| 标题 | 胃肠恶性肿瘤以脾虚为核心病机的理论与实践探讨 |
| 范文 | 宋卓 杨宇飞 孙凌云 张彤 陈悦 闫韶花 闫蕴孜 许云 摘要 胃腸恶性肿瘤给我国人民的生命健康带来了严重的危害。中医学具有以人为本、整体调节的特点在我国胃肠肿瘤的防治体系中占据一席之地。当代中医形成了以健脾为核心的防治理念，但各医家对脾虚内涵的理解尚不统一，应用方药差异较大，制约中医药研究质量的提高和未来的发展。本团队多年来从脾虚论治结直肠癌的临床和科研工作取得了较好的成效，并与国内多家单位一起，围绕脾虚在胃肠肿瘤领域开展循证研究工作。现结合文献和团队多年来的实践，提出瘤之成因与治疗造就胃肠恶性肿瘤病机以脾虚为主，遵循以脾虚为本、邪实自内外而生、蕴化癌毒、病久及肾的病机演变规律，正虚、邪实、癌毒是中医认识其病机的3个层面，同时兼有胃癌易于阳化、肠癌易于寒化的特点。最后从证治规律、临床试验、生物机制3个方面列举当前已有的相关研究实践作为验证。对胃肠肿瘤脾虚理论的探索起到了抛砖引玉的作用，旨在促进中医肿瘤防治理论的创新，为更高质量的研究提供理论支撑。 关键词 胃癌;结直肠癌;中医药;核心病机;脾虚;证候;专家观点;述评 Discussing Theory and Practice of Spleen Deficiency as the Core Pathogenesis in Gastrointestinal Cancer SONG Zhuo1， YANG Yufei1， SUN Lingyun1， ZHANG Tong1， CHEN Yue1，2， YAN Shaohua1， YAN Yunzi1，2， XU Yun1 （1 Xiyuan Hospital of Chinese Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China; 2 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100091， China） Abstract Gastrointestinal cancer has brought serious harm to the life and health of our people. Based on the characteristics of people-oriented and overall regulation， traditional Chinese medicine occupies a place in the prevention and treatment system of gastrointestinal tumors in China. Modern Chinese medicine has formed the concept of spleen strengthening as the core of prevention and treatment， but the understanding of spleen deficiency connotation is not unified among doctors. The application of prescriptions and medicines are quite different， which restricts the improvement of the quality of Chinese medicine research and the future development. Over the years， our team has achieved good results in the clinical and scientific research work of treating colorectal cancer from spleen deficiency， and has carried out evidence-based research on spleen deficiency in the field of gastrointestinal cancer with many domestic units. Based on the literature and the practice of the team for many years， this paper proposes that the pathogenesis of gastrointestinal malignant tumor is spleen deficiency. And we follows the evolution law of spleen deficiency， pathogenic excess from inside and outside， accumulation of cancer toxin， long-term disease leading to kidney， healthy qi deficiency， pathogenic excess， and cancer toxin， the 3 levels of TCM understanding of the pathogenesis. Meanwhile， it has the characteristics of gastric cancer easy to yang and colon cancer easy to cold . Finally， the paper lists the current relevant research practice from the rule of syndrome differentiation and treatment， clinical trials and biological mechanism. The paper has played an important role in exploring the theory of gastrointestinal tumors with spleen deficiency， and aims to promote the original innovation of the theory of TCM tumor prevention and treatment， and provide theoretical support for higher-quality research. Keywords Gastric cancer; Colorectal cancer; Traditional Chinese medicine; Core pathogenesis; Spleen deficiency; Syndrome; Expert opinion; Review 中图分类号：R242;R273;R256文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.003 据全球最新癌症数据统计，胃肠恶性肿瘤发病率分别位于全部癌症病例的第5位和第3位，死亡率则更高居第2位和第4位[1]。近20年来，归因于对风险因素预防以及对高危人群筛查的重视，胃肠恶性肿瘤的5年生存率得到了一定的改善，但总体生存率仍显不足[2-3]。我国是胃肠肿瘤的相对高发地区之一，尤其是胃癌，且多数病例确诊时已是晚期，疾病治疗的情况与发达国家仍存在一定的差距[4]。中医学基于以人为本、整体调节的特点，以纠正患者正虚邪实的功能状态，在我国胃肠恶性肿瘤的防治体系中占据一席之地[5-6]。本团队长期致力于中医药防治结直肠癌的临床与研究工作，基于前人经验和现代研究成果，提出脾虚为结直肠癌病因病机的核心，与肿瘤的发生、发展和转归等病理过程密切相关，这一点与国内众多中医同仁对胃肠肿瘤病机的认识略同[7-10]。2017年，本團队有幸联合其中多家单位承担了国家重点研发计划项目“胃肠恶性肿瘤二级预防、协同化疗与抗转移复发的中医药方案循证评价研究”，尝试从脾虚立论，围绕胃肠肿瘤预防、治疗和康复3个阶段评价中医药干预方案的疗效，现结合文献就该项目立论的核心病机——脾虚相关的理论与实践进行探讨。 1 瘤之成因与治疗造就胃肠恶性肿瘤病机以脾虚为主 脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃的强弱关乎机体正气的盛衰，中医学历来比较重视固护脾胃在疾病预防和治疗中的重要性[11-12]。脾虚病机贯穿疾病全程，现代常规治疗重在攻伐，往往也会伤及脾胃，共同造就胃肠恶性肿瘤病机以脾虚为核心。 1.1 中医脾为坤土，厚德载物，誉为后天之本 中医对脾功能的认识源自易学的影响，如《周易》坤卦彖传曰：“至哉坤元，万物资生……坤厚载物，德合无疆。”为后世对中医脾功能的认识奠定了基础[13]。脾土“厚德载物”的功能体现在化生气血、滋养五脏，如《素问吴注》中提出“脾为坤土，有母万物之象”。脾还具有化生卫气与元气的功能，行保卫机体之责，与正气的强盛相关。《灵枢·本脏篇》有“脾坚，则脏安难伤”之说，李杲在《脾胃论》也讲到“百病皆由脾胃衰而生”。脾胃虚弱，元气失充，正气不足，防御之力减弱，邪气易于侵袭或内生，诸病由生。此外，脾的功能还体现在转输运化方面，如《素问·太阴阳明论》言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”“脾不及则令人九窍不通。”朱震亨《格致余论》因此对脾的功能总结到“脾具坤静之德而有乾健之运”，是对脾滋养健运功能的高度概括。《周慎斋遗书》也有“资生万物位坤宫，忌湿宜温益理中”，讲到了坤宫脾土用药的禁忌喜好，喜温润恶湿邪，由此奠定了健脾名方理中汤的地位。由此可见，脾象坤土，健运则厚德载物，脾虚健运失司，气血化生不及、经脉不利、五脏失和、正气亏虚、百病丛生，故为后天之本。 1.2 中医积源于虚，因实致虚，脾虚贯穿于全程 关于肿瘤产生的病机，李中梓在《医宗必读》中指出：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《景岳全书》也记载过：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病……正气不行则邪滞得以居之。”由此可见，正虚是肿瘤产生的根源，而正气亏虚尤以脾虚最为重要。对于胃肠肿瘤来说，《灵枢·五变》记载到：“黄帝曰：人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，积留止，大聚乃起。”可能是最早相对明确地指出胃肠肿瘤来源于脾胃虚弱、阴阳失调、邪气留滞、生为积聚的论述。 现代中医同行们基本达成脾虚为胃肠恶性肿瘤发生之根本、进展之缘由的共识。如全国名老中医邱佳信、弟子赵爱光等是较早致力于健脾法论治胃癌研究的团队，提出胃癌的病位在“脾”，脾胃虚弱是胃癌发生、发展的核心[9，14-15]。全国名老中医刘沈林在胃癌的防治中也以脾虚为本，同时以癌毒为标，倡导“脾虚毒蕴”学说。二老的观点反映了当前对胃癌病机认识的主流方向[16-17]。肠癌方面，国医大师周仲瑛教授认为病机以体内脾虚胃弱和湿热浊瘀内生、共同化生的癌毒为主，强调癌毒贯穿在大肠癌病程的始终[18]。当前，多数文献显示胃肠肿瘤病机以脾虚为主，疾病病机由实向虚转化，脾虚贯穿全程，但因患者个体差异及医家经验的不同，对不同阶段其兼夹的虚实证型尚有不同的认识。 1.3 西医治疗重在攻伐，靶在脾胃，极易伤及“后天” 现代医学治疗胃肠肿瘤的理念重在攻伐，采用的方法包含手术、放化疗、靶向或免疫治疗，以最大限度地抑制或根除体内的肿瘤细胞。在中医看来，其治之唯攻，靶点在脾胃，势必伤及机体正气。如术后，胃肠瘤体虽除，但有形之胃肠乃至腹中相邻脏器均被波及，必定结构受损、气血大伤、脾胃之气难复，术后常见胃肠功能紊乱及脾胃虚弱证。部分术后或晚期患者还需选择以化疗为主的全身治疗或局部放疗。化疗药一般以干扰细胞增殖过程为主，常见胃肠反应或骨髓抑制，从中医角度属大毒攻伐之品，药性多寒，最易损伤脾胃;胃伤失于和降，则气机上逆、恶心呕吐，脾伤失于健运，则气血不足、痰湿内生[19]。放疗则具火毒之性，用之即灼伤肠络，热蒸肠腐，常见里急后重、便脓血、腹痛腹泻之症，迁延反复[20]。现代医学是当今肿瘤的常规治疗手段之一，对控制肿瘤生长、延长患者生存期具有绝对的优势，大多数的肿瘤患者都不可避免地需要选择某种或多种治疗方法。因而胃肠肿瘤患者经西医手术、放化疗等治疗方法戕害之后，中医脾胃必定孱弱，正气不足。 2 胃肠恶性肿瘤脾虚核心病机的内涵 现代医学的胃与肠同属消化器官，是人体食物消化、吸收的主要场所，与中医学的脾胃功能相似，但胃肠有位置高下之分、功能属性之异。因此，胃肠恶性肿瘤的病位同在中焦脾胃，以虚为主、虚实夹杂，病机相似，但同中又有脾胃偏重之差异，阴阳属性轻重之不同。 2.1 胃肠恶性肿瘤脾虚病机之相同 2.1.1 脾虚为本，病在患者自身 一直以来，中医认为肿瘤为本虚标实之病，脾虚为本虚的重要内容;无论脾虚还是本虚，均是对机体正常脏腑功能减退、难以发挥抑瘤作用的概括。胃肠肿瘤发病的年龄有年少衰老之别，预后有好坏之分，这与患者的体质、正气的盛衰有关，也是中医对疾病发病规律本质的认识。如张从正的《积聚门·活法机要》提到：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱气血两衰，四时有感，皆能成积……故治积，当先养正则积自除。”对于肿瘤的治疗，《医学心悟》更提到：“虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食。然后用药攻其积，斯为善治。”因而，胃肠恶性肿瘤的病机以脾虚为核心，脾虚病在患者自身，治疗重在通过调理患者脏腑的虚实变化，恢复其紊乱的阴阳，治疗的目标在人，而不同于西医治疗的目标重在肿瘤，这也是中医以人为本、治病求本等治疗理念的基础。 2.1.2 本位偏虚，邪自内外而生 邪气是中医解释疾病发生的另一重要因素，目前认为胃肠肿瘤邪气的产生主要源于脏腑功能的失调，气滞、痰湿、瘀热、寒凝等邪气自内外而生。《丹溪心法》记载：“凡人身上、中、下有块者，多是痰”“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”内外多种因素导致体内津液代谢失常，痰浊裹水湿、瘀血，浸淫成毒，恶“痰”是贯穿胃癌全程的关键，痰毒累积又会流注转移，变化多端[21-22]，与我们认为的癌毒性质相似而又明确其病性为“痰”。《圣济总录》云：“瘤之为义，流滞而不去也。”孙桂芝因此认为胃癌为恶疮，欲使胃内的肿瘤缩小或消失，治当拔毒祛腐、祛瘀生新[23]。肠癌方面，大肠癌以气血失和为发病基础，病邪以气滞、血瘀、水湿为重要的病理因素[24]。因而，多数学者认可胃肠肿瘤兼有痰湿、气滞、血瘀、寒凝等不同病邪贯穿其中的正虚邪实病机理论。需要指出的是，邪实源于正虚，自内外而生，与正虚一起，散布全身，属于机体整体阴阳失调的内在本质，是中医证候表现的重要内容。扶正祛邪也是以针对患者为主，调整脏腑虚实、平衡机体阴阳，达到改善“土壤”、抑制肿瘤的目的。 2.1.3 正虛与传统邪实胶结，蕴化癌毒 胃肠恶性肿瘤具有难治、进展快、预后差等特点，病机有别于中医对传统疾病的认识。刘沈林认为肿瘤的邪实不能仅仅停留在血瘀、痰凝、热毒等传统病邪上，当以癌毒立论，唯有“癌毒”才能体现其耗损正气，毒邪难清，广泛侵袭的特点[25]。我们也比较认可这一观点，认为邪气过盛过久，必蕴结成毒。癌毒虽为肿瘤类疾病特有的病邪，但源于中医传统的邪气，且兼夹正虚的特性，其与普通细胞相比不受约束的特性正是正虚的表现。因而，胃肠恶性肿瘤病机中的邪实，既包含中医学的传统邪气，又包含有癌毒在内。癌毒是在中医传统概念基础上，融会现代医学对肿瘤的特征认识的基础上发展起来的。关于癌毒的学说，其内容复杂且仍需进一步探索与验证[26-29]。 扶助正气、运化传统邪气、清除癌毒是中医治疗肿瘤的3个层面。临床上对于身体状况良好，术后无证可辨的患者，调理正气、运化传统邪气，改善机体易于蕴化癌毒的“土壤”是中医抗癌的一般理解，同时针对潜在微小转移灶癌毒的清除也是治疗的目的。正如《仁斋直指方》指出：“癌者，上高下深，岩穴之状……”癌毒深藏是肿瘤发生、传变、转移的重要原因。孙昊[30]在临床研究中发现健脾益气中药能够恢复脾升胃降的正常胃肠运动、改善临床症状、抑制肿瘤生长，若联合抗癌中药能发挥更好的效果，用临床试验验证了从癌毒角度治疗肿瘤的重要性。 2.1.4 虚久及肾，“后天”累及“先天” 肾藏精生髓，誉为先天，脾虚贯穿在胃肠肿瘤发生发展的全过程，久必及肾。癌毒由正虚邪盛所化，易耗伤正气，其治疗方法如手术、放化疗等戕害气血，日久也会伤及脾肾。脾不健运，伤及于肾，脾肾两虚、气血不足是恶病质、癌性贫血、癌因性疲乏等晚期胃肠肿瘤患者常见病症的主要病机[31-33]。研究显示在肠癌患者证型的动态演变规律中，患者多次化疗以后，实证减少，虚证增加，证型有实证或虚实夹杂证向虚证转化的趋势，最终多演变为脾肾亏虚之证[34]。我们团队认为肿瘤属慢性病，病情迁延，病机有脾虚向脾肾两虚转化的特点，且化疗为寒湿之邪，尤易伤及患者脾肾，导致气血生化乏源，临床中倡导化疗患者的三部曲中药辅助用药方案，第一阶段以六君安胃颗粒健脾和胃，第二阶段以芪菟二至颗粒健脾补肾，增加对化疗骨髓损伤的保护作用，应用时间最长，地位最为核心，第三阶段为预防感冒用药[35-36]。 2.2 胃肠恶性肿瘤脾虚病机之不同 2.2.1 胃癌易于阳化，湿热偏多，易炼液成痰、痰瘀夹杂 胃癌病在中焦脾胃，脾胃同病，但邪积在胃;胃为阳明燥土，多气多血，病易阳化，湿热为多。如李杲在《脾胃论》中云：“胃者，阳土也，主动而不息。”故胃为阳腑，以“通”为用，以“降”为顺，喜动而恶静。胃癌，脾虚浊邪内生，癌毒蓄积于胃，易于阳化，湿热蕴结脾胃。正如《太平惠民合剂局方》云：“脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生疸病。”现代医学认为非贲门部胃癌的发生均与幽门螺杆菌的感染有关，而幽门螺杆菌感染的中医常从湿热论治[37-38]。湿热为胃癌早期病邪的主要表现形式，邪气具有湿与热的双重属性，二者迁延难愈，深藏久稽;湿热邪气本身并非癌毒，但湿遏热伏，易化火成毒;湿热癌毒蕴结胃肠，易伤阴炼液为痰，影响气血，则血滞为瘀，终致痰瘀夹杂。如《湿热条辨》曰：“湿热郁多成毒。”导致胃癌的发生。李中玉等[39]从窠囊论治胃癌，将胃癌的病机概括为气机郁滞，胃失和降，痰瘀胶结以成窠囊，既而蛰伏盘踞胃腑，孳生癌毒。胃为阳土，湿热、痰瘀、癌毒蕴结于胃，易耗伤阴液，故随着胃癌的发展，较易出现胃阴不足。胃癌的证候研究显示阳气受损也较多，我们认为其缘由在于胃癌起病隐匿，发现时大多处于晚期，胃癌患者的病机总体表现为早中期湿热为多，渐至痰瘀互结，亦可致阴液的亏损和阳气的不足，邪实多从湿热、痰瘀论治[40-41]。 2.2.2 肠癌易于寒化、病始于寒湿，终有阳虚或蕴热之别 肠癌病位同在中焦脾胃，因其部位更深，脾重于胃，病机以脾虚失运、胃失辅助运化之职为主，浊邪壅滞于内。脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，正如李杲在《脾胃論》中说：“夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动。”故脾为至阴之脏，脾虚湿浊内生，易于寒化，蕴积肠腑。《丹溪心法·肠风脏毒》论曰：“脏毒者，蕴积毒久而始见。”我们认为肠癌病位在脾，病机始于阳虚，寒湿邪气蕴积肠腑，后因个体差异有寒化热化之不同，但因寒湿均为阴邪，易伤阳气，久则损及于肾，故后期脾肾阳虚者更多[42-44]。如赵桂侠等[45]通过文献研究大肠癌的证候特点，发现脾肾阳虚的证型最为多见，其中脾虚这一病机在大肠癌的发病中占据重要的地位。邓志红和孙钰[46]也基于文献分析得出，大肠癌证型中虚证以脾肾阳虚证、气血两虚证最为多见，实证则以湿热证、瘀毒证为多，符合我们认为肠癌病机始于寒湿，有分别向阳虚伤肾或湿蕴化热演变趋势的观点。 3 胃肠恶性肿瘤以脾虚为核心证治规律研究的实践 证候是中医认识疾病特征、指导处方用药的基本依据和关键纽带，对证治规律进行研究有助于挖掘病机的核心及演变的规律。当前对胃肠恶性肿瘤证治规律的研究有横向的证候调研、纵向的证候演变规律和用药反推证候特点的临床研究及文献研究几个方面，均体现了以脾虚为核心的病机特点。 3.1 胃癌脾虚病机的证治规律实践 在胃癌的全人群中，有研究采用因子分析和聚类分析的方法探索胃癌中医证候的分布规律，脾胃气滞、气血两虚、脾气亏虚、脾胃虚寒是胃癌主要的证候类型，脾虚证型比较多见[47]。在胃癌不同阶段，于慧和殷东风[48]发现未手术患者以脾胃气虚兼肝郁胃热实证为主，术后无病期以脾胃气虚为主，术后复发或转移阶段以脾胃气虚、肝郁兼痰湿为主，脾胃气虚证贯穿疾病的始终，存在由实转虚，向虚极邪盛演变的规律。有研究发现胃癌术后气滞证较术前明显减少，虚证明显增多，痰阻证及血瘀证虽也增多，但舌苔均为苔浮无根之象，虽显实邪，以虚为根，可见术后实证向虚证转变[49]。对此，有研究认为胃的“降浊”功能和“脾主运化”功能受到影响是影响术后证候变化的2个主要因素[50]。江澄等[51]回顾性研究500例胃癌患者的动态证型演变，认为脾虚证为胃癌术前术后最常见的证型，术前38.3%，术后高达89.1%。黄美琴等[52]研究则显示进展期胃癌的证型分布依次为脾胃虚损、气血亏虚、气滞血瘀、胃热阴虚、痰湿凝结、肝胃不和。吕丽媛等[53]研究胃癌不同阶段的用药特点，进一步验证了胃癌病机以脾虚为主，有由实转虚、由脾及肾、由气虚转为阳虚或阴虚的特点，且报道了化疗期间以健脾益气养血、固护正气为主及胃癌多用麦芽、鸡内金等健运消食药的特点，验证了我们的观点。 3.2 结直肠癌证治规律研究体现脾虚的核心地位 在结直肠癌的证候研究方面，许云等[54]较早对大肠癌根治术后患者的中医辨证规律进行研究，分为肠燥津亏证、脾胃不足证、脾气亏虚证、肝阴亏虚和湿热内蕴证、肝胃不和证、肾气亏虚证、阳虚湿停证7型，展现了肠癌全阶段、全人群的可能证候。张彤[55-56]又基于文献分别对结直肠癌术后和Ⅳ期患者的证型进行挖掘，术后常见证型与许云的临床研究结果一致，指出术后体内无肿瘤残存很少表现为痰瘀毒聚的实证，但肠癌阳虚湿停的核心病机仍在;而Ⅳ期患者则以脾肾阳虚、气血亏虚、瘀毒内阻、脾虚湿盛、湿热内蕴5个证型最为常见，符合我们对肠癌病机演变过程的预判。对此，有研究发现大肠癌的证候为脾虚湿阻证、气血亏虚证、阴虚内热证、湿热蕴结证、瘀血内停证5型;同时指出其研究未涉及脾肾阳虚证候的原因在于样本量不够大，终末期患者不多，而脾肾阳虚证大都出现在终末期[57]。对于结直肠癌肝转移的人群来说，卫桐[58]和白傲雪[59]的研究发现肝郁气滞、肝郁克脾、肝肾阴虚证型的比例明显增多，可能与病位涉及肝相关，其他证型为脾肾阳虚、湿热瘀结证等。总之，证治规律研究显示肠癌早期以湿热蕴结、瘀毒内阻等实证为主，由实转虚、由脾虚及肾，终损及阴阳，导致正气极度虚损和正越虚、邪越盛二级分化现象。由于当今结直肠癌的发生多与营养过剩有关，患者体质更好，平素痰湿浊邪蕴积较多，也易蕴育化热，阳虚的表现常不被证候研究所发掘，古人基于温阳化气论治肿瘤的治法在肠癌中不应被忽视[60-61]。 4 临床研究验证胃肠恶性肿瘤健脾之魅力 李朝燕等[62]在验证健脾方药防治胃癌的临床疗效方面做了大量的探索，也因此为我们承担的重点研发项目的重要成员。胃肠安是其导师邱佳信拟定的以太子参12 g、炒白术12 g、茯苓30 g健脾理气为主，兼顾软坚化痰、清热解毒治疗胃癌的复方制剂，证实胃肠安是影响晚期胃癌预后的独立保护性因素，是否接受姑息手术的分层显示患者都能从中获益，体现了脾虚在胃癌病机中的核心地位。此外，还观察了健脾为基础的辨证方药对Ⅲc期术后及晚期胃癌复治两类人群的影响，也显示了相似的疗效[63-64]。柳春等[65]基于临床研究文献，采用数据挖掘的方法研究胃癌的用药规律，发现胃癌多选用白术、茯苓、甘草、党参、陈皮、半夏等，核心处方以六君子汤为基础。苏莉[66]采用类似的研究方法对近10年的随机对照试验的方药进行分析，总结出胃癌的中医治疗常以基础方（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、薏苡仁、砂仁）和抗肿瘤方（半枝莲、白花蛇舌草、莪术）再加辨证方为主，更进一步验证了上述论断。 结直肠癌领域也形成了一系列以健脾为基础的复方中药防治的临床研究成果，如姚强等[67]结合邱佳信以脾虚为主导的治癌思想自拟了益气健脾解毒中药，以党参、太子参、炒白术、山药补气健脾，炒薏苡仁、茯苓渗湿健脾为主，再结合滋阴活血、温阳解毒等药组方，显示了联合化疗对老年晚期结直肠癌患者的疗效。梁慧等[68]则基于大肠癌虚、瘀、毒、湿的病机特点，以健脾益气、理气活血、燥湿解毒治法配伍而成的“肠复方”，在难治性大肠癌方面验证了健脾的疗效。此外，有研究均以健脾益气、解毒抗癌治法分别组方配伍取得了相似的效果[69-70]。张彤[55-56]采用文献研究的方法分别针对结直肠癌术后或晚期两类人群临床试验的方药进行分析，发现针对术后或晚期患者的临床研究用药均以健脾益气类中药占据明显优势，规律相似。本团队在临床上针对化疗的患者，立足脾肾、专注扶正，通过三部曲的序贯用药方案以提高化疗完成率，达到减毒增效的目的，正在本次重点研发项目中进行验证。此外，基于李中梓阴阳攻积丸研制的针对肠癌阳虚寒凝病机特点的祛邪胶囊，对肠癌术后患者延长无病生存期（Disease-free Survival，DFS）及晚期患者延长总生存期（Overall Survival，OS）方面均显示较好的效果[71-72]。祛邪胶囊虽以温阳通下为核心治法，未立足于健脾，但由于其腹泻等胃肠反应的存在，我们在实践中多采用了联合健脾为基础的辨证汤药，更深刻体会到扶正祛邪搭配的意义，祛邪即为扶正，扶正是为了更好地祛邪。 5 机制研究阐明脾虚病机的复杂生物学属性 研究脾虚在胃肠恶性肿瘤中的生物学属性，首先不可避免地需要谈及对中医脾脏本质的认识。古代医家虽然对脾的实体有一些论述，但与其他四脏相比，形态描述更加模糊和抽象，功能概括综合性更强，超出了一般解剖实体的范围[73]。从脾虚的临床表现、临床及实验研究，中医脾的功能体现在现代医学消化系统、神经内分泌系统、造血系统、免疫系统、运动系统等方面，因而有脾被誉为“后天之本”“百病皆由脾胃衰而生”等各类中医重视脾胃的论断[73]。 当前，关于胃肠恶性肿瘤脾虚病机生物学属性的阐释尚处于起步阶段。《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤。”脾主运化、滋生元气，推动机体的各类物质与能量变化是脾的主要功能之一，脾虚是大肠癌细胞自噬和能量代谢异常的关键病机[74]。对此，丁宁等[75]曾发现健脾活血解毒法含药血清能抑制人大肠癌细胞HCT-116的增殖，其机制可能与诱导自噬相关。谢丽琼[76]更进一步指出，从能量代谢重编程、自噬及肿瘤微环境等角度均能揭示结肠癌脾虚病机的生物学基础。《灵枢·禁服》“审察卫气，为百病母”，《成方便读》“脾胃一虚……衛气不固，则外邪易感”，体现了脾虚的表现之二为免疫功能的受损。刘爱萍等[77]发现健脾补精汤能增加胃癌术后脾虚证患者免疫球蛋白IgA、IgM、IgG和免疫细胞CD4+水平，同时提高CD4+/CD8+免疫细胞的比例，降低CD8+细胞水平，促进患者免疫功能的恢复。刘沈林团队则发现胃瘤安能调节脾虚大鼠消化酶的水平，改善其能量代谢，同时增加胃泌素的分泌，促进胃肠道运转，促进肠道蠕动及排空功能[78]。胃肠道蠕动及排空功能的减退是脾虚的表现之三。肠道微生态是当前胃肠肿瘤研究的热点，肠道菌群与中医脾胃运化功能之间存在着紧密的联系，脾虚时的表现之四是可能存在肠道微生态的严重破坏。肠道菌群失调是导致缺氧、低pH、炎症、多因子甚至间质高压的肿瘤微环境形成的主要原因，脾虚与肠道菌群失调具有相似性，二者可能是中西医治疗的靶点[79]。健脾在改善中医脾虚的同时亦对肠道菌群有所改善，如丁维俊等[80]发现参苓白术散可有效提高脾虚小鼠肠道的有益菌群，抑制有害菌群，并且其对有益菌群的恢复存在“超量恢复”现象。 6 小结 对脾胃的重视反映了中医学以人为本的特色。中医自古就有“虚损诸病，久之皆属脾虚”“脾胃一亏……日见羸弱矣，若治重症者，宜以脾胃为主”等相关的论述。当代中医针对肿瘤正虚邪实的病机特点，形成了以健脾为核心的调治理念，此现象在胃肠肿瘤领域更加明显。但由于中医理论模糊、抽象的特点，各团队对胃肠肿瘤脾虚内涵的理解尚不统一;即使这一病机理论得到广泛认可，应用方药的差异也较大，存在研究重复、质量不高等问题，制约中医药疗效的可信度和未来发展。在中医药的优势领域选择某一个点集中力量研究是未来提高中医药临床研究质量的趋势，胃肠肿瘤以脾虚为核心是研究潜在的靶点。 我们结合文献和我们多年来的实践，提出瘤之成因与治疗造就胃肠恶性肿瘤病机以脾虚为主，其病机均遵循以脾虚为本、邪实自内外而生、蕴化癌毒、久必及肾等演变规律，正虚、邪实、癌毒是中医认识胃肠肿瘤病机的3个层面，同时兼有胃癌易于阳化、肠癌易于寒化的特点。文章最后从证治规律、临床试验、生物机制3个方面列举当前已有的相关研究实践作为验证。尝试总结并阐述了胃肠肿瘤以脾虚为核心病机的根源与内涵，并以现有实践证据做支撑，对该理论的探索起到了抛砖引玉的作用，旨在促进中医肿瘤防治理论的原始创新，提高肿瘤脾虚理论的学术水平，以便更好地为大规模临床研究提供理论支撑。 参考文献 [1]Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al.Global Cancer Statistics 2020：GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J].CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249. 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