| 标题 | 经会阴直肠粘膜多点瘢痕支持疗法治疗成人完全直肠脱垂8例 |
| 范文 | 王赟鸿 【关键词】直肠脱垂;肛门失禁;经肛门粘膜缝扎;并发症;复发率 完全性直肠脱垂多发生于老年人和儿童，临床上成年男性较少见，但对患者生活和生产能力影响巨大，手术是唯一有治愈可能的治疗方式;但术式繁多，效果不一;其本身就说明直肠脱垂的治疗是有很大难度的。近几年来我们用经肛门多点疤痕支持法加肛门缩窄术治疗本病6例，均取得较为满意效果，现总结如下。1资料与方法 1.1自2011年到2017年间共收治成人完全性直肠脱垂8例，脱垂长度：4～8cm6例、8～15cm2例，均为男性;年龄17～32岁，病程15～29年;5例患者曾接受过粘膜下注射治疗，效果不满意，其余无治疗记录。8例患者肛门外形均呈不同程度锁孔畸形，指诊嘱其收缩肛门感觉肌力微弱，肛门呈失禁状态。无控制粪便能力。 1.2方法 1.2.1多点缝扎脱出肠粘膜，人为疤痕形成常规肛肠科术前准备，取截石位;鞍麻;手术开始前，嘱患者屏气并助手按压患者腹部，直肠自动脱出呈塔状。彻底消毒脱垂粘膜后，在粘膜脱出最低位（反折处），避开12点、6点，用弯血管钳纵行钳夹直肠粘膜，钳夹内容多少以该处肠管腔阔窄决定，8字缝扎钳夹处粘膜，针间距相间约120度弧度左右。随着不断缝扎处理，脱出粘膜逐渐自动上翻回缩到肠管内，缝扎至肛管上缘时脱出肠管已全部自行回纳。轻轻推肛管至体内，粘膜多点缝扎结束。 1.2.2括约肌折叠、肛门缩窄严格肛管肛周消毒，更换术巾器械后在肛门后方距肛缘1～2cm许处，弧形切开肛周皮肤2cm许，血管钳钝性分离出外括约肌并部分折叠缝合，以使肛门能容纳术者食指为宜。仔细止血后垂直肛缘缝合皮肤切口。留置肛管，包扎伤口。 1.2.3术后处理。肛肠科术后常规护理，术后禁食水一周，肠外营养支持，前三日口服鸦片酊1ml，每日两次。每日更换敷料清洗伤口，一周后拔除肛管，鼓励正常进食及排便。2结果 8例患者均痊愈出院，术后随访5～60个月均未见明显复发，肛门控制成型，半成型粪便基本满意，稀便及气体控制能力较差。无便秘等出现，半年以后指诊可感觉到括约肌收缩明显，患者满意度较高。3讨论 直肠脱垂是指肛管、直肠粘膜和直肠全层向下移动突出于肛门外的一种慢性疾病，严重影响患者的生活质量和劳动能力;多发于老人、儿童和多产妇女，原发于成年男性较少见，本组患者病程基本都起源于儿童期，由于各种原因未给与正规治疗。直肠脱垂比较为学界所接受的理论有滑动疝学说、直肠内套叠学说、会阴神经损伤理论、盆底组织和肛管松弛无力学说等。依照中华中医药学会肛肠分会痔、肛瘘、直肠脱垂的诊断标准，依据脱出组织分为不完全型和完全型，完全型直肠脱垂又根据脱出程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三度。主要症状为直肠突出和肛门功能受损，以及由此二者诱发的其他症状。除去一小部分症状轻微者外，大部分病例保守治疗基本无效，针对直肠脱垂而进行的的手术种类十分繁多，手术方法超过200种，疗效往往不够满意。主要术式可归结为经会阴肛门手术、经腹手术，经腹腔镜手术，其实后两种为同一种手术思略的不同做法而已，经腹手术或腹腔镜手术，通过改变患者直肠与盆底关系或（和）必要时去除一部分肠管而达到治疗目的，理论上来说治疗应当更彻底;但研究证明经腹部途径治疗直肠脱垂对远期复发率没有显著影响，10年复发率可能高达29%;经腹腔镜手术比开放手术具有较低的并发症和较短的恢复期，治疗效果并没有显著差别;经会阴肛门途径的手术均可改善排便失禁，但两者复发率并没有显著差异-引。也就是说目前的治疗方式中，在患者的远期复发率方面没有那一种方法特别有优势，而经会阴肛门手术在肛门功能改善、手术创伤小方面表现突出。 本术式通过术中多处人为缝扎脱出粘膜造成瘢痕黏连，达到缩短和增厚肠管，为肠壁提供支持力，去除内套叠和滑动疝形成条件，以达到治疗目的。本术式不刻意在直肠脱垂粘膜上缝扎出柱状结构，缝扎点横向均匀散开，纵向间距按肠管回缩时在粘膜反折处自然选取，避免了柱状结构的僵硬、活动差的缺点。经术后5～60个月的随访，未见明显复发并且经肛门缩窄术后，大便控制均改善明显，基本未见其他并发症如便秘，腹部不适等的出现，患者满意度较高。 由于本组病例数较少且随诊时间最长也仅仅60个月左右，所以實践中病例积累和术后观察仍需加强，但由于本术式创伤小、手术难度低，操作视野清晰，术后肛门功能恢复较满意，中短期复发率低并发症少的特点仍具有值得推广的意义，尤其在广大基层医疗机构。 |
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