| 标题 | 近5年针刺治疗卒中后吞咽障碍研究进展 |
| 范文 | 思聪 李彦娇 安军明 杨鹏程 张鑫 摘要 卒中后吞咽障碍，可严重影响患者的生命质量，甚至危及患者的生命，是卒中后常见并发症之一。针刺治疗卒中后吞咽障碍在临床上一直发挥着重要作用，临床研究结果表明，针刺治疗卒中后吞咽障碍具有显著疗效，通过总结该病近5年研究进展，对该病发展及治疗过程中存在的问题进行探讨，希望能够为今后的科研或临床提供参考。现对近5年来卒中后吞咽障碍的不同针刺疗法进行总结，其中主要包括头针、康复训练、电刺激疗法、舌针、项针。 关键词 针刺;卒中;吞咽障碍;康复;舌针;头针;项针;电刺激疗法;综述 Clinical Progress of Acupuncture Treatment for Dysphagia after Storke in Recent 5 Years SI Cong 1，2，LI Yanjiao3，AN Junming2，3，YANG Pengcheng1，2，ZHANG Xin1，2 （1 Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine， Xianyang 712046，China; 2 Xi′an Affiliated Hospital， Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine， Xi′an 710021，China; 3 Xi′an Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xi′an 710021，China） Abstract Dysphagia after stroke can seriously affect the quality of life of patients，even endangers their lives，and is one of the common complications after stroke.Acupuncture treatment of dysphagia after stroke has always played an important role in clinics.This paper summarizes the different acupuncture treatments for dysphagia after stroke in the past 5 years，including scalp acupuncture，rehabilitation training，electrical stimulation therapy，tongue，and nape needle.The results of clinical research show that acupuncture has significant curative effect on dysphagia after stroke.By summarizing the research progress of the disease in the past 5 years，the problems in the development and treatment of this disease are discussed，and it is hoped to provide reference for future research and clinical. Keywords Acupuncture; Stroke; Dysphagia; Rehabilitation; Tongue acupuncture; Scalp acupuncture; Nape acupuncture; Electrical stimulation therapy; Review 中图分类号：R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.028 我国是全世界脑血管疾病死亡率最高的国家[1]，2014—2016年死因调查显示，脑血管疾病的死因占比持续上升[2]，成为我国居民第一位的致死病因。脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及经济负担重的特点[3]。吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一，发生率高达27%～85%[4]。症状轻微的患者的可表现出饮水时呛咳以及反复发热，这可能会影响他们进食的自信。症状严重的患者甚至易诱发吸入性肺炎、误吸窒息、脱水，营养不良等，这就严重的影响了患者的生命质量，有时甚至危及患者的生命[5]。针刺治疗卒中后吞咽障碍在临床上一直发挥着重要作用，近年来文献研究表明针刺治疗本病临床应用广泛，疗效显著，故将针刺对卒中后吞咽障碍的临床治疗进展总结如下。 1 针刺结合康复训练疗法 李智和焦富英[6]通过选取98例卒中后吞咽功能障礙者，将其随机分为对照组与观察组，对照组为吞咽功能训练组，观察组为吞咽功能训练联合针刺组各49例。选取风池、完骨、翳风、风府、哑门及廉泉穴。治疗后，观察组比对照组患者的洼田试验改善更为显著，总有效率显著高于对照组，证实针刺结合康复训练可对卒中后吞咽障碍的恢复具有良好的作用。黄健婷等[7]在吞咽康复训练的基础上配合针刺，取舌三针、外金津、外玉液、三阴交、风池、翳风、完骨穴，能有效改善卒中后患者吞咽功能;李航和李月[8]同样采用针刺结合康复训练的治疗方法，总有效率为97.33%，提示针刺配合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效确切。侯晓辉等[9]采用康复治疗联合针刺疗法，取廉泉、夹廉泉、金津、玉液等穴，治疗后患者吞咽功能明显优于单纯康复训练。 针刺可以通调气机，改善大脑血流量，针刺所产生的兴奋可传入神经元加强效应器的反应，促进大脑对皮质脑干束的调节，进而恢复吞咽反射弧来对吞咽神经功能进行恢复。同时进行的康复训练，对吞咽肌肉的运动进行协调，促进肌力恢复，避免肌肉萎缩，对吞咽功能的恢复具有较好的疗效。针灸、吞咽康复被明确列入《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》，为A类推荐，1b级证据[10]。 2 舌针疗法 梁珊珊等[11]将74例卒中后吞咽障碍患者随机分为甲组和乙组以观察舌针配合吞咽康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍临床疗效。甲组单纯采用吞咽功能训练，乙组舌针配合吞咽功能训练，选取舌尖部、舌面正中线向后1寸且向右0.4寸处、舌面正中线向后1.6寸且向右0.4寸处作为主穴，取聚泉穴、金津、玉液为辅穴。结果显示乙组总有效率为72.5%，明显高于甲组的52.94%，差异有统计学意义（P<0.05）。李庆彬等[12]采用舌七针配合吞咽功能训练疗法。治疗后观察组有效率为80.00%，提示舌七针配合吞咽功能训练治疗卒中后吞咽障碍的临床疗效显著，可有效改善患者的吞咽功能，提高生命质量。鲁国志等[13]将60例卒中患者分为对照组和观察组。对照组采用常规体针治疗，观察组采用舌针疗法，针刺舌下，舌系带两侧，避开金针，玉液穴位，向后下直刺3～5 cm。治疗后对照组患者总有效率为70.0%明显高于观察组患者的96.7%。表明采用舌针疗法对卒中后吞咽功能障碍的患者具有良好的治疗效果。 心经循舌根，肝经沿喉后方上行至巅顶，脾经连舌本散舌下，肾经挟舌体，为四经所系，故脏腑气血上营于舌。刺激舌部穴位可加强局部血运，通过刺激加强血液循环，加强血氧供应，进而对吞咽反射弧进行修复[14]。 3 头针疗法 凌水桥和王静[15]将90例卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组和对照组，每组45例，对照组进行吞咽训练治疗，观察组在对照组的基础上增加头针治疗，选取顶颞前斜线和顶颞后斜线处，从上而下同时连刺3针。2组均治疗8周观察疗效，结果观察组总有效率为95.56%，对照组总有效率为73.33%。治疗后腦皮质血流量、脑血容量上升，造影剂平均通过时间下降。结果表明头针联合吞咽训练能有效恢复患者吞咽功能，有效提升脑皮质灌注压力，改善脑皮质供血，显著改善血液循环。周天雪等[16]采用头针配合吞咽言语诊治仪对卒中后吞咽障碍患者进行治疗，选取顶颞前斜线下2/5、颞前线及延髓在体表的投影区行常规头针刺法。治疗24次后，总有效率为90.32%，提示头针配合吞咽言语诊疗仪对脑卒中后吞咽功能障碍的治疗效果显著。王悦等[17]采取体针配合康复训练+头针的方法治疗40例卒中后吞咽障碍患者，选取双侧顶颞前斜线及顶颞后斜线下1/5区域，1次/d。治疗4个月观察疗效，结果治愈26例，有效9例，无效5例，总有效率为87.5%。 “头者，精明之府”“头为诸阳之会”。手足三阳经交汇于头部，故头部的穴位具有升举阳气，调节全身脏腑经气的作用。头针是通过对大脑皮质的刺激来调剂神经内分泌情况和血管收缩功能，进而改善局部的血液循环，以减轻神经元受损程度，来使脑细胞功能恢复[18]。并且头针可以间接地增加神经冲动传导，重塑吞咽反射通路，改善神经肌肉兴奋性，促进吞咽功能恢复[19]。 4 项针疗法 祝鹏宇等[20]选取脑出血后吞咽障碍70例患者，随机分为观察组和对照组。观察组采用于氏项针、头针及偏瘫侧体针;对照组仅采用头针及偏瘫侧体针。项针选取风府、风池及二穴连线中点。治疗4周后观察疗效，结果显示观察组总有效率为91.4%，明显优于对照组的74.3%，说明于氏项针治疗脑出血后吞咽障碍能够良好的改善患者吞咽功能。栗先增等[21]将卒中后吞咽障碍患者40例进行康复训练配合项针治疗，主取风池、供血、治呛、翳明、吞咽，配穴取廉泉、外金津、外玉液。治疗后总有较率为87.5%，表明项针疗法能显著改善脑梗死后患者的吞咽功能。楚佳梅等[22]对48例卒中后吞咽障碍患者，采用高氏项针及吞咽训练，取风池、翳明、“供血”“治呛”“吞咽”“发音”、廉泉、外金津玉液。治疗8周，观察疗效，基本痊愈14例，显著19例，有效11例，无效4例，总有效率为91.7%。 针刺颈项部的穴位可以改善椎-基底动脉及颈内动脉的血液供应情况，增加脑的血流量，并且直接刺激咽喉部的肌肉，可有效增强肌肉的运动协调性，非常有利于吞咽功能的恢复[23]。 5 电刺激疗法 刘铭等[24]将90例卒中后吞咽障碍患者分为电针组、神经肌肉电刺激组以及2种方法综合观察组各30例，以洼田饮水试验判断吞咽功能障碍程度。治疗30日后，洼田饮水试验分级较治疗前下降，结果显示观察组总有效率为96.67%。结果表明电针联合神经肌肉电刺激能有效安全治疗脑卒中吞咽功能障碍。赵见文等[25]将吞咽障碍的卒中患者分为A组：普通针刺组58例和B组：电刺激吞咽神经肌肉联合针刺组62例。A组进行普通针刺治疗，B组采用电刺激吞咽神经肌肉联合针刺治疗，选取翳风、翳明、哑门、天容、廉泉等穴。治疗后B组总有效率为91.4%显著高于A组的75.8%。结果提示电刺激吞咽神经肌肉联合针刺治疗对卒中后吞咽障碍的改善具有良好的临床效果。张宝珍等[26]将90例卒中后吞咽障碍患者随机分为3组，分别为常规针刺组，及Vitalstim电刺激组和针刺结合电刺激组。治疗4周后观察疗效，显示针刺联合Vitalstim电刺激对于脑卒中后吞咽障碍疗效更好，总有效率为93.3%。李莎等[27]将40例卒中后吞咽障碍患者分为观察组和对照组各20例。对照组进行吞咽训练治疗，观察组加用针刺和颊肌电刺激，取舌三针、廉泉、水沟、金津、玉液点刺不留针，采用美国Vitalstim电刺激治疗仪进行颊肌电刺激治疗。以口腔功能评分和洼田饮水试验评级评价疗效，结果显示观察组患者吞咽功能明显提高，说明针刺结合颊肌电刺激治疗卒中后吞咽障碍临床疗效显著。 研究显示，电刺激可刺激主吞咽功能的5对脑神经，同时促进肌群收缩，增加肌力，对咽部肌肉的灵活性及协调性显著提升。对吞咽功能障碍的恢复具有显著效果[28]。 6 特殊针刺疗法 龚泽辉等[29]将卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组和对照组各64例，对照组患者进行常规吞咽训练、舌肌训练及其他康复治疗，观察组在对照组基础上同时接受呼吸训练配合醒脑开窍针法治疗，主穴选取内关、人中、三阴交;辅穴为极泉、委中、尺泽;配穴选用风池、完骨、翳风。治疗8周后，观察组的总有效率为95.31%，对照组的总有效率为70.31%。结果表明呼吸训练联合醒脑开窍针法能明显提高患者临床疗效。冯声旺等[30]将60例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组和对照组各30例。观察组在常规针刺基础上深刺廉泉、翳风穴配合康复训练;对照组仅进行单纯康复训练。观察组与对照组的总有效率分别为86.7%和66.7%，提示以深刺廉泉、翳风穴为主同时配合康复训练可有效改善卒中后吞咽功能。孟迎春等[31]将卒中后吞咽障碍患者随机分为廉泉深刺组（85例）、廉泉浅刺组（83例）和舌咽针刺组（83例）。均给予舌咽针刺法，选舌面、咽后壁、金津、玉液点刺不留针。深刺组和浅刺组行上述针刺法后再取廉泉穴，深刺组针刺廉泉60～70 mm，浅刺组针刺廉泉30～40 mm。结果显示深刺组总有效率为95.3%，廉泉浅刺组为85.5%，而舌咽针刺组为83.1%（均P<0.05）。结论表明针刺廉泉穴能改善卒中后吞咽功能障碍，并且针刺深度对疗效具有较大影响，深刺廉泉对吞咽功能效果更佳。张丹等[32]将205例缺血性卒中后吞咽障碍患者分为观察组100例和对照组105例。观察组选用“通关利窍”针刺法，取内关、三阴交、风池、翳风、廉泉、咽后壁等点刺同时给予金津、玉液刺络放血并配合康复训练治疗，对照组仅进行康复训练治疗，治疗后总有效率分别为98.98%、71.00%。结果表明“通关利窍”法配合康复训练治疗卒中后吞咽障碍优于单纯康复训练。 各种针刺方法有机的结合，从针刺的方式、角度、深度全方位共同作用治疗吞咽障碍。 7 小结 近年来，针刺应用越来越广泛。针刺治疗卒中后吞咽障碍的临床研究及发展日益增多。通过整理相关文献发现，临床上常采用中医多法联用来优化疗效。针刺治疗卒中后吞咽障碍最常选用的经脉为：足少阳胆经、任脉及督脉等;且穴位多分布于颈项部、头面部[33]。选穴方面最常用的腧穴为：翳风、完骨、合谷、上廉泉、风府、三阴交，频次最高是廉泉、风池、金津、玉液;同时有研究显示，针灸治疗卒中后吞咽障碍的总有效率及治愈率比较其他治疗方法有更明显地优势[34]。 近5年来的临床研究发现，在卒中后吞咽障碍的治疗中，针刺可改善吞咽障碍患者相关临床症状、提高其生命质量。但其临床研究质量仍有许多不足：1）临床研究样本量普遍较少，使其缺乏规范性及客观性，其结果并不能代表整体结果，还需要多中心大样本量的系统研究;2）研究时间普遍较短，缺少长期临床疗效观察;3）临床疗效评价标准规范不统一，可比性差。目前，卒中后吞咽功能障碍的治疗具有很大的发展前景，在今后的研究中需要采用具有循证医学证据的疗效评价标准，努力开展多中心、大样本临床研究，争取随访远期疗效，早日形成规范化治疗标准，为日后针灸治疗该病的优越性提供强有力的证据。 参考文献 [1]宇传华，罗丽莎，李梅，等.从全球视角看中国脑卒中疾病负担的严峻性[J].公共卫生与预防医学，2016，27（1）：1-5. 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