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半夏泻心汤化裁联合兰索拉唑三联疗法治疗Hp相关消化性溃疡

范文

张沈晔林榕刘浩

摘要?目的：觀察半夏泻心汤化裁联合兰索拉唑三联疗法治疗幽门杆菌（Hp）相关消化性溃疡的疗效。方法：选取2017年5月至2018年5月大连市中医医院收治的Hp阳性消化性溃疡患者90例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组患者给予兰索拉唑三联疗法，观察组患者则在对照组基础上加用半夏泻心汤化裁方，7 d为1个疗程，连续用药4个疗程。比较2组治疗方案的有效率、Hp根除率、胃肠激素、炎性因子、用药安全性、复发率。结果：与对照组73.33%的有效率比较，观察组的有效率高达91.11%，升高明显（P<0.05）;观察组、对照组的Hp根除率分别为77.78%、44.44%，以观察组根除Hp效果更好（P<0.05）;观察组患者治疗后的胃肠激素SS水平升高明显，MTL、GAS水平降低明显（P<0.05）;血清中TNF-α、IL-6水平降低明显，TGF-β水平升高明显（P<0.05）;对照组不良反应发生率20.00%、复发率27.78%明显高于观察组的不良反应发生率6.67%、复发率3.70%（P<0.05）。结论：半夏泻心汤化裁方联合兰索拉唑三联疗法治疗Hp阳性消化性溃疡疗效肯定，利于根除Hp，用药安全可靠，不易于复发，其机制可能与调控胃肠激素水平、抑制炎性因子表达有一定相关性。

关键词?消化性溃疡;幽门杆菌阳性;半夏泻心汤;兰索拉唑;三联疗法;胃肠激素;炎性反应因子;中西医结合

Abstract?Objective：To observe the efficacy of Banxia Xiexin Decoction Huazai Formula combined with triple therapy of lansoprazole in the treatment of Hp-associated peptic ulcer.Methods：A total of 90 patients with Hp-positive peptic ulcer in Dalian Traditional Chinese Medicine Hospital were divided into an observation group and a control group according to the random number table，with 45 cases in each group.Patients in the control group were given the triple therapy of lansoprazole，while patients in the observation group were treated with Banxia Xiexin Decoction Huazai Formula on the basis of the control group.A course of treatment lasted for 7 days，with 4 consecutive courses of medication.The effective rate，Hp eradication rate，gastrointestinal hormones，inflammatory factors，medication safety and recurrence rate of the 2 groups were compared.Results：Compared with the effective rate of 73.33% in the control group，the effective rate of 91.11% in the observation group was significantly increased（P<0.05）.The eradication rates of Hp in the observation group and the control group were 77.78% and 44.44% respectively，and the eradication effects of Hp in the observation group was better（P<0.05）.After treatment，patients in the observation group showed significant increase in gastrointestinal hormone SS level and significant decrease in MTL and GAS levels（P<0.05）.Serum levels of TNF-αand IL-6 were significantly decreased and TGF-β were significantly increased（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the control group was 20.00% and the recurrence rate was 27.78%，which were significantly higher than that in the observation group of 6.67% and 3.70%（P<0.05）.Conclusion：Pinxia Xiexin Decoction Huazai Formula combined with triple therapy of lansoprazole in the treatment of Hp-associated peptic ulcer has a positive curative effects，which is conducive to the eradication of Hp，with safe and reliable drug use，and it is not easy to relapse.The mechanism may be related to the regulation of gastrointestinal hormone levels and the inhibition of inflammatory factor expression.

Keywords?Peptic ulcer; Positive for h.pylori; Banxia Xiexin Decoction; Lansoprazole; Triple therapy; Gastrointestinal hormones; Inflammatory cytokines; Combination of traditional Chinese and Western medicine

中图分类号：R256.3;R2-031;R573.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.025

消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）是一种发生于十二指肠与胃部的慢性溃疡，发病初期多伴有反酸、轻微疼痛等胃部不适症状，可自行缓解;随着病情的进展，机体消化道黏膜受损严重，严重者可出现胃出血、穿孔等并发症，甚至癌变[1]。临床报道普遍认为，PU的发病与Hp感染关系密切，Hp未彻底根除或再次感染与PU的复发有直接关系[2]。西医临床主要给予基于质子泵抑制剂（PPI）的三联疗法，但是长期使用可导致患者产生耐药性，且抗菌药物存在不合理使用的现象，停药后容易复发，疗效欠佳[3]。近年来，中医药被报道治疗PU可使溃疡面显著缩小，具有良好的根治效果[4]。中医学认为，PU患者临床多表现为寒热错杂、虚实夹杂的病理变化，半夏泻心汤载于《伤寒杂病论》，是寒热并用、辛开苦降的代表方。有关综述报道发现，该方加减在改善消化道炎症、调节胃肠动力、抗溃疡、抗Hp及抗癌等方面具有很好的疗效[5]。因此，本研究对PU患者采用半夏泻心汤加减联合兰索拉唑三联疗法治疗取得了满意效果，现报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料?选取2017年5月至2018年5月大连市中医医院就诊的Hp阳性消化性溃疡患者90例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。对照组中男27例，女18例，年龄25～70岁，平均年龄（43.26±3.17）岁，病程6个月至10年，平均病程（3.50±1.27）年;体质量指数（22.57±3.51）kg/m;溃疡数目（3.04±0.25）个;溃疡类型：复合性溃疡7例，胃溃疡25例，十二指肠球部溃疡13例;观察组中男29例，女16例，年龄25～70岁，平均年龄（42.87±2.92）岁，病程6个月至10年，平均病程（3.47±1.23）年;体质量指数（22.61±3.47）kg/m;溃疡数目（3.11±0.23）个;溃疡类型：复合性溃疡6例，胃溃疡27例，十二指肠球部溃疡12例;2组患者的一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20170501）。

1.2?诊断标准?1）西医诊断符合《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见》[6]中有关消化性溃疡的相关诊断标准：a.患者上腹痛明显，用餐后加重;b.经X线钡餐检查可见龛影及黏膜皱襞集中等征象;c.内镜检查可见胃或肠部有溃疡，边缘肿胀、红润、光滑而柔软，呈椭圆或圆，底部平整、边缘整齐，溃疡面为灰白色或褐色苔膜覆盖。2）中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中有上热下寒证的标准确诊。主症：a.上腹疼痛;b.嗳气或矢气则舒;c.心下痞满;d.肠鸣下利。次症：a.泛吐酸水;b.胸闷;c.纳差;d.四肢不温。舌脉：舌苔薄白，脉弦。上述主症a.必须具备，加次症2项，结合舌脉，即可诊断。

1.3?纳入标准?1）内窥镜发现消化性溃疡病灶;2）经14C呼气试验或快速尿素酶检查结果显示Hp感染阳性者;3）符合上述诊断标准;4）所有患者均经临床症状、内镜检查、X线钡餐检查确诊;5）患者自愿受试，签署知情同意书。

1.4?排除标准?1）中医证型不符者;2）合并不同程度胃出血或胃穿孔者;3）合并其他类型消化道疾病、穿凿性溃疡、肿瘤者;4）脏腑器质性病变者;5）既往或现存严重心理障碍、精神疾病者;6）入组前4周内有抗生素、质子泵抑制剂等药物治疗史者;7）妊娠期或哺乳期妇女;8）合并有可能影响研究结果的其他疾病者。

1.5?脱落与剔除标准?1）临床资料不完整影响结果判定者;2）用药过程中严重过敏反应需中止研究者;3）未严格按照医嘱用药者;4）治疗过程中出现严重不良事件退出者;5）自然脱落，失访者。

1.6?治疗方法?对照组患者给予兰索拉唑+克拉霉素+阿莫西林三联疗法：兰索拉唑钠肠溶胶囊（汕头经济特区鮀滨制药厂，国药准字H10980136）30 mg/次，1次/d;克拉霉素片[广东逸舒制药股份有限公司（原广东逸舒制药有限公司），国药准字H20059139]0.125 g/次，2次/d;阿莫西林胶囊[石药集团中诺药业（石家庄）有限公司，国药准字H13023964]0.5 g/次，2次/d;7 d为1个疗程，连续用药4个疗程。

观察组患者在对照组基础上加用半夏泻心汤化裁而成的汤剂内服，处方如下：薏苡仁20 g，法半夏15 g、炒党参、木瓜各15 g，瓦楞子12，黄芩、白及各10 g，海螵蛸9 g，陈皮8 g，甘草、炒黄连各6 g，三七末、干姜各4 g，大枣5枚。随症加减，腹胀严重者加入枳壳15 g;上腹疼痛甚者加入延胡索12 g;口苦甚者加入连翘15 g;情志不畅甚者加入合欢皮15 g、佛手9 g;嗳气者加代赭石12 g;反酸者加入海螵蛸15 g;乏力甚者加入炒白术15 g;每日1剂，药物均来自大连市中医医院药房，由煎煮室同一专业人员统一代煎后服用，7 d为1个疗程，连续用药4个疗程。

1.7?观察指標?1）采用快速尿素酶试验法测定Hp的转阴情况，计算Hp清除率;2）治疗前后空腹抽取肘静脉血5 mL，离心后取上清液置于-80 ℃待验。用放射免疫法测定监测血浆胃肠激素胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）、生长抑素（SS）水平;3）用酶联免疫法测定2组血清肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、转化生长因子-β1（Transformation of Growth Factor-β1，TGF-β1）水平变化，试剂盒由上海万疆生物科技有限公司提供，操作严格按照说明书进行。4）观察治疗过程中患者头痛、胃肠不适、嗜睡、口干等不良反应发生率。5）随访1年后，统计复发率。

1.8?疗效判定标准?治愈：胃镜下周围炎性反应及溃疡完全不见，经14C呼气试验结果显示Hp阴性;显效：溃疡基本消失，仍有周围炎性反应，经14C呼气试验结果显示Hp阴性;有效：溃疡面积缩小至少50%，经14C呼气试验结果显示部分Hp阴性;无效：达不到有效标准[7]。

1.9?统计学方法?采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料数据符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2?结果

2.1?2组患者有效率比较?与对照组73.33%的有效率比较，观察组的有效率高达91.11%，升高明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2?2组患者Hp根除率比较?观察组对照组的Hp根除率分别为77.78%、44.44%，以观察组根除Hp效果更好，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3?2组患者消化性溃疡患者胃肠激素水平比较?治疗后与对照组组间比较，观察组患者的胃肠激素SS水平升高明显，MTL、GAS水平降低明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4?2组患者炎性反应因子水平比较?治疗后与对照组组间比较，观察组患者的血清中TNF-α、IL-6水平降低明显，TGF-β水平升高明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5?用药安全性、复发率?1）对照组出现头痛3例，胃肠不适4例，嗜睡1例，口干1例，不良反应发生率为20.00%;观察组出现头痛1例，胃肠不适2例，不良反应发生率为6.67%;均症状轻微，未给予特殊处理，自行缓解，均未见严重肝肾功能损伤等不良反应，差异有统计学意义（P<0.05）。2）随访1年，观察组27例痊愈患者中，复发1例，复发率3.70%;对照组18例痊愈患者中，复发5例，复发率27.78%;差异有统计学意义（P<0.05）。

3?讨论

消化性溃疡是消化内科较为常见的疾病，现代医学认为，其发病与胃黏膜破损、幽门螺杆菌感染、消化酶分泌异常、药物不合理应用等有关，易反复发作，如不能及时控制病情，易引发消化道出血甚至癌变[8]。现阶段西医临床对于Hp阳性PU的治疗方案以抑酸+根除Hp为主，三联疗法作为根除Hp感染的一线方案，具有效果显著、安全便捷的优点[9]。兰索拉唑为质子泵抑制剂类抗溃疡药，能够选择性抑制胃壁细胞的ATP酶，抑制胃酸分泌和幽门螺杆菌，治疗各种原因引起的胃酸分泌过盛、胃及十二指肠溃疡，保护和促进消化道黏膜溃疡愈合[10]。有临床报道证实，兰索拉唑+克拉霉素+阿莫西林三联疗法治疗后，PU患者的胃酸分泌显著减少，溃疡面直径显著缩小[11]，但受耐药性及不良反应等因素的影响，三联疗法对Hp的清除率已经下降至60%～70%，且容易复发。近年来，中医药在根除Hp方面的优势日趋明显，其联合三联疗法的Hp根除率较高，逐渐得到临床认可[12]。

PU属于中医学“泛酸”“胃脘痛”“痞满”等范畴，患者多因饮食不节、情志不遂等导致脾胃受损、肝胃不和，阳热内盛，积滞湿阻，又恣食生冷之品进会致寒热错杂之证，日久胃络痹阻、胃失和降。可见，寒热错杂、虚实夹杂、胃失和降是PU的关键病机特点，治宜以辛开苦降、寒热平调为要[13]。半夏瀉心汤首载于《伤寒论》，功可和中降逆、平调寒热，其化裁方中法半夏和胃降逆、止呕散结;现代医学认为，半夏能降低胃酸浓度，促进胃黏膜修复;黄连、黄芩苦寒降逆以泄其热;现代医学认为，二者具有广谱抗菌效果，能抑制Hp生长，保护胃黏膜;干姜辛温开结以散其寒;炒党参健脾益气，养胃和中;白及护胃敛疮;白及能够降低血清中TNF-α与IL-6，调节胃黏膜环氧化酶的表达水平，升高PGE2、减少ET，从而有效减轻大鼠胃黏膜的损伤，促进溃疡愈合[14]。薏苡仁甘淡微寒，功可健脾益气、泄热消浊;木瓜化痰顺气、通络止痛;动物研究证实，木瓜总三萜和奥美拉唑联用可显著增加胃黏膜血流量，降低胃内分泌物总酸度和黏膜损伤，降低血液和胃组织中TNF-α等促炎因子含量和表达，上调促进黏膜细胞增殖因子和保护因子蛋白的表达，促进胃溃疡大鼠的愈合[15]。三七活血化瘀、通络止痛;三七能改善胃黏膜局部的微循环，促进溃疡愈合;瓦楞子制酸止痛;瓦楞子及不同炮制品组均能明显降低胃黏膜溃疡指数和胃液pH值，显著升高大鼠血清中超氧化物歧化酶含量及血管内皮生长因子含量，降低大鼠血清中丙二醛含量，减轻黏膜的自由基损伤，发挥溃疡保护机制[16]。海螵蛸解痉止痛、止酸敛疮;陈皮健脾和中，行气化痰;甘草调和诸药;大枣调和脾胃、补益中气;全方寒温平调，以平为期，共奏辛开苦降、消浊愈疡、和胃止痛之功。本文研究发现，观察组患者治疗后的Hp根除率更高，且不良反应发生率明显降低，用药更安全，随访1年复发率更低（P<0.05）;这说明，较三联疗法比较，加用半夏泻心汤化裁方联合干预药证相应，更利于杀灭Hp，修复溃疡创面，且用药安全可靠，更利于达到根治效果。娄淑哲等[17]最新报道证实，半夏泻心汤可通过调节血管舒缩因子NO及ET-1的含量，从而达到保护胃黏膜、促进胃黏膜修复的目的。王江等[18]报道证实，半夏泻心汤能有效升高胃黏膜生长因子的阳性表达，刺激溃疡底部肉芽组织中微血管的形成，通过修复微血管网、结缔组织和促进血管、腺体组织生成进一步发挥加速溃疡愈合的作用。另外，半夏泻心汤还可通过抑制炎性反应递质的表达而改善胃肠激素水平，从而使胃黏膜微灌注改善，起到胃黏膜保护作用。

现代医学认为，胃黏膜受损后长时间的氧供不足，发生一定程度的缺血、缺氧，减慢其血流，影响上皮组织的再生力，且低氧环境能够诱导胃泌素与组胺的分泌，诱发溃疡[19]。本文证实，PU患者存在不同程度的胃肠激素异常变化，与顾景辉等[20]报道结果一致。SS属于胃肠道激素及神经肽，是胃黏膜防御因子，能抑制GAS的分泌，降低胃酸、胃蛋白酶的水平，改善胃壁细胞的敏感性[21]。有关报道证实，SS水平升高可提高黏膜的抗损伤、抗氧化应激功能[22];MTL主要分泌于小肠内，是由Mo细胞分泌的胃肠道激素，能调节胃肠运动，促进胃收缩及小肠分节运动，临床报道证实，MTL的水平升高可促进胃酸分泌，加重消化性溃疡病情;GAS是由十二指肠或胃窦部黏膜中G细胞分泌的小分子肽类物质，能促进胃酸及胃蛋白酶的分泌，还能促使胃黏膜生长;结合本文研究结果分析可知，观察组患者胃肠激素SS水平升高更明显，MTL、GAS水平降低更明显（P<0.05），这证实，加用半夏泻心汤化裁方联合干预能进一步调节HP相关PU患者胃肠激素的分泌，从而抑制胃酸释放，减轻胃肠道黏膜损伤，修复溃疡。

诸多报道证实，PU患者受到HP感染后，可介导免疫反应的产生，促进炎性反应细胞因子释放，造成胃黏膜损害，而进一步形成溃疡。因此，多种炎性递质参与其病情进展[23]。TNF-α能够促进炎性细胞聚集与黏附，诱发炎性反应，损伤十二指肠黏膜保护屏障;IL-6能诱导肝细胞生成急性期蛋白，加重炎性反应，参与PU的发生发展[24];TGF-β作为一种活性多肽，存在系列生物学作用，能够诱导炎性反应细胞及成纤维细胞聚集于创面组织，促进肉芽组织及表皮的生长，利于创面的修复[25]。本文中，观察组患者观察组患者的血清中TNF-α、IL-6水平降低明显，TGF-β水平升高明显（P<0.05），这证实，加用半夏泻心汤化裁方能进一步抑制HP相关PU患者炎性反应递质的表达，减轻胃肠黏膜的炎性反应损伤，有效促进溃疡愈合，推断这可能是观察组起效的机制之一。

综上所述，本文创新性地以PU患者胃肠激素、炎性反应递质水平变化为切入点观察加用半夏泻心汤化裁方联合干预的临床效果，谨守“上热下寒”证PU的病机特点，有利于创面的愈合，收获理想效果，药物不良反应较小，不易于复发，可能与其胃肠激素的分泌、抑制炎性递质表达有关，值得临床借鉴推广。

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（2019-06-17收稿?责任编辑：苍宁）

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