]。金津、玉液为经外奇穴，在口腔舌下系带处，左为金津，右为玉液，均有通经活络、调畅气血功效[14]。风池穴位于项背部，是足少阳和阳维脉交会穴，和足厥阴经相表里，有熄风潜阳、豁痰利咽功效;翳风为手足少阳之会穴，能发挥祛风通络、醒神开窍功效[15]。从解剖学上看，百会穴分布有额顶部眶上神经，有枕动静脉吻合网，深层为大脑皮质运动区和旁中央小叶。针刺后能刺激大脑皮质，增强大脑皮质相应神经兴奋性，改善脑血管血液循环，增加脑血流量，促进血管舒缩[16]。舌三针位于甲状软骨和舌骨之间，深部有下颌舌骨肌神经和舌下神经分支分布，针刺以上穴位能刺激舌根部末梢神经，增强中枢神经系统兴奋性，反射刺激形成反射，恢复语言中枢受损部位，促使未受损大脑皮质功能代偿，重建语言功能，促进神经传导通路，恢复言语功能[17]。金津、玉液位于舌体上，其上分布有舌下神经、舌咽神经、三叉神经和面神经，刺激感受器，能增强中枢神经兴奋性，促进神经反射，重新建立语言活动神经传导环路从而加快语言功能恢复。点刺出血能促使瘀去新生，重新建立反射弧，刺激中枢神经，恢复舌咽部运动，也能加强局部血液循环[18]。风池、翳风穴分布有颈内动脉和椎动脉，深部为咽缩肌，针刺后能提高神经反射调节神经和大脑皮质功能，改善神经支配，建立侧支循环，增加脑部供血，故能改善血液流变学[19]。

电声门图检测技术是一种非入侵式、无创技术，其能最大程度保留原始发声环境，能间接反映言语肌群肌张力，其中FO反映声带振动频率;Jitter、Shimmer反映声音声嘶、粗糙程度;HNR反映声门不完全闭合程度;CQ反映声门闭合时间[20]。本研究结果显示，针刺配合语言训练能改善构音障碍声音声嘶、粗糙程度，能降低声门闭合时间，这说明该方法能改善言语肌群运动状态。经针刺后在MPT、语音清晰度、篇章正答率上显著进步，在音调、音量、发声气流量上有所改善但较治疗前差异无统计学意义，这说明针刺结合言语训练能改善构音障碍症状，能促进言语功能康复，且经治疗后在血液高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度均得到进步，这说明针刺能改善脑卒中血液循环，故可能增加疗效有关。且从呼吸、唇运动、反射、软腭运动、喉的运动、舌的运动、颌位置、言语等量表积分上看，均显著下降这证实针刺能改善脑卒中构音障碍临床症状，提高疗效，且针刺安全性高，无口服药物等肝功能损害并发症，值得临床推荐。

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（2019-05-29收稿责任编辑：张雄杰）

基金项目：国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题（JDZX2015313）作者简介：刘晓蔓（1989.10—），女，硕士，研究方向：主要从事针灸心脑同调治疗卒中后运动性失语研究，E-mail：scilwzx@163.com

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