| 标题 | 李冀教授运用木瓜与白芍配伍治疗转筋验案举隅 |
| 范文 | 庞宇航 李在斯 管伟 周轩 赵泽世 李冀 摘要 转筋是以肢体筋脉牵掣拘挛，痛如扭转为主要症状的病症，临床中常以主证或兼证出现。李冀教授认为其病机与胆热痰扰、肝经实火、脾气虚弱、阴津不足、湿热淫筋、营卫不和等有关，病位多在肝、脾两脏。李冀教授在以法遣方治疗转筋的基础上，常配伍木瓜、白芍药对，屡试屡效。现将近5年随诊临五则医案整理分析，以期为临床治疗转筋提供参考。 关键词 转筋;腓肠肌痉挛;木瓜;白芍;经验;辨证论治;病因;病机 Examples of Professor LI Ji′s Proven Cases of Using Fructus Chaenomelis and Radix Paeoniae for Cramp PANG Yuhang1，LI Zaisi2，GUAN Wei1，ZHOU Xuan1，ZHAO Zeshi1，LI Ji1 （1 Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China; 2 Zhuhai College of Beijing Institute of Technology，Zhuhai 519088，China） Abstract The main symptoms of the cramp are limb blood impeding spasm and pain such as torsion.It often manifests as the main symptom or concurrent symptom in clinical practice.Professor LI thought that the pathogenesis of cramp，which sited in liver and spleen，was in connection with bile heat phlegm disturbance，excess-fire of the liver，spleen qi deficiency，yin-fluid deficiency，and disharmony between nutritive qi and defensive qi.On the basis of prescription classified by therapeutic methods，Professor LI treated the disease with Fructus Chaenomelis and Radix Paeoniae by law with high curative effect.Five year-clinical case reports were collected in this research as clinical references for clinical treatment. Keywords Cramp; Gastrocnemius spasm; Fructus Chaenomelis; Radix Paeoniae; Experience; Syndrome differentiation; Pathogen; Pathogenesis 中图分类号：R249.2/.7;R255.6文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.023 李冀（1960—），男，教授，博士研究生导师。国家级教学名师、全国优秀教师、新世纪百千万人才工程国家级人选、全国先进工作者、全国百名杰出青年中医、第五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、卫生部有突出贡献中青年专家、黑龙江省名中医。临证30余载，熟读经典，对多种内科疾病的治疗都颇有心得，强调“方无至方，方以效论”。我们有幸跟师学习数年，对其运用木瓜白芍配伍治疗转筋病案进行整理，以期为临床治疗转筋提供参考。 1 转筋概念与病因、病机 转筋，俗名“抽筋”，即腓肠肌痉挛、肌肉痛性痉挛。属中医“痉病”“筋痹”“瘈疭”等范畴，其主证多为急发下肢肌肉挛急，甚则不能屈伸，酸楚难耐;常发生于夜间，影响睡眠。《赤水玄珠·转筋》[1]谓：“其发多于睡中，或伸欠而作。”腓肠肌痉挛常因过度运动、代谢失常、电解质代谢紊乱、妊娠、透析、肝硬化等而诱发，西医治疗可应用肌松药、维生素或矿物质补充剂等，但肌松药常伴有肝毒性及中枢神经抑制等不良反应，因此，中医治疗具有明显优势。 转筋之病因病机在古籍中多有记载，《诸病源候论·转筋侯》[2]曰：“转筋者，由荣卫气虚，风冷气搏于筋故也。手足之三阴三阳之筋，皆起于手足指，而并络于身。若血气不足，阴阳虚者，风冷邪气中于筋，随邪所中之筋，筋则转。转者，谓其转动也。”《素问玄机原病式·六气为病》[3]中记载：“外冒于寒，而腠理闭密，阳气郁结，怫热内作，热燥于筋，则转筋也。”《寿世保元》[4]云：“转筋，热燥于筋而筋转也。或言转筋为寒者，误也。所谓转者，动也。阳动阴静，热症明矣。”《灵枢·阴阳二十五人第六十四》[5]曰：“血气皆少则喜转筋，踵下痛。”《灵枢·经筋》曰：“寒则筋急。”故其发病不外阴阳气血亏虚，风寒外袭，或血分有热，阴津不足等。 历代医家对转筋病位的记载亦有不同，《黄帝内经灵枢集注》[6]中记载：“转筋者，病在筋。”《三因极一病证方论·霍乱凡例》[7]云：“转筋者，以阳明养宗筋，属胃与大肠，令暴下暴吐，津液顿亡，外伤四气，内积七情，饮食甜腻，攻闭诸脉，枯削于筋，宗筋失养，必致挛急，甚则卵缩舌卷，为难治。”《景岳全书·论惊风证治》[8]云：“血虚则筋急，筋急则为掉眩反张、搐搦强直之类，皆肝木之本病也。”《症因脉治》[9]亦提及：“内伤转筋，主肝经者多，故宜养血生津，舒筋活血。” 对于转筋的治疗，《灵枢·四时气第十九》中提到：“转筋于阳治其阳，转筋于阴治其阴。”《灵枢·本输篇》中记载：“转筋者立而取之，可令遂已。”《丹溪心法·霍乱十二》[10]曰：“转筋皆属乎血热，四物汤加酒芩、红花、苍術、南星煎服。”《千金方》云：“转筋者，用理中汤加火煅石膏。”《张氏医通》[11]曰：“血虚则筋急，增损四物汤。”《内经博议·缪仲醇阴阳脏腑虚实论治》[12]云：“转筋，属血虚.宜酸辛甘平。” 近代医家对其病因病机的认识及治疗亦有不同，谢斌等[13]基于《素问·至真要大论》“诸转反戾，水液混浊，皆属于热”理论，提出小儿转筋的病机为脾虚食积化热，胃火引动肝风，治宜保和丸为基础方，酌加黄芪、枳壳消食导滞，钩藤、蝉蜕平肝熄风。温桂荣[14]运用经方治疗转筋颇有心得，对于肝气不舒，气机不畅而发转筋者，常运用四逆散治之;需益气补血，缓急止痛者用当归芍药散化裁;需滋补肝肾，养血舒筋者用芍药甘草汤加减等，为治疗转筋提供了丰富经验。李桂元等[15]通过运用“肝主筋”理论，临床上将转筋归纳为“湿热淫筋”“阴津亏虚”“血虚气弱”和“脾阳不足”4个证型，对于脾阳不足，筋脉失温者，方用附子理中丸合四物汤加减;肝血不足，筋脉失养者，方用沙参麦冬汤合四物汤加减;气血不足者运用八珍汤加减;湿热淫筋者，方用自拟湿热转筋方（蚕沙10 g、木瓜20 g、荷叶12 g、芦根20 g等）化裁，临床疗效显著。王玮[16]认为妊娠转筋与肝、脾肾密切相关，其病机以肝血不足，筋脉失养为主，遣方注重养血柔肝。李树强，何如锋[17]运用白芍、伸筋草、煅龙骨等加减组成伸筋止痉汤，同时予双下肢空气压力波治疗老年腓肠肌痉挛，临床观察疗效显著。 李冀教授临证中转筋或为主证或为兼症出现，认为其病机或为胆热痰扰，或为肝经实火，或为脾气虚弱，或为阴津不足，或为湿热淫筋，或为营卫不和等，其病性或虚或实，或寒或热，病位或内或外，需因症而“变”法遣药。李冀教授认为转筋病位多与肝、脾密切相关，临床用药上常以增液汤、四妙散、芍药甘草汤、四君子汤等为基础方加减化裁，在上方基础上且尤为强调配伍木瓜、白芍。白芍酸苦微寒，其能生肝血，退肝热，可通顺血脉，为柔肝之要药;木瓜酸涩而温，祛风活络，利筋骨，木瓜治转筋，取其理筋以伐肝也，二者配伍共奏舒筋活络，缓急止痛之意。 2 经典验案 2.1 胆胃不和案 某，女，68岁，2016年5月3日初诊。主诉：不寐多年，伴双下肢转筋，左腿尤甚，甚则影响睡眠。心烦，偶有反酸、口苦，二便调，舌淡红，脉弦细。处方：半夏15 g、枳实15 g、竹茹20 g、陈皮15 g、木瓜20 g、白芍20 g、川牛膝20 g、地龙15 g、独活10 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服。2016年5月10日二诊：服上方后，睡眠改善，双下肢肌肉挛急症状消失。舌暗苔白，脉弦细。处方：党参15 g、炒白术20 g、茯苓15 g、半夏15 g、薏苡仁40 g、陈皮15 g、川芎15 g、川牛膝20 g、炙甘草15 g。7剂，水煎服，早晚分服。 按：不寐、心烦、反酸、口苦乃胆胃不和，痰热内扰所致。胃不和则卧不安，胆为邪扰则失眠、心烦不宁;胆热犯胃，可有反酸、口苦;热劫肝阴，肝主筋脉，故可见下肢肌肉挛急。法以理气化痰，清胆和胃兼舒筋，治予温胆汤合木瓜、白芍化裁。取温胆汤燥湿化痰、和胃之功，伍木瓜、白芍以酸甘敛阴，益筋和血;酌加川牛膝20 g，《本草备要》中记载其“性苦、酸而平，足厥阴、少阴经药，能引诸药下行”。益肝肾，强筋骨，用治腰膝骨痛，足痿筋挛。地龙通经活络;独活辛苦性微温，气缓善搜，祛风除湿，通痹止痛，以增通经活络之药力，更达药效。且白芍可防诸药辛燥之性，使全方不温不燥，用药精当。患者二诊时诸症改善，无明显不适，予以六君子汤化裁，顾护脾胃，治病求本。转筋必起于足腓，腓及宗筋，皆属阳明。然治筋骨之病，以阳明为本，又《神农本草经》中记载薏苡仁“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气”。李教授临证应用薏苡仁用量常为40 g，取其扶土抑木、祛湿之功。方中加川芎15 g以治疗筋挛缓急，以固药效。 2.2 肝经火热案 某，男，36岁，2016年11月22日初诊。主诉：小腿酸痛转筋数月，近日加重。伴有乏力，自觉胃脘燥热嘈杂，心烦易怒，口苦，左侧胁肋胀痛，溲黄，眠浅易醒，多梦，舌略暗苔薄白，脉沉细。处方：龙胆草15 g、焦山栀子15 g、黄芩15 g、泽泻15 g、柴胡15 g、木瓜25 g、白芍20 g、伸筋草20 g、川芎15 g、生甘草10 g、生地黄15 g。7剂，水煎服，早晚分服。2016年11月29日二诊：服上方后，转筋症状明显缓解，胃脘不适得减，但便溏，甚成沫状。舌暗苔薄白，脉滑。处方：柴胡15 g、白芍15 g、枳壳15 g、炒白术15 g、党参15 g、黄芩15 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服。 按：心烦易怒、口苦、胁肋胀痛、溲黄、多梦为肝经实火之证。肝火犯胃，现胃脘燥热嘈杂。肝经火旺日久耗傷阴液，筋脉失养，出现小腿酸痛转筋。《素问玄机原病式》云：“热燥于筋，则转筋也。”法以清肝泻火，养阴舒筋，治予龙胆泻肝汤合木瓜、白芍化裁。取龙胆泻肝汤清肝泻火之功，合木瓜酸涩，舒筋活络;白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急;且白芍、柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。酌加伸筋草入肝经，尤善通经络，以舒筋活络。诸药合用，清补并施，兼以舒筋。患者二诊时肝经火热之邪得减，故去龙胆草、焦山栀子苦寒之品;木郁则土衰，遂现便溏等脾虚之象。治宜扶土抑木，疏肝理脾为法，予以四逆散化裁。方用柴胡、白芍配伍补肝体而助肝用，易枳实为枳壳，和肝脾、理气机，补而不滞。并用黄芩以清未尽之邪热;佐以炒白术、党参、炙甘草益气健脾，非但实土以御木乘，且使营血生化有源，筋脉得养。 2.3 营卫不和案 某，男，55岁，2017年3月29日初诊。主诉：四末不温一年，伴双下肢转筋。平素自汗、腰酸、乏力倦怠，便溏，饮食、睡眠可。舌淡红，苔薄白，齿痕，脉沉弦细。处方：黄芪25 g、桂枝15 g、白芍15 g、木瓜15 g、川芎15 g、地龙20 g、白参15 g、怀牛膝20 g、当归15 g、红花15 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服。2017年4月12日二诊：服上方十四剂后转筋症消，诸症向愈，腿自觉有力，汗出好转，手足心温，但仍足麻不仁，较前已大减。舌淡红，苔薄白，有齿痕，脉细弦无力。处方：怀牛膝加至25 g、伸筋草15 g、姜黄15 g。7剂，水煎服，早晚分服。 按：此案为营卫不和，筋脉失于温养而发转筋。此为《诸病源候论·转筋侯》云：“转筋者，由营卫气虚，风冷气搏于筋故也。”法当以益气温经，和血舒筋。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提出：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”故治予以黄芪桂枝五物汤合白芍、木瓜化裁。方用黄芪25 g、益气而补在表之卫;桂枝温通经脉，《长沙药解》记载：“入肝家而行血分，走经络而达荣郁……降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛。”芍药与桂枝配伍可温阳散寒，柔肝缓急，益阴和络;合当归养血活血，并与治转筋要药木瓜合用，以其酸能走筋，益筋走血。酌加川芎、地龙、红花等活血通络之品，诸药合用，补气血，调营卫，温通血脉。患者二诊诸症改善，手足心温，但足麻不仁，乃气血不畅、寒凝经脉所致，故上方怀牛膝加量以增补肝肾、强筋骨、活血通经之功。姜黄辛散苦泄温通，内行气血，外通经络，诸药配伍共达通经活络之功。 2.4 脾胃气虚案 某，女，75岁，2014年5月27日初诊。主诉：转筋半年余。伴少气懒言，乏力，眠差，胸骨后刺痛，舌淡苔白，脉沉缓。处方：黄芪20 g、党参20 g、茯苓15 g、炒白术15 g、木瓜15 g、伸筋草15 g、白芍20 g、柏子仁15 g、当归15 g、延胡索15 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服。2014年6月3日二诊：下肢已无挛急，胸骨后刺痛亦缓解。仍自觉乏力，腰痛。大便2～3日一行，先干后正常，眠差。舌淡红，脉沉缓。处方：白参15 g、黄芪20 g、炒白术15 g、白芍20 g、茯苓15 g、郁金15 g、川芎15 g、延胡索15 g、炒枣仁15 g、柏子仁15 g、木瓜15 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服。 按：少气懒言，乏力，舌淡苔白乃脾胃气虚之证。脾主肌肉，脾胃气虚，四肢肌肉失养，故现转筋。法以益气健脾，舒筋止痛，治予以四君子汤合木瓜、白芍化裁，取其补气健脾之功。汪昂按凡补脾药多燥，柏子仁为润药而香能舒脾;且其可养心气，宁心安神，使其补而不燥;延胡索行血中气滞，气中血滞，以减胸骨后刺痛。诸药合用，补气健脾，通经活络。患者二诊诸症好转，但仍有余症，较前方党参易白参以增补气健脾之力。眠差，酌加酸枣仁，取其宁心、敛阴生津之功;伍柏子仁以增安神之效。加郁金清心凉血，活血止痛，与川芎共止胸骨后刺痛。 2.5 阴津不足案 某，女，59岁，2018年4月15日初诊。主诉：口干少津，眼干，西醫诊断为干燥综合征10年余，现觉周身关节不适，偶有失眠、多梦、乏力。舌红少津，脉弦细。处方：生地黄20 g、麦门冬25 g、北沙参15 g、五味子15 g、知母10 g、玄参10 g、石斛15 g、白芍15 g、柏子仁15 g、桔梗15 g、黄芪20 g、白参15 g。7剂，水煎服，早晚分服。2018年4月28日二诊：服上方10剂后，口干缓解，仍有眼干，关节不适，自述发作性小腿痉挛十余年，近日频作。多梦易醒，手足心热，晨起偶有心悸，恐惧感，午后易疲劳，纳差，溲可，大便不成形，日行2次。舌红苔白，脉弦细。处方：生地黄15 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、知母15 g、北沙参15 g、青蒿20 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、淮山药25 g、炒白术15 g、炙甘草10 g、木瓜20 g、白芍药20 g。7剂，水煎服，早晚分服。2018年5月6日三诊：服上方后口干，眼干，关节不适感及小腿痉挛减轻，大便一日一行，仍不成形，醒后心动悸得减，现食欲不振，尤以晨起为著。舌边尖红，苔薄白，脉弦细。处方：生地黄20 g、知母15 g、北沙参20 g、牡丹皮15 g、木瓜20 g、白芍药30 g、葛根15 g、砂仁15 g、陈皮15 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服。2018年5月13日四诊：仍略有眼干，食欲略有好转，余症皆明显改善，大便较上周成形。舌红苔白，脉弦细。处方：白芍药15 g、木瓜20 g、麦门冬15 g、生地黄15 g、北沙参15 g、枸杞子20 g、菊花15 g、密蒙花15 g、石斛15 g、陈皮15 g、砂仁10 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服。 按：本案患者口干少津，眼干为阴亏液涸之证;《黄帝内经·灵枢决气》曰：“淖泽注于骨，骨属屈伸”“液脱者，骨属屈伸不利。”津液不足，筋骨失其滋养与濡润，故患者觉周身关节不适;肾阴不足，不能上奉于心，水火不济，则心阳独亢，虚火扰神，阳不入阴，因而患者不寐，多梦;舌红少津，脉弦细为阴津不足之舌脉。治法以滋阴润燥、益气安神为主，方药选用增液汤加减。李冀教授遣方注重配伍，方中选用了北沙参、五味子、石斛等养阴药物，北沙参偏养肺阴;五味子、石斛可滋肾阴，五味子与人参、麦冬合用又可共凑益气养阴之效;五味子亦补肾宁心安神，柏子仁甘润，偏入心经，养心安神，二者与生地黄配伍共达交通心肾，宁心安神。同时，阴虚有热，故加知母以清虚热。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾精上输于肺，肺朝百脉，使得水谷精微分布于全身各脏腑肌肉关节百窍，滋养全身，故用黄芪、人参大补脾胃之气，益气生津;加用桔梗，取其舟楫之药，载药上行之功，合黄芪、人参升阳托清之力，使津液上输于口目。患者二诊出现小腿转筋症状，口干缓解，舌苔渐复，效不更法，因患者多梦易醒、手足心热、心悸，李冀教授认为阴津不足仍存，亦有虚热之象，故减轻养阴之药力，并加大知母用量，且酌加牡丹皮、青蒿以增清热之效。生龙骨，生牡蛎重镇安神，收敛止泻，兼防阴虚阳亢之变。配伍茯苓，淮山药，炒白术健脾止泻。配伍木瓜，炙甘草，白芍用量加至20 g，以舒筋缓急止痛。三诊服药后诸症继续得减，加大生地黄、玄参、白芍用量，以固药效。泄泻得减故上方去茯苓、山药、白术，虚热不甚去青蒿，恐介壳碍胃且惊悸已轻故去生龙骨，生牡蛎，患者现晨起纳差明显，当先健脾和胃，胃气复方能诸药得纳，遂用砂仁，陈皮健脾行气，化湿和中，葛根鼓舞脾胃之气，升阳止泻，兼可生津止渴。四诊诸症得减，以眼干为主，仍取养阴生津之法，木瓜白芍配伍养阴舒筋，生地黄、麦冬、沙参、枸杞子、石斛共滋养肺胃肝肾之阴，补肾明目;菊花、密蒙花清肝以明目。方中砂仁、陈皮之品理气行滞，助脾胃运化，兼防补阴生津之品滋腻碍胃，但亦有耗气伤津之弊，亦不可多用，需注意其用量。 3 小结 转筋多发于夜间，以中老年人居多，轻者偶有发作，重者频繁发作。李冀教授临床辨证精准，以法遣方，善用经方及药对，木瓜白芍配伍亦由芍药甘草汤演变而来，临床上木瓜、白芍配伍不局限于治疗小腿转筋，亦可用于四肢、颜面肌肉挛急或筋脉不舒等。李冀教授在药量上亦有考究，若患者转筋程度较重，木瓜、白芍可用至30 g，一般用量多为25～15 g，且常伍以伸筋草、地龙、牛膝、当归、桃仁等通经活络之品以助木瓜、白芍之药力。 参考文献 [1]韩学杰，张印生.孙一奎医学全书·明清名医全书大成[M].北京：中国中医药出版社，1999：368. 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