标题 | 早期穿支血管蒂皮瓣游离移植治疗足部软组织全层缺损伤 |
范文 | 籍建华 陈锋 李红日 吴广众 王文娟 【关键词】早期穿支血管蒂皮瓣;足部软组织;缺损伤1资料与方法 1.1一般资料2014年10月至2018年04月间,收治的85例足部外份性组织缺损患者资料,男52例,女33例;年龄23岁~68岁,平均40岁;致伤因素分为车祸伤25例,机器挤压伤28例,农用机械伤27例,外伤后感染5例;创面大小4cm×3cm~20cm×18cm,均伴有不同程度的骨、肌腱外露缺损或血管神经损伤。 1.2治疗方法术前半小时静脉应用抗生素,采用腰麻或连硬外麻醉。应用碘伏、双氧水及大量生理盐水冲洗创面,由浅至深彻底清创,明确皮肤软组织、血管、神经损伤情况,清除血供不良的组织,尽量保留肌腱及肌肉的腱性部分,清创结束后重新铺单。 足背动脉、胫后动脉、趾总动脉等断裂者,清创修建至健康部分,张力不大的情况下,直接显微镜下两定点法吻合,如果张力较大就采取肢体末端直径相当的浅静脉游离移植。足背感觉神经、足底内侧神经等断裂者,如果张力不大时就直接显微镜下行外膜吻合,如果张力过大或缺损时,就游离小腿后侧腓肠神经浅支进行移植修复。 创面覆盖:本组患者采用一期清创骨折内固定血管神经肌腱修复+一期穿支蒂皮瓣游离移植修复54例,采用二期穿支蒂皮瓣游离移擅修复31例。其中二期皮瓣修复的病例中,受伤或扩创到皮瓣覆盖的时间为3~18d,平均5天。其中股前外侧皮瓣46例,皮瓣大小lOcm 5cm~25×10,背阔肌皮瓣7例,皮瓣大小18×6cm~25×8cm,腹股沟皮瓣20例,皮瓣大小12×8~18×12,足底内侧皮瓣12例,皮瓣大小8×6~12×8。受区动脉由足背动脉、经前动脉、胫后动脉、足底内侧动脉、跗外侧动脉、跗内侧动脉供血,静脉采用动脉的伴行静脉和足部的皮肤浅静脉。游离皮瓣携带神经时,于受区的神经断端做外膜吻合修复,以利于良好的保护性感觉恢复。 二期术后抗生素的使用与一期术后相同,若有感染,则根据药敏试验结果做响应的调整。 113疗效评价标准术后功能按照Maryland足部评分系统评定疗效。90~100分为优,75~89分为良,50~74分为为可小于于50分为差。 皮瓣感觉功能评定采用英国医学研究会感觉恢复分级,s0:皮肤感觉完全丧失;s1:神经绝对支配区深感觉恢复;s2:浅感觉和触觉一定程度的恢复;s3:皮肤浅感觉和触觉恢复;没有痛觉过敏;s3+:感觉恢复至s3水平,亮点辨别觉部分恢复;s4:皮肤感觉完全恢复。2结果 本组85例皮瓣均成活,全部保肢成功。其中2例股前外侧皮瓣远端出现部分坏死,后期处理1例清除黑痂后自行愈合,1例清除部分坏死组织后植皮;其中1例腹股沟皮瓣游离移植术后出现静脉回流障碍,发现后及时探查,去除静脉栓塞段,游离浅静脉桥接移植后,皮瓣顺利成活;其中2例足部外伤后感染组织坏死病例,出现皮瓣下感染性渗出,经过4"-6周换药后伤口愈合,无深部感染及骨感染发生。76例患者获随访,时间为4-42个月,平均18个月。其中$2-16例,S3-52侧,s4 17例。12例供区瘢痕增生明显,其余73例无明显瘢痕增生。其中3例足部骨缺损,于术后6个月以上行骨移植术。按Maryland足部评分系统评定疗效:优42侧,良29例,可12例,差2例,优良率为83 5%。3讨论 3.1清创的时机彻底清创是开放伤处理成功的重要前提。只要伤口没有明显的急性感染的表现,我们建议一期彻底清创。清创的原则是:由外而内,由浅入深;合理使用止血带;x,IN创效果存疑时或者感染创面可二期、三期反复清创;创面必须引流彻底。 3.2创面覆盖早期覆盖创面,可以有效的降低骨不连的发生。本组患者术后均未出现深部感染。这可能和创面的早期覆盖,避免长期暴露及炎症刺激造成组织水肿、粘连,长期骨外露造成骨感染、坏死有关。同时,早期覆盖创面可以避免长期卧床,行早期功能锻炼,有利于肢体功能恢复。 足部的高能量伤往往组织缺损比较大,一般无法应用局部转移的方法进行修复。穿支蒂皮瓣游离应用更符合当代组织移植的发展需要,供区损害少,供区一般比较隐蔽,不破坏供区外形,一般不切取肌肉,不影响运动功能,甚至有时也不切取深筋膜。一般血管蒂比较恒定,所以设计也比较灵活,可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织,病人术后康复快,住院时间缩短。 综上所述,足部的全層组织缺损伤复杂多样,在彻底清创的前提下,早期应用穿支蒂皮瓣游离移植修复可以取得满意的临床效果,缩短治疗周期,早期进行功能锻炼,减轻患者痛苦,最大限度的恢复肢体的外观和功能。 |
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