| 标题 | 本土化DRGs在医院管理中的应用及存在问题 |
| 范文 | 尹桂华 田伟 蔡永秀 李洋 武燕 摘要：DR Gs在国外主要应用于医疗保险支付领域，目前在国内北京地区进行了部分医院的试点，但由于疾病编码不统一、病案首页质量等问题，尚没有在全国进行大范围的推广。但DR Gs在医院管理中的作用逐步凸显，很多医院将DR Gs技术应用于绩效考核、医院绩效服务评价、重点专科管理等方面。本文以某省三甲医院为例，首先介绍了该院DR Gs分组器内部结构，然后结合该院应用现状，以及在应用过程中存在的问题，对DR Gs的工作提出了几点意见，包括：编码的本土化、医保经办机構尽快探索医保支付方式、临床医师的积极参与等。 关键词：DR Gs 本土化 医院管理 医保管理 中图分类号：R 197.32 文献标识码：A Application and exiting problems of grouping DRGs localization during the progress of hospital management Yin Guihua，Tian Wei，Cai Yongxiu，Li Yang，Wu Yan（Linyi central hospital，Yishui 276400，China） Abstract：DRGs are mainly applied in the fi eld of medical insurance payment in foreign countries. At present， some hospitals in Beijing have been piloted in China. However， due to problems such as inconsistent disease coding and quality of the fi rst page of medical records， they have not been widely promoted in China. However， DRGs have been playing an increasingly prominent role in hospital management. Many hospitals apply DRGs technology to performance assessment， hospital performance service evaluation and key specialty management. Based on province 3 armour hospital as an example， this paper fi rst introduces the internal structure for the hospital DRGs grouping， and then combined with its application status， and the problems in the application process， puts forward some opinions of DRGs work， including： the localization of coding， insurance agency orgnaization to explore the medical insurance payment as soon as possible， the clinician to actively participate in and so on . Keywords：DRGs Localization Hospital management Medical insurance management 诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）是一种病例组合方法，诞生于20世纪60年代末的美国[1]。目前DRGs有多个本土化的DRGs版本，例如澳洲的AR-DRGs、芬兰等北欧国家使用的Nord-DRGs、英国的HRG、法国的GHM、德国的G-DRGs、美国的AP-DRGs等[2]。我国在2008年开发完成了BJ-DRGs的研究，并且2015年成立国家DRGs质控中心，开展全国DRGs研究与推广工作。临沂市中心医院在有关专家指导下，根据BJ-DRGs分组方案，自行研发了DRGs分组器，并将DRGs首先应用于医院绩效考核当中，并逐步扩展到其他领域，现已运行五个月，本文试结合医院情况将DRGs应用现状及存在问题作一介绍。 1 临沂市中心医院DRGs分组器内部结构介绍 DRGs分组器内部程序包括分组逻辑、分类节点判别、DRGs各组权重、并发症/合并症的处理，这是DRGs应用的前提。 1.1分组逻辑 临沂市中心医院分组的基本逻辑与BJ-DRGs的逻辑相同，即按照三步骤的分类策略[3]，先将病例按照主要诊断进行分类，形成疾病大类（MDC）；然后综合考虑主要诊断与主要操作，将病例细分为ADRGs（adjacent diagnosis related groups），即手术组、操作组、内科组；最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，细分为DRGs。只不过临沂市中心医院在分组过程中稍作调整，使用25个MDC，无MDCZ多发严重创伤。 1.2分类节点判别 国际上把某一DRG的目标变量组内变异系数是否小于1作为评判组内一致性的标志，BJ-DRGs将变异系数小于0.8作为标准，标准较为严格[3]。临沂市中心医院由于数据量较小，未使用分类节点判别，而是直接采用了BJ-DRGs的分类节点。从运行五个月情况来看，分组数目与类别基本与BJ-DRGs分组器接近，并且组内变异系数基本控制在0.8以内，说明临沂市中心医院分组效能良好。 1.3DRGs各组权重 DRGs各组权重又称病例组合指数（case mix index，CMI），是基于诊断相关组，根据各组平均费用计算得到，用于评估患者疾病疑难程度的指标[4]。在权重方面，临沂市中心医院引入之前考虑本院数据量不足，而北京已运行8年，权重较为稳定，故各组直接采用北京计算的权重，在计算各科室CMI值时，发现个别科室CMI偏大，与实际收治不符，如PR29-新生儿伴呼吸窘迫综合症权重为5.44，与医院其他组相比偏高；FR15-急性心肌梗死，不伴有并发症或伴随症权重仅为0.30，与医院其他组相比偏低。故临沂市中心医院根据自己各组的住院费用，进行标化计算出一个权重，然后与北京权重对照，稍作进行了调整，使之与科室收治情况相符。 1.4并发症/合并症的处理 并不是所有的其他诊断都可以认作是该病人此次就诊时的并发症或合并症，国际上一般仅将引起资源消耗增加、具有临床意义的并发症/合并症才定义为并发症/合并症编码（CCs）[5]。临沂市中心医院在研发时无法获取BJ-DRGs的CCs，仅利用BJ-DRGs分组器获得分组数据，组织临床专家从中选择出一些其他诊断作为CCs，在运行过程中，由于医院分组权重与绩效挂钩，每月科室都会反映一些分组不合适的问题，医院便实时更新CCs，不断使其更加完善。 2 临沂市中心医院DRGs分组应用现状 2.1临床科室绩效核算 绩效改革是临沂市中心医院积极响应公立医院改革的一部分，医院目前绩效核算的模式为RBRVS-DRGs模式，即充分考虑到科室的技术水平，同时又考虑病种诊治的难易程度。DRGs引入绩效核算，主要是使用DRGs每组权重，来考量科室病种诊治的难易程度，一般计算公式为绩效=总权重=∑权重*例数。病种权重和例数呈正比关系，如病种权重大的例数越多，总权重就越大，绩效就越高；病种权重大的例数比较少，都被权重较小的病种充斥，那么总权重就小，绩效就不高。这就鼓励科室多收治一些急危重病人，少收治轻症慢性病人，并推动科室开展新技术新项目。从运作这段时间看，确实起到了应有的效果。 2.2科室住院服务绩效评价 临沂市中心医院主要参考北京地区住院服务绩效评价模式，以各科室DRGs组数、CMI值、消耗指数、低风险死亡组死亡率为基础数据，计算出一个总分，按总分大小来对科室展开评价。当然消耗指数计算使用的平均值，由于山东省数据无法获得，所以以北京地区数据为对照，低风险死亡组也是使用的北京地区的数据，这是科室住院服务绩效评价欠缺的地方，无法说明本专业在省内处于何种位置，但是科室也能通过评价对比直观的感受到自身的不足，比如一些病种与北京地区相比，住院日也高，住院费用也高，这就是科室不具有竞争力的病种，大大地调动了科室积极性。 2.3医保总额核算 基于DRGs技术的医保总额核算，临沂市中心医院是比较粗放的，即利用2015年数据计算出一个费率，即CMI值为1时对应的医保报销费用，然后根据各科室的CMI值变动情况来核算医保额度的使用情况，而不是根据人次来分配医保基金额度，减轻了科室压力。 2.4病案首页质量控制 DRGs技术应用的基础便是病案首页数据的准确性，病案首页包括患者信息、诊治信息、住院信息、费用信息，其中必填项116项。2016年1月份临沂市中心医院平均首页数据完整率仅为70.23%，略高于全国平均值69.02%。为了提高首页数据完整率，医院在首页保存过程设置空项拦截功能，将完整率提高到99.01%；同时基于DRGs技术，医院学习北京市经验，每月检查全部的死亡病例、不入组病例、转科病例、肿瘤病例，首页填写正确率由原来的80.5%提高到现在的89.7%。 3 临沂市中心医院DRGs分组应用存在的问题 3.1疾病诊断和手术操作编码的标准不一 临沂市中心医院DRGs分组方案基本遵循《CN-DRGs分组方案》原则研发的，医院在诊断编码上使用ICD-10编码，而在手术操作分类编码上使用ICD-9编码。诊断使用ICD-10编码可有2011年卫生部下发的《疾病分类与代码（修订版）》作对照，但是手术操作分类编码国内却无权威版本对照，大量不规范编码混杂在其中，而BJ-DRGs本身采用的是诊断和操作编码是已本土化的“临床版本”，故给编码对应带了很大阻碍。2016年5月国家卫生计生委办公厅印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，但是依然未觸及疾病诊断和手术操作编码的统一问题。不过，今年8月份山东省卫计委印发《山东省医疗机构手术（操作）分类编码及手术分级管理目录（试行）》，可认为是将山东省的手术操作编码统一起来了。 3.2主要诊断选择原则的习惯性难以去除 DRGs分组是为医疗付费改革服务的，故在主要诊断选择原则上以资源消耗多少为原则，尽管这与传统的主要诊断选择总原则不冲突，但是在细则上有诸多不同之处，如肿瘤死亡患者，权威认定一律以肿瘤作为主要诊断；病因诊断无限放大，大部分低风险死亡组病例多由于这种理念导致，而非真正低风险死亡。尽管2016年5月国家卫生计生委办公厅印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，重申了主要诊断选择原则，但是传统的习惯思维绝非一日所能改变，临沂市中心医院目前遇到的难题就是怎样让编码人员和临床医师接受这种理念。 3.3医保付费改革的滞后性 由于大部分地区DRGs基础工作尚未做好，全国尚无统一版本，单纯依靠医保部门开展DRGs付费改革难度较大，所以DRGs在山东省大部分地市均未开展。目前有些地市或医院正在尝试探索DRGs管理，但动力主要来自于医院或行政部门内部自发的，而非医保付费改革的推动，这种自发的动力无法对医院构成一种的威胁，或者由外界压力而产生医院内部反应的一致性。目前临沂市中心医院DRGs主要由单一职能部门负责，并未在各职能部门之间形成一种共识，主要原因就是DRGs技术并未关系到医院的生存和发展，即影响不到科室的技术发展，也无法给科室带来经济利益，可谓无足轻重，缺乏一种外在的助推力。 4 讨论 4.1DRGs技术需要编码的本土化 在大数据时代，DRGs技术有大行其道的土壤和氛围，不可否认《CN-DRGs分组方案》的印发无疑推动了这一过程，但是由于编码是建立在北京临床版基础上的，效果大打折扣。2015年国家成立DRGs质控中心委托其推广这项工作，并选择试点省份免费安装使用，也是由于编码原因，推行较为困难。现在多数省份都在研发自己的分组方案，包括很多医院，如临沂市中心医院，原因无非就是解决自身编码问题，国家卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》尽管解决了诊断选择原则的问题，但是也回避了最为迫切的编码问题。当然，退一步讲，就是编码统一之后，不进行本土化，即适应DRGs需求，也是无异于DRGs技术的推广和使用，这是国标版ICD-10和临床版ICD-10不可妥协的地方。 4.2医保部门尽快探索医保支付方式 目前多数地市实行的是按病种付费、按项目付费和医保付费总额控制等，按病种付费开展的病种并不多，根据山东省的要求至少开展100种，但是具体到医院执行的病种不足30%。总额付费控制了医疗费用的过快增长，有效预防了基金风险，但是却忽视了疾病难度系数、大病、急危重症病人的数量和比例，未结合医院的等级、救治能力、业务总量，同时也缺乏对医疗质量的监控与管理。医保部门应尽快探索按病种付费、人头付费、DRGs诊疗组付费等复合式付费方式，统筹安排，按照资源优化配置原则进行调控和进行全方位监督。确保将医保资金用到最需要的病人身上。 4.3临床医师的积极参与 DRGs技术不是纯数据的汇总和统计分析，《CN-DRGs分组方案》是汇集了驻京部队、央属、厂矿、市区两级共64家医疗机构的临床医师、医院管理人员、病案管理人员约300余人，其中包括中华医学会/北京医学会各专业委员会的主委、前主委、副主任28人，历时一年的论证[6]。具体到一个地区和医院，没有广泛的临床医师参与，DRGs技术将无法与临床工作保持一致。DRGs技术本身就带有一种神秘感，临沂市中心医院在实施之初，尽管与绩效挂钩，但很多科室都敬而远之，不敢质疑，后来在修订编码库和CC库时邀请大量临床医师参与，他们知晓其原理和逻辑关系后，每月都会提出一些很好的建议，改进分组方案，应该说临床医师的参与，是DRGs技术应用不可缺少的环节。 总之，DRGs技术应用有广阔的前景，目前不论是卫生行政部门，还是医院都对其产生了浓厚的兴趣，尽管目前有诸多阻碍其发展应用的因素，但是随着认识的深入，各种社会力量的加入，DRGs技术必将更加完善。临沂市中心医院在应用DRGs技术上处于起步阶段，对其认识也是肤浅的，将应用现状和遇到的问题总结出来，希望对同仁开展DRGs技术有所裨益。 参考文献： [1] Fetter R .，Freeman J.，Averill A..Case mix definition by diagnosis related groups[J].MedCare，1980，18（2）：1- 53. [2] 簡伟研，胡牧，张修梅.诊断相关组（DR Gs）的发展和应用[J].中华医院管理杂志，2011，27（11）：817- 820. [3] 简伟研，卢铭，张修梅，等.北京诊断相关组的分组过程和方法[J].中华医院管理杂志，2011，27（11）：829- 831. [4] Palmer D.C ase- mix indexes：do they adversely affect some hospitals[J ].H ealthc F inanc Manage，1985，39（7）：38- 42. [5] 崔涛，王洪源.澳大利亚DR Gs分组方案中并发症/合并症的处理[J].中华医院管理杂志，2011，27（11）：826- 828. [6] 邓小虹.DR Gs在我国的发展应用与推广[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：809- 812. |
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