| 标题 | 浙江大学医学院附二医分级诊疗制度效果评价 |
| 范文 | 吴素雄 倪晓辉 吴艳 摘要：本文通过对分级诊疗服务区的医疗用户及医务人员分别发放调研问卷，通过分析问卷信息发现当前在分级诊疗下，大医院门诊量与医院量依然呈上升态势，群众对于基层首诊以及下转的意愿有待提高，中级医院定位不够清晰，因此，仍然需要从制度、医院、患者三方面出发，加强宣传、推动改革，完善医疗体制，提高基层医疗水平。 关键词：分级诊疗 基层首诊 全科医生 诊疗制度 中图分类号：C939 文献标识码：A 浙江大学医学院附属第二医院（下文简称浙医二院）作为省级三甲医院，代表了浙江省最高层次的医疗水平，是一所集合了医疗、教学、科研功能于一体的大型、综合、研究型医院，也是浙江省医疗卫生事业最有代表性的老牌医院。2010年浙江大学医学院附属第二医院开通了双向转诊、分级诊疗预约系统，病人到基层就诊后，如果需要上级医院的专家进行进一步的审查与诊断，经过基层医生的首诊后可以当场挂号预约，打印好预约单后，能够直接到浙医二院就诊。发展至今，分级诊疗已经愈益成熟，然而分级诊疗实施至今，虽然“看病贵”问题得到了缓解，但是门诊量与住院量依然呈上升态势，患者依然更愿意在大医院就诊。基于这种状况，本次调查围绕浙江大学医学院附属第二医院推行分级诊疗的效果进行评价，力图发现其中的问题并提出相应的对策。 1 不同群体对分级诊疗的认知与评价 1.1 非医疗卫生人员（患者）方面 本次调研针对非医疗卫生人员（患者）共发放问卷160份，回收148份，无效问卷4份，总共收集有效问卷144份。问卷样本中男性50名，女性94名，主要年龄段为19-30岁，占75%，文化程度以大学及以上为主，占83.3%。同时，月收入为4000元——6000元的问卷对象占45.8元，2000元——4000元收入的占总数的25%，6000元以上的占18.06%，2000元以下的占11.11%。 1.1.1 非医人员对分级诊疗的认知 问卷结果显示，22.22%的人对分级诊疗表示完全不了解，51.39%的人表示听说过，只有22.22%的人表示基本了解，而完全了解的人只占4.17%。其中熟悉分级诊疗的人中48.61%是通过医院或者其他医疗机构了解的，41.67%是通过社区宣传，43.06%是通过广播、电视以及网络，31.94%则是通过家人以及朋友得知，从报纸杂志了解的只有26.3%，其他途径则有19.4%。由此可见，大众仍然缺乏分级诊疗的足够知识。 1.1.2 非医人员对分级诊疗的认可 通过样本病患者的问卷分析，常见病、多发病可以在二级及以下的医疗机构中诊治的认同率为70.83%；对于疑难病、复杂病，由二级或以下医院预约床位，并经过绿色通道，在最短的时间内向上转诊到三级医院里治疗的赞同率为75%；病人痊愈出院或病情稳定后向下转诊到下级医疗机构进行后续治疗的认同率为61.1%；赞同提高医保资金利用效益，最大程度来保障群众就医的需求的观点的有40.28%；認为分级诊疗没有优点的也有1.4%。从上述数据不难发现相较于旧的诊疗制度，分级诊疗确实是有着无法比拟的优势。只是在具有巨大优势的前提下，分级诊疗内部涉及的机制过于复杂，如何把它转化成患者能够理解接受的体系仍然需要努力。总体上，样本病患者中有81.94%表示支持继续推行分级诊疗，18.06%表示不支持。 1.2 医疗服务人员方面 1.2.1医务人员对分级诊疗的认知状况 针对医疗卫生人员的调查问卷共回收有效问卷141份，78.72%的样本病患者知道分级诊疗制度，还有21.28%表示不知道。并且有53.19%的样本病患者表示所在的医疗机构已推出分级诊疗制度，36.17%的样本病患者表示没有推出，还有10.64%表示不清楚。由此可以发现医疗工作者对分级诊疗的认识也是不清楚的。同时，70.21%表示接受过有关分级诊疗的培训，29.79%表示没有接受过相关培训。82.98%的样本病患者表示在过去一个月接诊过从基层上转过来的患者，17.02%表示没有。调查结果显示，除了接诊大量疑难杂症的，也有大量常见病患者上转而来。 1.2.2医务人员对分级诊疗的认可度 当病人病情稳定后，78.72%的样本病患者选择愿意将其下转到下级医疗机构中，而21.28%的样本病患者表示不愿意。4.47%的样本病患者对全科医生的技术表示质疑，同时59.57%表示下转会减少自己的业务收入。总体看，85.11%的样本病患者表示支持分级诊疗推行，14.89%认为推行分级诊疗没有必要。 2 不同群体对浙二医院认知与评价所体现的主要问题 2.1 分级诊疗宣传力度不够 调查问卷显示，22.22%的人表示完全不了解分级诊疗，51.39%的人表示听说过，只有22.22%的人表示基本了解，而完全了解的人只占4.17%。说明大部分人对分级诊疗的认知只停留在听说过的程度，分级诊疗制度从提及到推广的短短数年，群众对分级诊疗的认知还不够完善。关于分级诊疗的了解途径，48.61%是通过医院或者其他医疗机构，41.67%通过社区宣传，43.06%是广播、电视以及网络，31.94%通过家人以及朋友得知，从报纸杂志了解的只有26.39%，其他途径则有19.44%。分级诊疗了解的来源途径大多是其利益相关者，缺少官方层次向群众的直接宣传。 2.2 群众对于基层首诊以及下转的意愿不足 根据调查，按照疾病的轻、重、缓、急和医治的难易程度进行分级诊疗的赞同率达75%，认同不同级别的医疗机构可以承担不同疾病的比率为61.8%，然而实现基层首诊的赞同率仅41.67%，认同双向转诊也只有38.89%。数据说明群众依然在基层首诊和双向转诊的新理念与旧的就医观念之间挣扎，无法完全认同基层首诊以及双向转诊。探究“上转容易，下转难”的现象产生原因，一是政策不对接、服务不连续。没有完整的“双向转诊”政策引导，比如，医保政策、用药规章制度以及检查检验结果的互认机制等都存在不足，导致患者转到基层医院后享受不到具有连续性、同质化的卫生医疗服务，所以更多患者会拒绝下转。[1]二是协调机构的不健全，“信息孤岛”的现象依然存在。患者转诊到基层医院的“ 高速公路” 没有打通，那么向下转诊就变得困难。三是医疗机构定位不准确，存在“大小病通吃”“虹吸”患者的现象，并且基层医疗机构“先天不足”严重，技术力量相对薄弱、人力资源也较为匮乏，加剧了这种不平衡的现象。[2] 2.3 中级医院定位不清 据调查问卷可知，当患感冒等常见病时，30.56%样本病患者会去一级医院或社区卫生服务中心，也有30.56%的样本病患者只去药店买点药，不去医院，25%的样本病患者会直接去三级医院，而13.89%的样本病患者才会去二级医院。当所患疾病较重时，63.89%的样本病患者选择直接去三级医院，18.06%的样本病患者会去二级医院，16.67%的样本病患者选择在一级或者社区医疗卫生中心就医，1.39%选择药店买点药就好。在两种情况下，选择去二级医院的比例都是很少的，所以在强调大病去医院，小病进社区的时候，中级医院反而受到了忽略。该如何准确定位中级医院，需要制度上的完善。 2.4 基层医疗机构水平难以得到信任 在对于为何不愿意下转的问题研究中，从病人角度来看，不信任基层医生的技术水平的比率为43.06%，认为疾病检查设备不齐全的比率为50%，认为就诊环境差的比率为56.94%，而认为基层医疗机构药品不齐全的比率为48.61%。从医生角度来看，认为基层医疗机构缺乏转诊的规范与标准的比率为40.43%，而认为全科医生技术水平有待于提高的比率为74.47%；担心业务收入减少的比率为59.57%；患者不接受转诊的为38.30%。病患者及医院医生都不认同基层医生技术是无法使患者下沉的一个重要因素。全科医生学历及职称普遍不高，即使是城区的全科医生也都很少有研究生学历，更难以见主任医师来坐诊，一般都是以主治医师为主，那这样的医生队伍理所当然地难以得到患者的认同。 3 对策建议 3.1 加大分级诊疗宣傳力度 要使得群众认同分级诊疗，首先要加大群众对分级诊疗的认知程度。这不仅仅是作为一个宽泛的了解，分级诊疗本就体现在就医的各个流程之中。需要让群众理解这个制度，明白分级诊疗的好处，加大对于分级诊疗的细节化宣传。而且宣传不仅要出自媒体，还要出自医务工作者，医务工作者每天与患者接触，最容易做好相关的宣传工作，这种工作要融合在医生医务工作实践中，并在积累中形成技巧。同时，要开展对医务工作者的相关宣传培训，宣传分级诊疗在医疗过程中的必要性，督促医生在治疗时进行分级诊疗。仅仅作为一种制度上传下达是不够的，分级诊疗涉及的是医生以及病人全体，只有这两个最直接的相关方理解了，才能促进分级诊疗的宣传与推广。 3.2 完善分级诊疗体系 第一，明确分级诊疗规范：相关部门需要更加明确地定义分级诊疗的规范和章程，使医生在能更加明确地对患者做出分级。要围绕政府卫生部门的发布的考核指标规范医院行为并对医生提出确切的转诊标准以及要求，同时要建立大医院的病种入院标准以及基于病种的住院天数考核机制。[3] 第二，推动医联体建设：一是整合医疗资源：建立医联体模式，建立及优化辐射整个区域的医学技术中心与卫生信息网络平台。[4]二是完善内部结构：当前，仅仅由医疗内部管理的医联体无法吸收各方利益相关者建议，医联体建设需要建构尽量满足各方需求的法人治理模式。三是突出二级医院作用：明确出中级医院的职责，不再仅限于小病进社区大病进医院的思路，由上下双向转诊变成上中下三级联动，主要由中级医疗机构承担起对于患者的下沉任务，强化家庭医生概念的推广。 3.3 提升基层医疗卫生机构水平 3.3.1提高全科医生素质 医学院加大对全科医生的培养力度，提高全科医生素质，同时建立专家激励制度，鼓励优秀医疗人才“下沉”，形成上下联动、紧密结合的医联体。另外，健全家庭医生制度，发挥其“守门人”作用。 3.3.2加大对基层的资源投入 加快社区卫生服务站的建设，同时提高基层卫生服务机构的就诊环境，提高群众归属感。与此同时，配合医保，改善基础用药制度，从药物方面保障分级诊疗的落实，这需要定期更新基本药物目录，拓宽基层医疗卫生机构的用药范围，扩大医保对基层用药的报销比例和报销范围。 3.3.3推进信息化远程在线会诊 在医疗体内对成员机构提供技术支持，建构一个心电、病理、影像等检验检查的网络平台，并通过视频会议形式对疑难症会诊，并且实现检查结果、诊断信息及社区日常健康档案等共享，这基层医疗机构的工作提供保障。 3.4 推动上级医院改革 三级医院要切实削减普通门诊比例， 逐步回归到解决疑难重症的定位，解决普通门诊多层级医院同时收治的混乱局面。基于这一目的，改革医保报销制度，实行“报销比例差异化”，即在分级诊疗制度下，由全科医生一线治疗，如患者越直接到大型综合医院就诊，医疗保险应依据情况降低费用报销比例，以此约束患者严格执行分级诊疗制度，从而从侧面将患者留存基层医疗机构。另一方面， 三级医院要积极“健身”，提高对危急疑难重症的诊疗能力，要推进科研教育方面水平的提高。 参考文献： [1] 张慧林，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理，2015，35（11）：8- 9. [2] 杜杏利，高欢，李卉，廖家智，徐永健，陈安民.国内外医联体及分级诊疗构建模式对比与思考[J].中国医院，2017，21（12）：40- 42. [3] 高和荣.健康治理与中国分级诊疗制度[J].公共管理学报，2017，14（2）：139- 144. [4] 曾微.福建省分级诊疗模式及效果评价研究[D].福建医科大学，2016. |
| 随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。