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标题	从职工医保费用看医院控费管理的效果
范文	陆新娟等 摘要：目标：从医院职工医保（以下简称医保）费用收入的发展趋势及费用项目的构成，分析趋势变化原因，从而评价实施医保控费管理的效果。方法：对2011-2013年职工医保门诊、住院费用的构成项目进行趋势变化的描述性统计分析。结果：门诊医保病人人次、门诊医保病人费用、门诊人次均次费用；医保出院病人人次、医保出院病人费用及医保出院病人均次费用、医保药比、材料比呈逐年增加趋势。结论：费用的增长速度放缓，各项管理指标达标。同时有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越突出，严格控制医疗费用的支出成为当前最大的的问题。通过医保控费管理，各种控费措施收到较好的效果。 关键词：医院 职工医保 控费管理 中国医疗保障制度改革的实践探索始于上世纪80年代。从90年代初期国务院决定在江苏镇江、江西九江试点算起，至今已整整20年了。 无锡自1997年作为全国第二批试点城市启动了城镇职工基本医疗保险以来，经过十多年来的不断探索实践和创新完善，经历了从无到有、从亏到赢、从单一模式到多层次复合式的全民医疗保险过程。2010年更是在全国首创了城乡一体的居民医疗保险体系，真正实现了医疗保险全覆盖，“病有良医”的基石。 我院作为全市首批城镇职工医疗保险定点单位，为参保职工提供门诊治疗、住院治疗、预防保健及健康咨询等各项医疗服务。虽然在1997-2007年间参保人次已呈逐年上升趋势，但增幅不大；但随着基本医疗保险保障体系的不断调整、不断完善，至2012年全市职工参保人次已增至150多万人，然而基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，不能满足病人的全部医疗需求，因此有限的基金与无限的医疗需求的矛盾越来越突出，严格控制医疗费用的支出已成为当前最大的的问题。 注：本文通过对2011年1月至2013年12月医保病人费用发生情况及趋势变化进行分析，以反映我院的医疗保险控费管理效果，从而为医院管理者掌握医院医疗保险基本情况提供信息支持，也可为医疗保险管理部门确定管理的重点方向，建立合理的医疗保险费用控制机制提供参考。 1.资料来源与方法 从2011-2013年的医保费用分析数据中可以看出，无论是门诊还是住院的均次费用都呈持续上升趋势。不管是门诊还是住院费用的内部构成，药比、材料比都居高不下，由此可见，医保中药品收入、材料收入已成为医院医保收入的主要部分，超量用药、超限用药、堆积用药；实施与病情不符的检查、治疗、用药等等都是药比、材料比居高不下的原因，不仅影响了医保患者的利益，更严重影响了医院的整体效益，对医院的发展起着举足轻重的作用。但也可从中看出，随着控费措施的逐步完善和实施，至2013年各项指标已呈逐渐下降趋势，因此医院控制医疗费用的能力直接影响到医院的整体效益及医院的可持续性发展，是医院管理的核心内容。 3.面临的问题 在基本医疗保险的不断实践完善和实施过程中，医院承担着重要的任务，它不仅是整个医疗服务的载体，而且是整个医疗保险的载体。对于医院自身来讲，既要符合医疗保险的要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大。在医疗服务过程中除要面对参保病人无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。因此，医院要将强化内部管理、控制医疗保险费用作为一项长期的、持之以恒的重要工作。 4.完善医保控费的举措 合理控制医保费用离不开医院的规范化管理，而规范化管理的重要因素是领导高度重视。我院成立了由院长、主管副院长、医保办公室等管理部门及各临床科室主任组成的管理小组。管理小组将工作的重点放在制定医院医保管理制度和指标考核标准上，实行多层协调、上下监控、分段落实的实时动态管理。 4.1建立医疗保险质量管理体系和考核标准 把质量管理体系建立到临床和每位医生。医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施。医院将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。 第一，医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，使各临床科室能及时了解科室的经济运行情况，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控制不合理费用增长是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。 第二，定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。有针对性的对相关科室进行督促、指导，及时普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。 第三，在医务处、医工处及药剂处的配合下，做好对临床科室合理使用“医保三目录”的培训。要求医务人员在诊疗过程中要严格遵守各项规范，做到“因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药”。 在医疗费用中，药品、材料占了相当大的比例，因此，着力加强控制药品、材料所占医疗费用比例相关重要。在药品使用上，我院加大了对基本医疗保险药品目录内药品的使用，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，医务处、医保办定期进行“三合理”的检查，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩。在材料的使用上，加大医保目录内材料的使用，对于超目录的材料要逐级审批，同时还增加了对药品+材料均次费用绝对值的考核，目的是降低平均费用、增加有效收入，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。 4.2建立加强对医务人员的培训制度 医保办每年对新职工进行医保知识的岗前培训，培训合格后方可上岗。定期与各科主任就医保经济运行情况进行沟通、指导；定期对全院医务人员进行医保管理指标讲座，使全院医务人员对各项管理指标有清晰的认识和深刻的理解，真正指导控制医疗费用落实到具体工作中。 随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险政策知识不断了解掌握，就可以明明白白消费。比如病人非常关注的住院费用的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。 4.3建立健全的信息系统 我院为了更好地配合医保管理，使信息透明化，加强了HIS系统建设，做到了医保信息费用透明。医保办每天在网上实时监控，实时查询在院医保患者的医疗费用情况，审核在院医保患者的费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示，对经常超定额费用较大的科室进行监控，及时进行医保政策讲解和指导，协助科室主任制定措施并加以改进。 5.在实践中不断探索、创新和完善 医保管理是一大难题，医保费用的控制管理更是医保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，这一说法对医疗保险这一世界性的难题而言更是显而易见的。面对这一难题，应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新方法、新举措。 5.1转变观念，不断开拓新思路 转变观念、开拓思路不仅给医院带来了机遇也同样带来了挑战。医院既要认真执行基本医疗保险服务的有关规定，在医疗质量和特色上下功夫，也要坚持“三合理”的治疗原则，杜绝过度医疗行为，提供诚信服务。只有这样才能在不同的机制、规则下赢得病人的信任，取得更大的社会效益，保证医院的可持续性发展。 5.2科学控费，是合理控费的关键 要科学地控制好费用，核心在于合理、手段在于控制、途径在于管理。“合理”指选择的控制指标要合理，2011年前实行均值管理，2013年起实行总额管理，二者相比，总额控制简单易行，更能避免分解住院及降低住院标准的情况，因此以总量控制为控制指标比较科学合理。“管理”指应有专人管理，实行实时动态监控、定期反馈、严格管理和绩效考核。只有这样才能将医保工作的全过程实行质量标准化管理，才能合理控制费用。 5.3控费是长期行为，须持之以恒 从三年的指标中可以看出医疗费用的增长速度高于就诊人次的增长速度，虽然说客观原因是费用增长的主要原因，但也不能完全排除过度医疗的行为，导致费用上升和门诊药比、材料比居高不下。过度医疗既有医生的诱导消费，小病大医；也有病人盲目追求高医疗消费的欲望。所以控制费用是一个长期的行为，既要有持之以恒地加强医院和医保管理，也应加强对病人的宣传力度，只有这样才能在控制费用上达到事半功倍的效果。 6.小结 由于加强了医院管理，制订了有效的管理措施和方法，不仅提高了医疗质量、保证了医疗安全，同时降低了成本和均次费用，提高了医疗收入的含金量，使我院的不合理费用得到了有效控制。增加了患者的满意度，在获得良好的经济效益的同时也获得了良好的社会效益。 参考文献： [1]郑彦如、肖良成.建立全员参与的定点医院控费机制[J].中国医疗保险杂志，2010，22（7）49-51 [2]朱夫、万祥波、丁旭辉.试论新形势下医院、医改与医保的关系[J].中华医院管理杂志，2009，25（6）：588-591
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