| 标题 | 公立医院绩效改革探索 |
| 范文 | 宋鹏 摘要：收支结余的绩效分配模式已不能适应新医改的要求，通过制定个性化的绩效考核方案，才能提高工作效率和工作量质量，使得医院步入良性发展轨道。 关键词：公立医院 绩效考核 平衡积分卡 分配制度 中图分类号：R 197.322 文献标识码：A 长期以来，我国多数公立医院在绩效分配中一直采用“收入-支出，结余提成” 的核算模式，这种分配模式在公立医院的发展过程中，的确发挥了很重要的作用，但是这种核算模式自身也存在弊端，导致医务人员在工作中逐利现象非常严重，加重了群众的经济负担。如何通过绩效政策的调整，既保证公立医院公益性，同时又能调动医务工作者的积极性，保障医院可持续的发展，已经成为摆在新医改面前亟待解决的问题。 1 收支结余核算方式产生背景及存在问题 1.1产生背景 改革开放初期，国家政府因财力不足，对公立医院的补助有限，医院运营困难，严重收不抵支；员工缺乏节约意识，经营浪费现象十分严重；当时医院内部分配大多实行“大锅饭”，无法充分调动员工积极性。2004年卫生部印发《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的通知，提出以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。自此“收入-支出，结余提成”的核算模式被全国各大医院广泛采用。 1.2作用 这种核算方式给医院发展带来了巨大变化，首先使医院由粗犷式经营模式逐步转向精细化核算，通过计算科室收支结余，在一定程度反映了科室的劳动量和劳动效率，激发了医务人员的工作积极性，也提高了医院的经济效益。 1.3存在问题 近年来医改步伐加快，特别是随着 2015年公立医院综合改革试点进一步推开，收支结余核算方式的弊端逐渐显现，并逐渐成为医院发展的羁绊。 错误的方向指引。收支结余的核算方式引导医务人员单纯地以经济指标作为考核依据，与公立医院的公益属性不符。 不能合理反映医务人员的劳动价值。医疗项目蕴含的技术含量和风险程度，无法简单地通过收费多少进行评价。 影响医院医療服务能力建设。由于科室开展新项目、新技术前期往往需要大量成本投入，因短期会影响科室绩效，所以医务人员容易产生抵触情绪。 限制医院业务量的提高。临床科室常常通过提高病人的医药费用，来提高科室绩效水平，这无疑增加了群众的就医负担，同时也阻碍了医院业务量的提高，与医改的方向相悖。 2 绩效制度改革道路的探索 青岛市市立医院属于三级甲等医院，为市属大型医疗机构，拥有百年的发展历史，具有丰富的历史积淀和良好的社会信誉，现有在职职工3300余人，编制床位2000余张，是集医疗、教学、科研、保健疗养于一体的大型医疗集团。多年来该院一直以绩效为管理手段，努力探索适合公立医院改革发展的道路。收支结余的绩效分配模式，的确给医院带来经济效益的持续增长，同时也正引导着医院发展走向瓶颈，院领导对此高度重视，组成专家组对绩效发展进行全新的探索。 2.1绩效评价工具 目前社会上比较流行的绩效评价工具有平衡积分卡、RBRVS和DRGs。 平衡计分卡是一套医院业绩评价体系和战略管理工具。它把对医院业绩的评价划分为四个部分：财务状况、客户、经营过程、学习与成长。其核心思想是：以财务为核心的思想，从而实现了绩效评价与财务目标的结合。 医院绩效考核主要是财务状况，它能体现出一个医院经营的情况，是经济效益的反映，也是未来目标能否实现的重要考核标准，财务指标有医疗收入、业务收支比、治疗收入等。这些方面的经济情况共同反映出医院的整体财务绩效情况，是一个很好的管理模式。而医院的客户是一个独立的层面，是指患者对医院的整体满意度，所体现的是医院在社会群众心中的认同度，即社会效益。它的数量指标从门诊量、出入院病人数、手术量和患者投诉量等方面体现。经营过程主要从患者住院平均时间、甲级病案数量、出入院诊断、治疗效果等方面做考核。学习与成长是一个医院提高核心竞争力的主要组成，也是不断推动各个层面实现目标的关键，包括科研成果、进修人次、新技术的增加与运用等一系列考核指标。 平衡计分卡不仅可以从内容上来对医院进行绩效考核，也可以从组织层面来进行管理，将医院的绩效管理氛围四级指标体系，即“院、科、组、个人”四个部分，从上而下贯穿一体，是一个分工明确，轻重有别的综合绩效管理体系。 RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师费用的方法。主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用，不同项目的费用使用绩点值表示。绩点设计原则为： 仅奖励医师亲自操作的项目；药品、材料项目不纳入绩效核算；按照项目的风险性及技术含量高低进行奖励。 DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一， DRGs是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组。2017年我国医保将全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。 2.2绩效评价模型 因为每家医院都有其自身的特殊性，包括医院的体量、发展阶段、考核目标都有不同，因此绩效模型绝不可以“拿来主义”，只有适合自己医院实际情况和新医改发展方向的模型才是最好的。 2.3目前绩效改革中存在问题的研究 需搭建信息化平台。整合HIS、PACS、LIS、人事考勤系统和资产管理等系统，新绩效评价系统核算维度更广、数据颗粒度更细、对信息系统要求更高，会计正步入大数据时代，所有数据都必须集中在统一的信息化平台上。 绩效工资总额预算。目前政府对公立医院绩效工资总额的控制力度越来越大，要求医院在绩效工资中实行预算管理，在编制预算过程中，应综合考虑医院在省、市级所有医院中的定位；参考中长期的历史数据，尽可能避免因绩效政策的调整导致绩效总量的大幅波动；梳理医院的岗位编制；根据医疗服务工作量的变动整体趋势和所提供医疗服务质量的水平进行综合的绩效评价。目前常用的方法是结余分配法、业务收入比例法、工资总额比例法、支出比例法和政府限额法。 临床科室的绩效分配。医院按照临床科室当月提供的医疗服务工作量以及工作质量对科室的绩效情况进行总体考核，再参照现阶段医院内部重点考察的指标（如合理用药或卫材比等指标）对科室绩效情况进行一次分配。临床科室在收到绩效总额后，科主任应根据科室各医疗小组及所有人员本月的工作量以及服务质量的情况，参照科室拟定的绩效二次分配方案进行二次分配。 行政后勤科室绩效的分配。行政后勤科室的职责归根到底是为临床服务。在确定临床科室的绩效后，按照一定的计算方式或比例确定行管及后勤科室的绩效水平。具体操作中应再次梳理行政后勤科室的岗位设置，优化人员结构，按照岗位功能确定科室的基础绩效水平，另外需根据临床科室对于行管后勤科室工作的满意度情况进行综合考核评价。 制定院方政策规范科主任、護士长的岗位系数。科主任和护士长执行科室的管理工作，同时还从事着专业技术工作，因此在考核过程中应包括管理绩效和个人绩效两部分。建议院方通过政策规范其管理绩效的系数，避免二次分配过程中科室领导者与普通员工绩效水平差距过大，从而保证群众的工作积极性。 设立科室公共绩效。建议从绩效总额中取出一定比例作为科室的公共绩效。科室公共绩效可以作为科主任进行科室管理的抓手，也可以用于对突出贡献人员或科研人员的补助或奖励。 医护分开核算。医护混合核算，在绩效分配中常会引发矛盾。由于医生护理工作存在的差异性，在绩效核算过程中，应对医疗项目按操作人员类别重新进行梳理，区分医生和护理分别进行绩效奖励。这样就从源头上解决了在科室二次分配过程中，医护人员对于收入与绩效归属产生纠纷。 事后的比较分析。每次绩效下发后，都应从尽可能多维度汇总结果，进行比较分析（如内外科人均绩效比较、医生护士人均绩效比较、领导与群众的人均绩效比较等），通过各个维度的比较，才能发现科室发放中存在的问题以及新绩效方案的不足之处。 确定医院内部各类科室的绩效奖励权重系数。一般情况下临床科室的绩效平均值要比医技高；而医技科室又比行政后勤高，都是在各层面实际分数值上乘以奖励权重系数值所得而成。而且每个月的奖励分配都不一致，会根据平衡计分卡上的数值不同而有所变化，这样能合理管理规划医院，增加医院的社会效益，实现真正的绩效管理模式。 医务人员对新生事物接受较慢。部分临床的医务人员对新生事物接受程度有限，总是用收支结余思维考虑问题，或者与收支结余的核算方式进行比较。这就需要绩效小组的人员深入临床每一个科室对新的绩效政策、绩效指标进行详细的介绍，努力做到让临床人员能够转变思维模式，对新绩效能弄得懂并能熟练应用。 3 绩效制度改革的努力方向 一是从根源上杜绝大处方、大型检查的现象，积极推行临床路径的管理，提高诊疗行为透明度，降低病人的医疗费用。 二是临床科室熟悉新的绩效评价工具（如DRGS），为医保支付制度的改革提前做好准备。 三是绩效结构趋于合理，群众满意度提高。科室绩效水平取决于工作量和医疗水平高低，避免因为科室收入高低引起的分配不公平，同时规范科室二次分配制度和领导的绩效系数，绩效分配更加合理，群众满意度提高。 四是医院业务量增长，医疗质量提高。医务人员的绩效水平将不再与药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩，而是与工作量和工作质量高低相关，医务人员工作效率提高，完善医院用药管理、严格控制高值医用耗材的使用。同时医院更重视医疗能力的提升，使医院的发展步入良性轨道。 4 结束语 绩效分配制度改革对所有参与者来说都是一次艰难地挑战，绝不可闭门造车，必须借鉴学习别家医院的新思路和成功经验，同时每家医院都有其特殊性，完全的照搬照抄又是行不通的。只有真正了解自己医院想要达到的管理目标和当前主要考核方向，深入临床从实际出发，并在实践中不断完善，才能设计出最符合医院发展需要的绩效分配模型。 参考文献： [1] 陈建平，郭永瑾等.上海市级医院内部绩效考核和分配制度的实践与探索[J].中国医院，2015，19（9）：1- 3. [2] 董卡.浅谈如何做好公立医院岗位绩效工资改革与管理[J].经济师，2012（4）：253，255. |
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