| 标题 | 医改新形势下医保管理人员职业化道路探索 |
| 范文 | 史芳 符多多 樊尚尚 摘要：随着全民医保制度的不断完善，医保精细化管理对医保管理人才的管理水平、专业技能和综合素质提出了更高要求，医保精细化管理需要大量“懂保险、知医学、会管理”的复合型、实践型的专业人才。医院医保管理人员作为医院精细化管理的实践者，要求医保办管理人员需要同时具备的素质涉及法规、药耗、病案、信息、物价、沟通等多方面的综合知识。因此，需要完善医院医保管理组织体系、明确医保管理人员定位、优化医保管理人员组成结构、建立综合评价体系、加强医院医保管理人员业务技能培训、明确医院医保管理人员晋升通道、重视培养医保管理人员的换位思考和沟通能力等手段，提升医院医保管理人员的综合素质。 关键词：医改 精细化管理 医保管理 职业化道路 中图分类号：R 197322 文献标识码：A 我国自1998年开始全面推行基本医疗保险制度，主要解决企事业单位职工的医疗费用负担。进入21世纪后，陆续实施了新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险等政策，基本医疗保险覆盖率迅速扩大，医疗保障水平逐步提高，全国基本医疗保险覆盖率达到新高，在农业大省河南已经达到95%以上。随着基本医疗保险住院医疗费用政策内报销比例不断攀升，医保工作业务量不断加大，医院医保管理人员数量也不断增加。随着全民医保制度的不断完善，医疗保险大数据的持续发展，医保智能审核必然成为未来医保管理的基础工具，医院在新的政策环境下，必须转变盈利模式，才能持续健康发展，医保精细化管理成为大势所趋。这对医保管理人才的管理水平、专业技能和综合素质都提出了更高的要求，医保精细化管理需要大量“懂保险、知医学、会管理”的复合型、实践型的专业人才。 1 精细化管理要求医保管理人员走向职业化道路 在“三分靠政策，七分靠管理”的医疗保险工作中，医疗机构作为医疗服务实施、医保政策落实的重要场所，是医改的核心战场。医保办是连接医保主管部门、医疗服务提供者和医疗服务对象的桥梁和纽带。医院医保办管理人员的综合业务素质和服务能力既关乎参保人员的切身利益，又关乎医疗保障制度的实施效能，同时关乎新时期医改实施的效果，更是建设“健康中国”重要环节之一。 随着医疗服务体系的进一步完善，医疗机构主体功能由医疗服务提供向健康管理转变;实体医院向实体加网络、在线健康咨询、签约家庭医生上门服务等多渠道服务空间的拓展;由公立医院市场化到坚持公立医院公益性、私立医院作为医疗市场的补充主体;割裂的社保管理权辖和分立的政策制度向机构整合制度整合迈进;由基本医疗保险过负运转转变为基本医疗保险不商业补充保险相互结合补充;由传统人工操作向互联网信息化和人工智能等新技术发展，整个医保卫生体系发生了颠覆式变革。因此，新的制度体系、流程环节、实施技术对医院医保管理人员提出了新的更高的要求。 医院医保精细化管理主要涉及目标管理、规则设置、费用监控、医保考核、持续改进、数据分析和患者满意度等方面。医院医保管理者是医保政策的直接执行者，其业务能力和管理水平直接关乎参保患者的切身利益和医保精细化管理的效率及质量。 2 医保管理人员通向职业化道路应具备的素养 随着医院由粗放型向精细化管理转变，医院医保管理人员作为医院精细化管理的实践者，需要根據本院实际情况和住院患者情况在政策范围内争取医保基金，利用好有限基金发挥最大效用。医院医保管理人员也是质量安全的监督者，又是预防和健康管理的推进者，更是临床学科发展的参谋者。 当前医院医疗保险办公室综合了政策咨询、业务办理、稽核管理、医保项目管理、医疗费用物价管理等多项职能，这就要求医保办管理人员需要同时具备的素养涉及法规、药耗、病案、信息、物价、沟通等多方面的综合知识。 对上需要衔接社保主管部门，了解国家相关政策法规。医保办管理人员需要熟练掌握社会保险法、道路交通管理法、计划生育相关规定等一系列法律法规和地方政府规章制度。 对内需要管理医院支付方式及制度，了解医院相关临床业务操作。医保办管理人员需要结合支付方式针对不同的科室学习相关临床路径知识，能够做到临床知识和医保政策更好地契合。随着DRGs等支付方式的推行，需要掌握疾病诊断组分类及具体支付方式的内涵和实施方法。 对个人需要提高业务操作，不断更新相关业务知识。医保管理人员要更深入细致地了解物价收费规则和物价报销的标准。随着信息技术的不断发展，要及时掌握新管理软件的应用和操作。随着住院患者对服务要求的提升，需要进一步学习和掌握沟通技能，高效亲和地与参保患者沟通，提升住院报销者的满意度和舒适度。 3 医保管理人员通向职业化道路的新任务 在精细化管理的要求下，医保管理人员需要进一步明确定位，接受科学有效的指导，接受系统化培训，优化评价考核体系，注重个人素养提升，才能走向职业化道路。 3.1 完善医院医保管理组织体系 要进一步建立健全医保管理组织机构，成立医保管理领导小组，由主管院长任组长，成员包括医保办、医政处、财务处、信息处、药剂科、器械科、物价办、质控处等部门负责人，并设立科室总住院及护士长为医保联络员，与医保办一起构成三层管理机制。在建章立制、规范流程、明确职责上下功夫，推进医院医保管理工作的正规化步伐，为医院医保管理工作的自我激励和完善及服务质量的持续提高打下制度基础。 3.2 明确医保管理人员定位 医院医保管理人员应该放在现代医院管理制度建设的大框架进行定位，医院医保办起着医改桥头堡的作用，是医保部门在医院内部的政策执行以及费用控制和医疗质量控制双重目标实现的有力保障。明确队伍建设的技术标准和业务建设标准，设定知识门槛，根据职能来进行业务的选择和互通。在现代医院管理制度下，形成医疗市场人才的自由流动，让包括医保办在内的医院行政科室人员走上职业化的医院管理者道路。 3.3 优化医保管理人员组成结构 人是医保管理的核心因素。先进的信息化管理系统并不是万能的，其核心在于管理者的管理思想、理念和智慧。高素质的医保管理人员队伍是医保服务质量的重要保证。医院应根据医保工作实际需求，完善医保管理人员引进制度，采取优惠政策直接吸纳懂业务、有经验的医保管理人员到医院工作，可以节约业务技能培训时间和成本，能够快速提高医院医保服务能力和水平。通过提高工资待遇，评定医保管理人员专业技术职称，创造良好的学习条件和环境等途径进一步巩固医院医保管理人员的工作。 3.4 建立医保管理人员综合评价体系 队伍的能力建设要建立正向激励和评价机制，在当前三医联动的背景下，摒弃原来倾向性和不平衡的评价体系，建立适合医保管理人员的职业化、专业化发展的评价体系，下一步有赖于卫生和人力社保等相关部门共同合作、共同破题、共同推进。 3.5 加强医院医保管理人员业务技能培训 医院医保管理人员业务技能培训要制定详细而周密的培训计划，要包括具体的培训内容、方法与步骤，激励机制，监督措施，考核考评办法等，通过认真组织实施，使医保管理人员业务技能培训工作运行到位，做到考核客观、评价合理、学用结合。同时，医保管理人员业务技能培训的方式方法要灵活多样，除举办专题培训班外，还可以邀请上级医保管理部门有经验的专家开展系列讲座、案例分析、经验交流等，更要鼓励医保管理人员积极撰写医保学术论文，外出参加学术交流活动，拓宽职业眼界，了解学习其他医院先进的医保管理经验不方法，同时提高其管理能力和业务技能。 3.6 明确医院医保管理人员晋升通道 医院医保办的职能非常重要，然而在实践中却经常被“边缘化”。医保办的管理人员在职称评定和职位晋升过程中，通常处于“弱势”地位。现有的职称晋升通道中并没有医保管理人员的专业方向，大多数医保管理人员要通过其他专业渠道考试、晋升，如临床护理、人力资源、工商管理等。因为专业方向与实际工作业务不符，导致考试通过率低、论文发表没有基础实践支持，最终导致人员晋升过慢，阻碍了人才队伍的整体提升。现有的经济师考试中保险专业涉及内容都是商业保险内容，对于医院医保管理人员来说不具有适用性，相比之下医院医保管理人员更偏向于管理类，所以多数人偏向选择人力资源管理或工商管理类，缺乏一个专有的晋升通道。下一步需要国家人力资源部门和各医疗机构管理层共同努力，为医保管理人员建立州、明确的、专业性强的晋升通道。 3.7 重视培养医保管理人员的换位思考和沟通能力 医院医保办是面向广大医保患者的一线服务部门，提高群众满意度、缓解日益紧张的医患矛盾也是医保管理人员的一项重要工作。患者就医治疗效果是他们的第一关注点，而医疗费用就是他们的第二关注点。在广大患者对医疗知识缺乏、对医生信任度缺乏的大环境下，医疗费用报销问题很大程度上成为患者所有就医过程中矛盾的爆发点。因此医保窗口矛盾多、压力大成为众多医疗机构医保办的共同问题。加之新闻媒体对医保政策理解片面，新闻报道偏向性误导群众，医保主管部门对参保群众的政策解释不够普及、具体，使得许多参保患者对医保报销有超出实际的期望值，这些都大大增加了医院医保管理人员的压力。在无法改变这些客观因素的前提下，医保管理人员必须提高自身的沟通能力，用平和、亲切、客观的解释方式让患者了解医保政策，要能换位思考、急患者之所急，了解患者需求，针对具体问题具体分析精准解释，让患者切实了解报销政策和费用比例，才能够做到口服心服满意而归。 参考文献： [1]刘聪，袁涛.医院医保从业人员能力建设刍议[J].中国医疗保险，2017（9）：47-50. [2]杨菲，于明霞，杨林楠，李涛.新医改形势下医院医保管理面临的问题及对策[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（66）：133+135. [3]雒熙仪.谈医院如何做好医保管理工作[J].财经界（学术版），2017（16）：134. [4]张蓓蓓.医院医疗保险管理工作研究进展[J].西南國防医药，2016，26（9）：1082-1083. [5]冉明宇.军队三甲医院医保从业人员构成及业务技能培训研究[D].第三军医大学，2015. [6]朱晓舟，姚辉，杨静.新医改背景下医院医保管理人才培养的思考[J].国外医学（卫生经济分册），2014，31（3）：142-144. |
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