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高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南（2021-01-20）

范文

中图分类号：R256;R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.001

高尿酸血症是指机体嘌呤代谢紊乱，尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍，使尿酸在血液中积聚的状态。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成单钠尿酸盐（MSU）结晶并沉积，诱发局部炎性反应和组织破坏，即痛风。近年来，流行病学的研究表明，国内外痛风的发病率显著升高[1-2]。目前中国仍然缺乏大规模的痛风流行病学调查。一项纳入44项研究的Meta分析表明[3]，中国内地的高尿酸血症发病率为13.3%（男性为19.4%，女性为7.9%），痛风的合并发病率为1.1%（男性1.5%，女性0.9%）其主要流行病学特点是[2]：患病率随年龄增加而增加，男性高于女性，沿海高于内陆，城市高于农村。许多证据表明高尿酸血症和痛风与肥胖[4]、代谢综合征[5]、脂肪肝[6]、慢性肾病[7]、高血压[4]、心脑血管疾病[8]及糖尿病[9]等疾病的发生发展密切相关，是过早死亡的独立预测因子。

痛风发病机制与患者代谢、炎性反应、免疫与基因等有关。尿酸酶基因失活、尿酸合成过程中关键酶的基因缺陷及尿酸转运关键离子通道的基因缺陷均会导致尿酸生成过多;肾小球的滤过减少、肾小管分泌减少以及尿酸盐结晶的沉淀均可导致尿酸排泄障碍从而引起高尿酸血症。全基因组关联研究（GWAS）已经在许多与血清尿酸盐浓度变化相关的基因位点上发现了单核苷酸多态性，比如尿酸转运蛋白基因SLC2A9（编码GLUT9）、SLC22A12（编码URAT1）、SLC17A1（编码NPT1）和ABCG2与血清尿酸水平的变化密切相关[10-11]。

高尿酸血症在痛风发作前临床症状多不明显，属中医学“未病”或“伏邪”。《黄帝内经》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。当并发关节炎或肾脏损害，出现关节肿痛、变形，尿路结石或肾功能不全时，可归入“痛风”“痹证”“历节”“淋证”“水肿”等范畴[12]。中医治疗痛风历史悠久，痛风的中医疗法包括中药内服、中药外用（外敷、熏洗等）、针灸、耳穴治疗等具有独特的理论基础，从整体辨证论治，标本兼顾，取得较大进展，也存在一些缺陷[13]。因此，为规范临床一线医师高尿酸血症和痛风病证结合诊疗，中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会组织制定本指南。

1 高尿酸血症与痛风的诊断标准

高尿酸血症的诊断标准为：在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸（SUA）浓度>420 μmol/L，无论男女。痛风的诊断标准采用2015年ACR/EULAR的分类标准[2，14]，表中累计分值≥8分即为痛风。见表1。

2 高尿酸血症与痛风的病机及辨证

从传统医学辨证角度，血尿酸升高是由膏人中满，气血运行不畅，积聚成浊，或进一步流注经络而成，属“尿酸浊”范畴[15]。血尿酸异常由多食肥甘，湿热下注所致，若进一步流注于关节则发痛风，故以湿热内蕴为本，伤于内却无外感侵袭。

国医大师朱良春根据痛风的病因病机，提出“浊瘀痹”的概念，浊瘀痹病因主要有先天不足，正气亏虚，经脉失养;或感受外邪，邪痹经脉，气血运行不畅，致关节、筋骨、肌肉疼痛、肿胀。痛风发生的主要病因病机为：肝、脾、肾功能失调为本，痰饮、瘀血、浊毒内蕴为标，风寒湿热之感邪性质不同，或有偏盛，其临床表现亦各异。此外，本病还与遗传、体质、饮食、外感、环境、情志、劳倦等因素有关。其病位在于肌表经络，继而深及筋骨，日久伤及脾肝肾。

根据《中医病证诊断疗效标准》，痛风的症候分为：湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型。见表2。

3 临床分期

根据痛风的临床演变，可分为无症状期、急性期、间歇期、维持期。因病期不同而证候表现有异，急性期：浊瘀毒热突出;间歇期：浊瘀稍减，机体正气受损，脏腑功能失调，虚实夹杂，多表现为脾肾不足，湿毒流连;维持期：正气暂复，浊瘀蛰藏，或浊瘀攻窜，正气大虚，脏腑衰败，而成危候[16]。

4 病证结合治疗

4.1 辨证治疗

4.1.1 高尿酸血症的辨证治疗

高尿酸血症的治疗需从整体辨治[15]，把握通腑泻浊大法，辨清虚实急缓加减用药，实则通腑祛滞，虚宜加强代谢，急则清利湿热，缓则调理脾胃。结合中医辅助平台对高尿酸血症中药方剂的分析表明[17]：高尿酸血症的治疗应主要针对肝、脾胃、肾、膀胱等脏腑进行调理，宜广泛使用甘温、平补及利水渗湿药物，或兼苦寒、清热、泄利药物。

4.1.2 痛风的辨证治疗

痛風的中医治疗法则为：以泄浊化瘀解毒为主线，调益脾肾，正本清源，贯穿始终。根据痛风不同的证候，需采用不同的治疗原则，辨证论治。

1）湿热蕴结型：治则：清热利湿，通络止痛。主方：四妙方（《丹溪心法》中二妙丸加牛膝、薏苡仁）（证据等级C 强推荐）;药物：治疗湿热蕴结证的中药[18]以清热药（黄柏、土茯苓、忍冬藤、山慈菇）、利水渗湿药（薏苡仁、萆薢、泽泻、车前子）、祛风湿药（威灵仙、防己、秦艽）等药物为主。2）瘀热阻滞型：治则：健脾利湿，益气通络。主方：丹溪痛风方（《丹溪心法》）（证据等级C 强推荐）;药物：治疗瘀热阻滞型痛风常用的中药为桃仁、红花、当归、丹参、川芎、五灵脂、秦艽、羌活、牛膝、乳香、没药、赤芍、延胡索、香附、地龙、三棱、莪术、鸡血藤、三七、独活等[18]。3）痰浊阻滞型：治则：活血化瘀，化痰散结。药物：可运用白芥子加桃仁于处方中。白芥子辛散温通，祛痰通络，善除皮里膜外之痰，又能消肿散结止痛，而桃仁善泄血滞，破血祛瘀之力强，在石氏痰瘀互化相关理论中使用了这一经典药对，两者配伍既破瘀血又开痰结，使筋膜内外的痰结瘀血祛除，使痰瘀阻络之病得解[19]（证据等级C 推荐）。4）肝肾阴虚型：治则：补益肝肾，通络止痛。药物：可选用黄芪、白术、生地黄、薏苡仁、山药、熟地黄、枸杞子、怀牛膝、桑寄生等药物健脾补肾、疏肝，以治其本，祛邪与扶正并举[18-19]（证据等级C 推荐）。

4.2 分期治疗

根据疾病发展的不同时期，建议采取不同的治疗策略。无症状期的主要治疗目标为降尿酸治疗，可采用具有降尿酸作用的中药材，如土茯苓、萆薢、蚕沙、石韦等。在急性期，急则治其标，以改善关节疼痛为主，根据患者病情辨证论治，或清热、或利湿、或温经通络、或化痰、或祛瘀。间歇期治疗重在治本，以调补脾肾为主，使尿酸生成减少，促进其排泄。合并尿路结石者，可选用金钱草、海金沙、鸡内金、瞿麦、滑石等祛湿排沙。合并高脂血症者可选用山楂、麦芽等。

4.3 辨症状治疗

4.3.1 痛风性关节炎

多见于中青年男性，常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24 h内发展至高峰，初次发病多累及单个关节，持续数天至数周可自行缓解。反复发作则受累关节增多，持续时间延长，缓解间期缩短。痛风性关节炎发作时可选用通滞苏润江胶囊（证据等级B 推荐），四妙丸（证据等级B 推荐），穿虎痛风合剂（证据等级B 推荐）。

4.3.2 痛风石

未经治疗的患者首发症状20年后约70%出现痛风石，常出现于第一跖趾关节、耳郭、前臂伸面、肘关节等处。对于符合外科手术治疗适应证的患者，可选用具有清热化湿、利尿排石作用的中医（证据等级C 弱推荐）与外科手术联合[20]。

4.4 辨指标治疗

痛风患者的主要监测指标为血尿酸。我们建议将痛风患者的SUA控制在360 μmol/L以下，对于合并慢性痛风性关节炎、痛风石以及痛风反复发作的患者，建议将SUA控制在300 μmol/L以下，但是不建议将SUA降至180 μmol/L以下。对与当血尿酸未达标时，根据辨证及症状选用方药的基础上联合具有降尿酸作用的中药（证据等级C 推荐）如：黄芪、土茯苓、泽泻、车前子、金钱草、萆薢、玄参、威灵仙等。

4.5 专病专药治疗

随着现代药理学的飞速发展，一些中药的药理及作用机制研究更透彻。结合中医理论及现代药理学研究，我们推荐黄芪、鸡血藤、土茯苓、泽泻、车前子、萆薢、虎杖、金钱草、玄参、山慈菇等中药作为高尿酸血症、痛风辨证论治的推荐药材。见表3。

4.6 中成药治疗

目前治疗痛风常用的中成药包括四妙丸/散、通滞苏润江胶囊、痛风定片/胶囊、穿虎痛风合剂等。四妙丸/散的主要成分为：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁。现代网络药理学表明，四妙方可以减少尿酸盐结晶（MSU）释放促炎因子，下调血清中促炎性细胞因子，作用于肠道菌群发挥抗炎作用[47-48]。通滞苏润江胶囊的主要成分为：秋水仙，番泻叶、诃子肉、西红花、盒果藤等，它能够较快有效缓解急性痛风性关节炎患者症状体征，降低红细胞沉降率及C反应蛋白，抑制血清IL-1β、TNF-α的表达[49]。穿虎痛风合剂是一种以穿山龙、虎杖、忍冬藤、威灵仙等12种药材制成的中药制剂，其主要有效成分为白藜芦醇[50]。白藜芦醇能够抑制MSU晶体释放炎性反应因子，抑制黄嘌呤氧化酶[51-52]，发挥降尿酸作用[53-54]等作用。

1）四妙丸（证据等级B 推荐）组成：苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁。功效：清热利湿。适应证：湿热下注所致的痹病，症见足膝红肿，筋骨疼痛。用法用量：口服，6 g/次，2次/d。2）通滞苏润江胶囊（证据等级B 推荐）组成：番泻叶、秋水仙、诃子肉、盒果藤、巴旦仁、西红花等。功效：开通阻滞，消肿止痛。适应证：用于关节骨痛，风湿病，类风湿性关节炎，坐骨神经痛。用法用量：口服，5～7粒/次，2次/d。3）痛风定胶囊（证据等级B 推荐）组成：秦艽、黄柏、延胡索、赤芍、川牛膝、泽泻、车前子、土茯苓。功效：清热祛湿，活血通络定痛。适应证：用于治湿热瘀阻所致的痹证，关节红肿热痛，伴有发热，汗出不解，口渴心烦，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数，痛风。用法用量：口服，3～4粒/次，3次/d。4）穿虎痛风合剂（证据等级B 推荐）组成：穿山龙，虎杖，忍冬藤，防风，威灵仙，土茯苓，川牛膝，川芎，萆薢，木瓜等。功效：活血化瘀、通络止痛、祛风除湿。适应证：急性痛风发作。用法用量：早晚各1瓶。

证据1：一篇纳入16篇文献的Meta分析（共纳入1 355例患者）表明[55]，与秋水仙碱比较，四妙散治疗痛风具有更高的显效率和有效率，且不良反应的发生更少。四妙散联合苯溴马隆等降尿酸药治疗湿热蕴结型痛风的总有效率、症状体征积分改善及停药复发率均显著优于西药观察组[56]。四妙散联合塞来昔布等非甾体抗炎药时，患者的症状积分及疼痛改善更显著[57-58]。

证据2：痛风定联合苯溴马隆[59]、别嘌呤醇[60]或非布司他[61]等治疗痛风，治疗后炎性反应因子水平更低，有效率更高，与单纯西药治疗比较。

证据3：一篇纳入6项RCT的Meta分析表明[62]，通滞苏润江胶囊联合西药治疗能够显著改善关节疼痛、肿胀等症状，然而单用通滞苏润江胶囊与单用西药治疗痛风性关节炎比较无明显的优势。此外，通滞苏润江胶囊临床应用时还出现说明书以外的不良反应，如头晕、失眠等神经系统损害，以及皮疹、瘙痒等皮肤系统损害等[63]，因而医生开具处方时应严格按照药品说明书所记载的适应证及用法用量，避免患者长期连续用药。

证据4：随机非劣效研究表明[64]，穿虎痛风合剂治疗痛风急性发作的疗效不劣于秋水仙碱，且不良反應更小。

4.7 外用药治疗

痛风性关节炎患者还可以选用一些外用的膏剂、洗剂、散剂、颗粒剂和贴剂，主要具有活血、化瘀、止痛等作用。常用的膏剂如青鹏软膏[65]（棘豆、铁棒锤等）、痛风膏[66-67]（黄柏、生大黄、姜黄、白芷等）、四黄膏[68]（大黄、黄芩、黄柏、黄连）、金黄膏[69]（黄柏、姜黄、白芷等）等，有助于缓解痛风关节疼痛。颗粒剂如五味甘露药浴颗粒[70]（大籽蒿、水柏枝等）有消肿止痛、舒筋活络、化瘀血、通经脉之功效。洗剂清痹散[71]（煅石膏、黄柏等）等在缓解关节疼痛、关节灼热与关节肿胀方面具有良好的疗效。贴剂如消痛贴膏[72]（独一味、姜黄等）具有活血化瘀、消肿止痛的功效，可缓解骨骼肌肉疼痛。

4.8 康复疗法

4.8.1 针灸（证据等级C 弱推荐）

针灸治疗是以中医为基础的一种治疗方案。在药物治疗的基础上采用中医针灸治疗具有显著的效果[73]，对患者进行针灸可以刺激患者内源性镇痛物质释放，可以在一定程度上抑制疼痛的神经电活动，从而起到止痛的效果。通过对近十年治疗痛风的针灸处方进行总结[72]，使用频次最高的经穴为足三里、三阴交、阴陵泉，可以起到补益气血、滋肝养肾的作用。

4.8.2 耳穴疗法（证据等级C 弱推荐）

耳穴疗法[74]通过刺激耳部穴位以调整机体脏腑气血阴阳，操作简便。将王不留行籽贴敷按压于内分泌、脾、肾、枕、输尿管、膀胱、内生殖器等对应部位耳穴，患者可自行按压刺激，3～5次/d，5 min/次，治疗3次/周。

5 结语

高尿酸血症和痛风作为一种代谢性疾病，与多种慢性病的发生发展密切相关，规范的治疗对于高尿酸血症和痛风的管理十分重要。降尿酸药物治疗痛风疗效显著，但是其需要长期服药且不良反应较多，患者依从性较差，痛风反复发作。中药治疗不仅可以对症治疗，还可以标本兼治中医治疗高尿酸血症和痛风具有独特的优势，通过辨证论治，对高尿酸血症和不同类型的痛风采用不同的治疗策略。因此，联合中药标本兼治，有助于痛风的管理。由于目前痛风的辨证论治尚无较为统一的方剂，循证学证据仍然不足，這极大的阻碍了中医治疗痛风的临床证据积累。本指南根据高尿酸血症和痛风的病证结合论治，推动中医药治疗高尿酸血症和痛风的规范化治疗。

主要起草单位：青岛大学附属医院、中国中医科学院广安门医院。

参与起草单位（按首字笔画为序）：山东中医药大学附属医院、山东中医药大学第二附属医院、山东省立医院、辽宁中医药大学、中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、成都中医药大学、华中科技大学同济医院、青岛大学附属医院、青岛海慈医院、黑龙江中西医结合医院、福建中医药大学附属医院。

指导委员会专家：魏军平、李显筑、杨晓晖。

方法学专家委员会专家：董慧、杨文军、徐灿坤、李光善、吕文山。

制定项目组组长：王颜刚、倪青。

工作组专家（按姓氏笔画排序）：王颜刚、吕文山、李显筑、李光善、衡先培、刘超、陈世波、陈秋、余江毅、杨晓晖、杨文军、倪青、徐灿坤、高天舒、钱秋海、韩文霞、董慧、魏军平。

主要起草人：王颜刚、倪青。

参与起草人：陈世波、郭静娟、张旭、张玉人、李云楚、史丽伟。

本指南无利益冲突。

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（2020-12-21收稿责任编辑：徐颖）

基金项目：首都卫生发展科研专项项目（首发2016-1-4151）——基于精准医疗模式的糖尿病中医防治与管理

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任医师，教授，研究方向：内分泌代谢病中医药治疗及相关临床标准研究，Tel：（010）88001023，E-mail：niqing669@163.com

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