| 标题 | 糖尿病营卫失调机制及桂枝汤降糖应用新探 |
| 范文 | 张一 倪青 摘要 糖尿病的发生与营卫失调密切相关，其病机从营气论治可结合血虚、血瘀、血浊、血毒等方面，从卫气论治可结合外感、肥胖、消瘦、久坐等方面。桂枝汤作为“仲景群方之魁”，专治营卫失调之病证。结合现代药物药理及临床研究，桂枝汤具有体温双向调节，降血糖，抗炎、抗菌、抗病毒，促汗腺分泌，保护心血管、改善心功能，调节胃肠蠕动等功能。关于糖尿病营卫失调相关疾病，如糖尿病合并外感、糖尿病泌汗功能异常、糖尿病心脏自主神经病变及糖尿病胃肠功能紊乱亦可应用桂枝汤进行治疗。 关键词 营卫失调;营气证;卫气证;糖尿病;桂枝汤;现代药理研究;临床研究;名医经验 Investigation of the Mechanism of Disharmony between Nutrient Qi and Defensive Qi Contributing to Diabetes and the Application of Guizhi Decoction in Lowering Blood Sugar ZHANG Yi1，NI Qing2 （1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Endocrinology，Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China） Abstract The occurrence of diabetes is closely related to the imbalance of nutrient qi（ying）and defensive qi（wei）.The pathogenesis of diabetes can be explained as a combination of blood deficiency，blood stasis，blood turbidity and blood toxin from ying qi，and of exogenous，obesity，emaciation and sedentary from wei qi.Guizhi Decoction，as “the chief of Zhongjing′s prescription”，is specialized in treating diseases and syndromes of disharmony between nutrient qi and defensive qi.Combined modern pharmaceutical pharmacology with clinical research，Guizhi Decoction has the functions of two-way regulation of body temperature，hypoglycemia，anti-inflammatory，antibacterial，anti-virus，promoting sweat gland secretion，protecting cardiovascular system，improving cardiac function，regulating gastrointestinal peristalsis，etc.Guizhi Decoction can also be used in the treatment of diabetes related diseases with syndromes of disharmony between nutrient qi and defensive qi，such as diabetes with exogenous pathogens，diabetes with abnormal sweating function，diabetes with cardiac autonomic neuropathy and diabetes with gastrointestinal dysfunction. Keywords Disharmony between nutrient qi and defensive qi; Nutrient qi syndrome; Defensive qi syndrome; Diabetes mellitus; Guizhi Decoction; Modern pharmacological research; Clinical research; Experience of famous doctor 中圖分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.010 糖尿病是由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍导致的以慢性持续高血糖为主要特征的代谢性疾病[1]。流行病学调查显示，目前全球范围内20～79岁成年人中糖尿病总患病率为8.8%，约为4.25亿。我国20～79岁成年人糖尿病总患病率为10.9%，约为1.14亿，且在逐年增加，2017年中国范围内约有84万人死于糖尿病，给社会和经济带来了巨大的负担[2]。糖尿病作为慢性终身性疾病，西医方面尚无根治方案，仅限于控制血糖、减缓病情及并发症发展，且西药降糖不良反应等现象较为多见。 中医治疗讲究辨证论治，将人作为有机的整体协同调节，以达调和脏腑阴阳气血，疏通气机的目的，可有效降低血糖、缓解患者不适症状，且不良反应较小。糖尿病属于中医“消渴”“肥胖”等范畴。目前中医认为消渴多由先天禀赋不足、饮食失节、劳欲过度、情志失调或外感热邪等原因所生[1]。现代医家认为营气、卫气均由营养物质化生而来，而古代医家多承“血为营，气为卫”之说，结合古今，营化生血液以濡养于内，卫固护体表以温润于外，若营卫失和，则脏腑失于温养，“五脏皆柔弱，善病消瘅”，最终发为消渴。桂枝汤作为营卫失调之代表方剂，通过现代研究发现其对糖尿病治疗效果显著，故基于营卫失调机制探讨桂枝汤降糖功效。 1 营卫失调理论 1.1 营、卫功能及作用 1.1.1 营气的功能及作用 营气即是水谷精微所化生的营养物质，《灵枢·营卫生会篇》曰：“……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”现代研究分析营气为人体所必需的各种营养物质，如糖类、蛋白质等。 《灵枢·邪客篇》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府。”《素问·痹论》曰：“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”结合现代研究，营气的功能与作用可以归纳为两点：一为营养周身;二为化生血液[1]。 1.1.2 卫气的功能及作用 卫气亦是水谷精微所化生的营养物质，《灵枢·邪客篇》曰：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。”《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸膛。”现代研究分析衛气虽也为营养物质，但其更侧重于机体免疫，是人体抵御外邪的屏障，协助机体消除侵袭机体的各种异物。 《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”结合现代研究，卫气的功能与作用主要归纳为三点：一是抵御外邪;二是温煦肌肤;三是调和气血，维持平衡[3]。 1.2 营卫失调与糖尿病 作为统一的整体，营气与卫气共同配合以完成营养及固护人体的作用。《灵枢·五乱篇》提到：“营卫相随，阴阳已和。”即营卫相互协调、相互为用，若营卫功能失调，则阴阳失衡，滋生百病。 1.2.1 糖尿病营气相关病机 1）血虚：《难经·三十二难》提出“……血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”正如滋阴派大家朱震亨所说：“天地万物之母，天大也为阳而远于地之外，地居中为阴，天之大气举之。日实也属阳，而远于月之外;月缺也属阴，亲日之光以为明者也，人之阳气，其消长视之盈亏。”朱震亨认为，人体之阴为维持生命活动的精血，阴阳二者互根互用，阴虚则阳亢，故人体之阳是为阴虚所生之气火。《丹溪手镜·消渴七》中提到：“心脉滑为渴，阳气胜也，趺阳脉浮而数，浮为气，数消谷，肾脉微小为消瘅，寸脉浮而迟，浮为虚，迟为劳，卫气亏，荣气竭。”而消渴发病主因“阳实阴亏，气实血虚”，精血作为人体生活所需物质基础不断消耗，精血亏虚，化生气火，故有“气常有余、血常不足，阳常有余、阴常不足”之观点，主张滋补精血以调和阴阳[4]。 2）血瘀：血分证是由营分证进一步发展、病邪进一步深入人体所致，是病情的进展乃至危重阶段[5]。叶天士提出“久病入络”理论，认为疾病迁延日久，必定入血分、伤脉络。邪气深入血分，耗伤津血，血行不畅而成瘀阻，血瘀而化热，瘀与热相互凝结，阻塞脉络。 《黄帝内经》言“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”血瘀至消渴的观点自古至今亦被众多医家所认可。《医学入门》言：“消者，烧也，熏蒸日久，气血凝滞。”《临证指南医案》云“三消之证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢血行迟缓，瘀于脉络。”故三消之为病，均与血行不畅、血瘀阻络相关，即营阴消耗，血液瘀滞化热，阳热亢盛，蒸腾机表导致。血瘀不仅作为致病因素，亦是久病所生病理产物，二者互相自滋生，故有学者认为“血瘀”贯穿于消渴病的始终[6]。 3）血浊、血毒：血浊、血毒均为病在营血，泛指体内一切秽浊之毒，多因先天不足、七情内伤、饮食起居失常所致[7]。“浊”即由于饮食不节，或脾胃失和，导致体内水谷代谢异常，气机不畅，代谢产生的病理产物堆积于体内，无法及时排出形成的积聚物。其性黏滞，易于阻塞血脉，阻滞气机，从而酿生为“毒。”“毒”即是指对机体有害的物质，其性强烈，易于损伤脏腑、侵袭气血脉络，败坏形体。“毒”邪来源有二，一为外毒侵袭机体，是指六淫邪气;二为内毒体内滋生，是由脏腑功能紊乱，体内代谢产物堆积日久成毒。此处之“血毒”多指内生之毒。 《素问·通评虚实论》有言“凡治消瘅肥贵人则膏粱之疾也。”浊毒作为贯穿消渴病的启变要素，浊、毒相互间杂，致病多病情迁延日久，变化多端且缠绵难愈[8-9]。即消渴病慢性并发症的频发、迁延、反复、复杂及难治性的关键所在为浊毒壅滞所致[10]。 1.2.2 糖尿病卫气相关病机 1）外感：卫气作为水谷精微化生之气，与营气不同之处即为其“剽悍滑疾”。故卫气可固护机表，抵御外邪之侵袭。当六淫邪气化生之“外毒”侵袭机体，且卫气虚弱，则易感邪，热邪气入里，耗伤阴血，化热为毒，发为阴虚燥热;且卫气虚弱，难以温煦肌肤，五脏失养，善病消瘅，五脏功能失调亦会导致邪热内生，消耗阴津，终致阴虚燥热，病为消渴。 2）肥胖：肥胖是由于多种原因导致体内膏脂过多，体质量超常增多的一种状态。《灵枢·卫气失常》提出卫气以气、膏、脂3种形态存在于人体之中，并通过相互转化维持人体气血阴阳的平衡，此转化形式即是现代理论中物质、能量代谢的表现形式，并以此运转人体精微物质以充养周身[11，13]。故有学者认为卫气失常是肥胖、消瘦等征象的核心病机。 《素问·病能论》曰：“食入于阴，长气于阳。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”人体通过饮食摄入水谷精微物质，水谷精微化生为卫气，在体内进行气、膏、脂的转化，最终形成膏脂存储与体内为机体活动之能源。故水谷精微所生卫气可看作体质量增加的物质基础，亦可称为“卫气化于饮食”[12]。 若饮食不节或过食肥甘厚味，则水谷精微物质化生卫气增多，为维持气-膏-脂之平衡膏脂转化并累积亦增多，日久则生肥胖，终生消渴。正如《素问·通评虚实论》所说：“肥贵人则高梁之疾也。”《灵枢·逆顺肥瘦》亦曰：“肥人其为人也，贪于取也。” 3）消瘦：与肥胖相反，消瘦是由于多种原因导致体内膏脂过少，体质量过于减少的一种状态。《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉。”《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”卫气功能为机体提供能量、温煦肌体，是肌肉气化之源，而人体运动依赖筋脉肌肉进行，得出卫气是劳作提供动力，是支持机体完成运动的物质基础[13]。 肌肉运动需消耗卫气，适当的劳作可以消耗过量的卫气，而少食者或多动者卫气消耗量大而生产量少，难以补充亏损，故人体易生消瘦，正如《华佗传》曰：“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。譬如户枢，终不朽也。”所谓“劳则气耗”。 4）久坐：如上所述多动易耗气同理，久坐即为少动。适当劳作可消耗过量卫气，而多食者或少动者则卫气消耗量小而生产量达，多余卫气瘀积于内而膏脂转化存储量大，同理于肥胖最终亦可发为消渴。 2 桂枝汤与糖尿病 桂枝汤是临床最常用的方剂之一，具有解肌发表、调和营卫的功效。临床常用于发热头痛、汗出恶风等外感风寒表虚证;现临床上常用于治疗感冒、低热、妊娠呕吐等营卫不和之病症。现代研究发现桂枝汤具有体温双向调节，降血糖，抗炎、抗菌、抗病毒，促汗腺分泌，保护心血管、改善心功能，调节胃肠蠕动等功能。以下将结合现代临床应用探究桂枝汤治疗糖尿病相关疾病的机制及作用。 2.1 糖尿病伴外感 2.1.1 桂枝汤与外感 桂枝汤常法即为治疗外感风寒发热之要方，其主要功效为解肌发表、调和营卫。对于症见发热、汗出、恶风、头痛等中风感冒，治疗效果及其明显。故糖尿病合并外感患者可用桂枝汤治疗。 2.1.2 现代药理研究 有学者通过实验证明桂枝汤对体温具有双向调节作用。桂枝汤能降低发热模型大鼠的下丘脑前列腺素E2含量并降低体温，且能升高低温模型大鼠的下丘脑前列腺素E2含量并升高体温[14-15]。 还有学者研究桂枝汤中单味药调节体温的作用，得出结论桂枝、芍药具有降低发热模型大鼠的体温并升高低温模型大鼠的体温的作用;大枣具有降低发热模型大鼠的体温的作用，但对低温模型大鼠的体温无明显升高作用;炙甘草对发热模型大鼠的体温升高有抑制作用，而无法明显降低其温度;生姜对发热及低温模型大鼠的体温均无明显的控制作用[16]。 2.1.3 现代临床研究 国医大师李士懋应用桂枝汤治疗外感经验颇丰，且有自己独到的经验。历代医家多秉承桂枝汤主证为营卫不和，李老认为营卫不和的根本并非卫强营弱，而是营卫俱虚，卫强实则假性亢盛，并非真的强盛。根据卫气的作用功效，卫气主固护机体，若卫强则机体正气旺盛，邪必不可侵袭。故桂枝汤5味药中，桂枝、甘草功在固护卫气，辛甘化阳;芍药、甘草效于滋助营气，酸甘化阴;生姜、甘草、大枣则为补益胃气之能[17]。 桂枝汤虽古今均以治疗外感证解肌发表、调和营卫为主，内伤证亦可用以补益调气血。结合现代临床思路的“有是证用是方”理论，糖尿病营卫失调之属，如糖尿病合并外感患者亦可应用此方。 2.2 糖尿病泌汗功能障碍 2.2.1 桂枝汤与泌汗功能 糖尿病泌汗功能异常是糖尿病自主神经病变的一种。消渴营卫失调，卫气不能固护机表，导致腠理开阖失司，進而出现汗液排泄异常，引发泌汗功能异常。桂枝汤常法亦用于治疗自汗，故糖尿病泌汗功能障碍患者可用桂枝汤治疗。 2.2.2 现代药理研究 有学者通过实验观察发现桂枝汤能增强正常大鼠的汗液分泌功能，具有促发汗作用;而对于汗腺分泌亢进的大鼠则具有抑制发汗的作用常水平的作用，表明桂枝汤对大鼠泌汗功能具有双向调节作用[18]。 还有学者比较桂枝汤复方及桂枝单味药对大鼠泌汗功能的作用发现，桂枝单味药对汗腺分泌的促进作用优于桂枝汤复方[19]。 2.2.3 现代临床研究 苏秀海教授运用桂枝汤治疗消渴汗证病例一则[20]：某，女，52岁，主因“间断口干、乏力10年，间断周身汗出3月”就诊。患者自10年前出现口干、乏力症状，于某医院确诊为“糖尿病”，未予重视，口服降糖药治疗，血糖控制欠佳。3月前无明显诱因出现周身汗出、恶风，汗出后畏寒。刻下症见：周身汗出，汗后畏寒，舌质淡，苔薄白，脉象浮紧。处方给予桂枝汤加减：桂枝15 g、白芍12 g、生姜12 g、大枣10 g、炙甘草10 g。5剂，水煎服，每日1剂。二诊：汗出、畏寒减轻，偶胸闷，喜太息，舌质淡，苔薄白，脉弦。处方给予桂枝汤加用柴胡12 g、香附12 g。5剂，水煎服，每日1剂。三诊：多汗、畏寒明显减轻，胸闷好转，善太息明显缓解，舌质淡红，苔薄白，脉弦。处方予上方加煅牡蛎30 g。7剂，水煎服，每日1剂。四诊：上述症状均明显缓解，继服上方7剂。后患者症状基本消失。 2.3 糖尿病心脏自主神经病变 2.3.1 桂枝汤与糖尿病心脏自主神经病变 消渴病日久，营卫失和，产生的病理产物瘀积于体内，血脉运行受阻，伤及心阴、心阳，故出现消渴心病，“损其心者，调其营卫”，故糖尿病心脏自主神经病变可用桂枝汤治疗。 2.3.2 现代药理研究 有学者通过实验研究发现，桂枝汤具有抑制交感神经的过度亢奋并减轻交感神经损伤的双向调节作用，且对迷走神经具有保护作用，从而调整心脏交感神经平衡[21-23]。另有学者研究发现，桂枝汤能够减少心肌缺血兔模型的炎症反应，从而保护缺血的心肌[24]。 2.3.3 现代临床研究 有学者对85例糖尿病心脏自主神经病变患者作为研究对象进行研究，给予桂枝汤加减治疗，以28周作为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果显示治疗后，患者FPG、2 hPG、HbA1c均显著下降（P<0.05）[25]。另有学者对78例糖尿病心脏自主神经病变患者作为研究对象进行研究，给予桂枝汤加减治疗，以4周作为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果显示治疗后，观察组主证、次证治疗效果均优于对照组（P<0.05）[26]。 2.4 糖尿病胃肠功能紊乱 2.4.1 桂枝汤与胃肠功能紊乱 胃肠神经病变是糖尿病最为常见的一种慢性并发症。消渴日久，耗气伤津，或饮食不节，最终伤及脾胃。脾胃虚弱，运化无力，气机不畅，疏泄失常，营卫失和，故糖尿病胃肠功能紊乱可用桂枝汤治疗。 2.4.2 现代药理研究 有学者通过实验研究发现桂枝汤能促进受到抑制小鼠的胃肠运动，使其胃肠蠕动减慢;也能抑制兴奋小鼠的胃肠运动，使其恢复正常生理功能。但对正常动物的胃肠运动无明显影响。故桂枝汤对胃肠功能具有双向调节作用[27]。 2.4.3 现代临床研究 有学者通过273例胃肠神经官能症患者作为研究对象进行研究，给予柴胡桂枝汤加减治疗，以2周作为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果显示治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）[28]。 3 小结 糖尿病病机为阴虚燥热，其根本病因离不开营卫失调理论。桂枝汤是临床最为常用治疗外感风寒感冒，并以营卫不和为主证的处方。虽仅有五味药，但配伍严谨，散中有补，后世赞其为“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”结合现代医学对桂枝汤的分析，其作用于糖尿病的效果也显现出来，对于治疗糖尿病等慢性、终身性疾病的新发现开辟了新的道路。结合现有的药理作用机制、临床试验研究以及名家经验研究，桂枝汤具有体温双向调节，降血糖，抗炎、抗菌、抗病毒，促汗腺分泌，保护心血管、改善心功能，调节胃肠蠕动等功能。目前桂枝汤对于糖尿病及其并发症的治疗仍不全面，局限性较大，日后可通过临床或试验研究进一步扩展桂枝汤治疗功效，扩大其临床治疗范围。 参考文献 [1]陈志强，蔡光先.中西医结合内科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2012：579，581. 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