| 标题 | 绍兴三区社会医疗保障体系“一卡通”建设管理探讨 |
| 范文 | 骆学新+毛志良+吕丹 摘要：在社会保障制度不断健全的背景下，绍兴市三区的医疗保障融合问题依旧突出，通过分析理顺绍兴三区社会医疗保障体系现状，深刻剖析三区医疗保障制度存在的问题，提出了强化政府主导责任，从三区统一的层面上来进行制度设计，探索建立三区社会医疗保障体系“一卡通”建设，建立“一站式”即时结算平台，让绍兴三区群众享受最方便、最惠民的医疗保障政策。 关键词：绍兴 医疗保障 一卡通 建设 管理 中图分类号：F840.684 文献标识码：A Promote the peoples livelihood policy depth integration Discussion on the "one card" construction of social medical security system in three districts of Shaoxing Luo Xuexin1， Mao Zhiliang 1， Lu Dan2（1.Shaoxing Second Hospital of Zhejiang Province；2.Shaoxing social insurance administration bureau， Shaoxing 312000，China） Abstract：On the context of the continuous improvement of the social security system， the integration of medical insurance in Shaoxing City is still outstanding. Through analyzing the current situation of the social health insurance system in Shaoxing district， this paper profoundly analyzes the existing problems of the medical security system in the three districts， The responsibility of the three areas from the unifi ed level of the system design， to explore the establishment of three areas of social health care system "card" construction， the establishment of "onestop" real-time settlement platform for Shaoxing three districts to enjoy the most convenient， most people Medicare policy. Key words：Shaoxing Medical security Card Construction Management 隨着我国社会保障制度的不断完善，百姓幸福感和获得感得到了前所未有的提高，尤其是国家医改推行的医保异地就医直接结算，减少了群众“跑腿”“垫资”，实现了市级、省级层面上医保统筹报销，李克强总理在两会政府工作报告中对全国人民进行了承诺：在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算。但是由于社会机构越来越复杂，社会上存在着一部分的弱势群体，虽然各级政府针对弱势群体的医疗救助出台了很多政策，但仍然缺少一套整体解决方案。本文以绍兴市区为例，探索构建一套三区范围内以社保卡为载体，由政府主导，各社会团体共同参与，在医疗机构内直接结算报销的社会医疗保障体系“一卡通”建设方案。 1 目前三区社会医疗保障体系现状分析 1.1医疗保险制度的沿革 绍兴市三区社会保障体系主要是以医保作为主要保障方式，其他社会保障类型作为补充，从1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，到2004年开始建立新型农村合作医疗制度，到2007年开始建立的城镇居民医疗保障制度，基本覆盖了绍兴所有的城乡居民。但由于制度较为分散，尤其是各区报销政策和筹资水平有较大差异，2010年建立起了市级和省级城镇职工基本医疗保险制度，实现了职工医保卡市内、省内一卡通，到2013年建立了全市城乡居民基本医疗保险制度，将新型农村合作医疗和城镇居民医疗进行了整合。这些制度虽然未统一各区报销比例和筹资标准，但建立了全市基本医疗保险信息平台，为后面的医保深度融合打下了坚实基础。2017年绍兴市政府出台《绍兴市人民政府关于建立市区统一城乡居民基本医疗保险制度的通知》《绍兴市人民政府关于建立市区统一职工基本医疗保险制度的通知》，统一了报销比例、筹资标准、审批制度，大大推进三区医保融合发展，建立起了统一的医保信息管理系统。 1.2大病保险制度的沿革 伴随着医疗保险制度的发展，绍兴三区的大病保险制度也不断改革和发展，从2010年开始的城镇职工基本医疗保险年度医保可报费用累计满16万元进入重大疾病救助，到2013年城乡居民基本医疗保险开始建立大病医疗补助政策，在一个医保年度内，城乡居民基本医疗保险参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险政策规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险补助起付标准的部分，由居民大病保险予以补助，居民大病保险金实际支付比例为55%。[1]城镇职工基本医疗保险增加了大额困难补助政策：住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分，大病医疗保险给予60%补助，最高补助额度为5万元。 2 医疗救助和其他救助、补助现状 2.1.惠民医疗救助 2005年为健全和完善绍兴市城乡低保、特困、优抚对象的医疗优惠机制，切实解决城乡低保、特困、优抚人群的看病问题，努力保障他们的基本医疗，绍兴市人民政府出台关于印发绍兴市惠民医院医疗优惠实施意见的通知，户籍在绍兴越城区范围内，持市民政局颁发的《绍兴市区城市（农村）最低生活保障社会救济证》的低保、特困家庭成员及持《浙江省重点优抚对象证》和《中华人民共和国残疾军人证》的重点优抚对象，可凭《绍兴市惠民医院医疗优惠证》，按本规定享受医疗优惠，直接在市区医疗机构内报销结算（先惠民医疗后医保报销）。 2009年柯桥区也出台柯桥区惠民医院医疗优惠证，仅限户籍在柯桥区范围内，持柯桥区惠民医疗卡直接在柯桥区所属医疗机构内报销结算。享受“二十八免”、中药饮片优惠30%、门诊药费优惠20%、除全免项目外的检查费、放射费、治疗费优惠20%。 2.2民政救助 2013年建立全市城乡居民基本医疗保险制度时将民政救助对象按照救助类别（农村五保对象、城镇“三无”人员、城乡居民最低生活保障对象、低保边缘户、农村“三老”人员、抚恤优待对象（重点优抚对象）、精简救济职工、因见义勇为而致病致残造成家庭生活困难者、因病致贫），划分为一类、二类、三类人员，划定基本救助、特殊救助、特殊补助人群，符合基本医疗保险支付范围的门诊和住院医疗费用，在经惠民医疗优惠、基本医疗保险或城乡居民合作医疗报销及城乡居民大病保险报销（含补助资金）后，其个人自负部分（要减去自费、自理），实施分类救助，通过社会保障卡即时救助（仅限越城区和柯桥区通用）。 2.3其他救助 一是残疾人医疗救助，通过惠民医疗救助卡在医疗机构内进行救助，但是越城区和柯桥区、上虞区残疾人惠民医疗救助卡都只能在各自区内进行即时救助。另两个是市总工会的职工医疗互助保障和慈善总会的行政事业单位工作人员重大疾病医疗救助，这两个救助没有特定的医疗卡，必须通过去相关部门手工报销方可得到救助。还有一个是针对特殊疾病的特种救助，如 肾、骨髓、肝移植、尿毒症患者，给予一定的救助。 3 目前三区社会医疗保障体系中存在的问题 3.1医疗保障制度设计存在缺陷 虽然2017年起绍兴市三区建立了统一的城镇职工医疗保险制度、统一的城乡居民医疗保险制度、统一的大病保险制度，但是没有把惠民医疗救助、民政救助和其他救助设计到这些制度里，导致三区之间不能跨区进行惠民医疗、民政救助和其他救助。社会医疗保障体系应该是包含基本医疗保险制度、大病保险制度、惠民医疗救助制度、民政救助制度和其他救助制度等，包括商业保险公司的医疗保障也应该纳入整个社会医疗保障体系，主次分明，相辅相成，才能最大限度地提高群众医疗保障水平。目前医保可以实现三区一卡通，但是其他各类医疗救助制度无法实现跨区即时结算。救助制度虽然制度设计预期都是希望对于困难群众的医疗救助能实现即时救助、零门槛等，但由于制度实施运行层面涉及的部门较多、制度与制度衔接有偏差等，影响了医疗救助的时效和效果。绝大多数地区一年集中办理一次。这种事后救助方式对于职能部门而言操作相对简单，只需对救助申请者进行条件审核和金额发放即可，在整个过程充当被动等待买单的第三方。但对于医疗救助的申请者而言，事后医疗救助意味着需要垫付额度较大的费用，可能导致救助者选择暂缓治疗，这与医疗救助的初衷相违背。[2] 3.2各自为政，医疗保障未统一 绍兴三区都建立了各自的惠民医疗、民政救助和职工医疗互助保障等社会医疗保障制度，报销比例和报销流程均不相同。同样是在越城区行政范围的医院，如果有家医院属于柯桥区行政管理，那么就不能给越城区户口的群众即时报销惠民医疗和民政救助等医保以外的医疗保障。医保涉及到人力社保部门，医疗救助涉及民政、残联、卫生、财政、劳动保障等多个部门，部门之间各自为政，缺乏统一的协调，因缺乏沟通协作也增加了救助的管理成本。如果没有政府的资源整合和协调，不利于政府从全局上掌控医疗救助。另外，政府倡导的“一站式”即时结算机制尚未全部建立。[3]三区行政区域相隔均不到20公里，市民往来非常频繁，医疗保障不能互通互用，各自独立，给百姓的就医带来了极大的不便。 3.3宣传不到位，群众认知度低，救助程序过于繁琐 课题组在2016年对绍兴市三区不同层次的市民和城乡居民进行了社会医疗保障认知调查，结果显示，被调查的市民只有10%对自己的医疗保险制度很了解，熟悉报销起付线和报销比例、报销范围，58.69%的人对自己的医疗保险报销政策听说过但不了解，甚至有20.26%的人表示对医疗报销政策一点不清楚。对于医疗救助认知调查更加不乐观，36.58%的人表示对医保以外的惠民医疗救助、民政救助等制度从来没听说过，拥有惠民医疗卡的人89.69%不清楚该卡到底有哪些优惠、如何报销。对于工会职工互助医疗保障更是知之甚少，90.53%的在职职工表示从没听说过。由此可见，三区市民对于社会医疗保障知识普及度不高，一旦需要得到医疗保障时，除了知道医保卡能直接在医疗机构出院时直接结算报销，对于自己手上的惠民医疗卡、低保证、残疾证等等不知道如何去用，再加上个别部门人为设置重重标准和门槛，使得医疗保障很难得到有效的实施，与群众的期许、政府的初衷背道而驰。 3.4信息系统保障支持力度不足 由于三区财政各自独立，且各区内人力社保、民政、残联、卫生、财政等部门与部门之间缺乏部门协作，没有从人民利益第一的高度全局考虑社会医疗保障制度。目前，不同部门和单位的信息系统由不同的开发商采用不同的信息数据标准开发，且为保证运行安全，各系统之间多为封闭和独立运行，一定程度上限制了“一站式”医疗救助作用的发挥。[4]从设计之初，各部门在各自区内建立了自己的所谓的“一站式”医疗保障信息系统，各区内医疗机构内部设置了多套系统来应对各式各样的医疗保障，且无法上传数据给行政管理部门。如惠民医疗结算系统，报销比例的维护和报销范围、目录的权限全部集中在医疗机构本身，民政和卫生等部门缺乏有效的监管，另外跨区无法在医疗机构出院时直接结算等等，从一定程度来讲是损害了廣大群众的利益。因此，建立一套三区通用的各类医疗保险和民政救助、惠民医疗、残联救助、职工互助保障等整合起来的信息结算系统是解决目前三区社会医疗保障深度融合的必由之路。 4 完善三区社会医疗保障体系“一卡通”探索 4.1强化政府主导责任，从三区统一的层面上来进行制度设计。 从三区协同发展的角度来谋划社会医疗保障体系，积极应对资金筹集分布的纵向不平衡问题，重新分配不同层级政府的责任，明确各级财政分担比例。[5]冲破三区的利益壁垒，出台相关指导性文件，建立三区社会医疗保障协商机制，统一三区的社会医疗保障制度，整合目前多头保障、多系统报销的混乱局面，逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供“一站式”服務。[5]做好顶层设计，需要各界资源和力量帮扶，不仅是制度之间的衔接整合，更是操作实施层面的衔接整合。将医疗保险制度与惠民医疗制度做好衔接，与民政救助制度做好衔接，与社会慈善救助制度做好衔接，与职工互助保障制度做好衔接，与医疗机构的优惠政策及帮扶措施做好衔接。 4.2探索建立三区社会医疗保障体系“一卡通”建设，建立“一站式”即时结算平台 以社保卡为载体，在全面实施城乡居民大病保险基础上，采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，提高大病保险对困难群众支付的精准性。完善职工补充医疗保险政策。全面开展重特大疾病医疗救助工作，在做好低保对象、特困人员等医疗救助基础上，将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等低收入救助对象，以及因病致贫家庭重病患者纳入救助范围，发挥托底保障作用。积极引导社会慈善力量等多方参与。加强政府各部门的协作，在医疗机构端建立一套以社会保障卡为载体的社会医疗保障体系“一卡通”建设，使其能在一张卡上同时享受医保、民政救助、惠民医疗救助、职工互助医疗保障等保障待遇。通过各部门的内部清算、协调、联动机制，使其做到系统化、综合化、信息化。要建立社保、民政、卫计、财政、工会、残联等部门的信息共享机制，及时准确知晓要“扶持谁”，避免困难群众来回开具“奇葩”证明；同时可以借助社保卡的“一卡通”信息系统，实时结算医疗费用并即时实施医疗救助，避免困难群众垫付医疗费之苦。当然，也要注意信息安全问题。[6] 4.3加大宣传力度，增强群众社会医疗 保障“一卡通”带来的幸福感和获得感 通过新闻媒体、网站、微信公众平台、医疗机构等途径做好社会医疗保障宣传工作，也可以以社区、居委会、村等为单位进行宣传资料发放和政策宣讲。将符合不同医疗保障类型的城乡居民能充分纳入保障范围，不落下一个救助对象，同时扩大医保和惠民、民政救助对象覆盖范围，尤其是保障社会弱势群体的基本医疗需求，弱势群体的健康状况是衡量一个国家公共卫生政策水平的重要指标。政府部门应该将群众的利益放在第一位，不断简化办事流程和审批手续，尤其是改变目前的跨区无法实现即时保障的局面，建立三区“一卡通”即时信息结算平台，努力实现群众医疗保障“最多跑一次”，促进绍兴市区民生政策的深度融合。 参考文献： [1] 绍兴市发改委，绍兴市财政局，绍兴市人力资源与社会保障局，绍兴市卫生局，绍兴市民政局.关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）. （绍市发改综〔2012〕52号）[EB/OL]. [2]林瑾，许冬武，林文诗，等.浙江省城乡一体化医疗救助制度建设的实践与思考[J].医学与社会，2016（9）：8- 24. [3] 杨自根，健全弱势群体医疗救助制度的探讨[J].卫生经济研究，2016：（7）：48- 50. [4] 何颖，杨志，我国基本医疗保障制度有效衔接互动机制的探索[J].中国保险，2016（1）：11- 13. [5] 贾洪波，王亚西，重特大疾病医疗救助制度实施的关键问题研究[J].社会保障研究，2016，（2）：141-152. [6] 国务院.《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》.（国发〔2016〕78号）[EB/OL]. [7] 徐玮.精准扶贫，医保如何担当[J].中国社会保障，2016（2）：83. |
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