| 标题 | 新形势下医院病案无纸化病案的管理 |
| 范文 | 韦佩颜 摘要：纸质的病例档案具有效率低、成本高以及共享性低等缺点，随着医院患者人数的增长，病例的数量也呈现出不断增加的趋势，如何通过无纸化病案管理提升医院病例档案的管理效率逐渐成为当前医院亟需解决的问题。鉴于此，本文研究了医院病案无纸化管理存在的问题及优化策略，希望能为医院的快速发展提供理论方面的借鉴。 关键词：医院病案;无纸化病案;病案管理;优化策略 中图分类号：R197.323 文献标识码：A 随着信息技术的快速发展，电子病历被广泛应用于医疗领域，无纸化的病案模式逐渐成为医疗领域的发展趋势，对医院信息管理及长远发展起到了积极的推动作用。但是，在无纸化病案的应用与管理过程中，很多医院也暴露出一些问题，因此亟需对医院无纸化病案管理进行深入研究。 1无纸化病案管理的实践 随着信息技术的发展，在20世纪末期，我国开始对无纸化病案进行探索和尝试，一些大中型医院首先对无纸化病案进行了应用，将患者信息在药品管理和医疗收费等工作中进行了信息化管理，但是无纸化病案的完整性和系统性还处于较低的水平。进入21世纪以来，很多医院开始认识到无纸化病案对医院快速发展的重要性，无纸化病案的应用程度逐渐加深。2010年左右，我国出台了电子病历的基本构架和数据标准，并在全国多个地区开展無纸化病案的试点工作，推动了无纸化病案在我国的快速发展。如今，电子病案虽然在我国已经取得了快速发展，但总体上还处于初级发展阶段，无纸化病案的应用还局限在医院内部，多数医院还使用电子版和纸质版双轨制管理办法，无纸化病案的探究和使用还有较长的路要走。 2探讨病案无纸化管理问题 2.1病案标准化问题 无纸化病案的标准化建设不足对医疗领域无纸化病案的应用和发展造成了较大的影响，也对医院服务模式的创新与服务水平的提升造成了较大的障碍，已经成为当前我国医院亟待解决的一项问题。在新形势下，医院应当建立一套统一、完善、科学的无纸化病案标准化管理流程和办法，虽然一些医院已经制定了档案规范管理办法、数据编码及分类规则等规定，但无纸化病案管理工作仍然不能与医院的发展现状相适应，也不能将其落到实处，很多医院不能自主研发无纸化病案管理软件和平台，医院之间的病案传递渠道不畅通、信息管理标准不统一等问题还广泛存在。由于医院之间无纸化病案的兼容性较差，难以实现信息的传递与共享，最终导致无纸化病案难以发挥出应有的作用。 2.2病案质量问题 无纸化病案虽然免去了医生书写纸质病案的麻烦，实现了工作效率的提升，但是在实践过程中同样存在一些质量问题。个别医生在填写电子病案时使用模板进行复制和拷贝，导致很多患者的病案雷同，不同患者的就诊记录千篇一律，缺乏医生的主观判断和患者的个性特征。复制后的电子病案还会出现较多错误，例如患者的年龄、患者的病因等信息同患者的实际情况不符，对患者今后就诊造成了不利影响。一些医生不能正确、完整填写患者的基本信息，例如对患者的电话号码、工作单位和家庭住址等信息进行了省略，而患者的就诊记录、病理诊断等信息也不能进行全面反映。部分医生不能及时填写患者的病案，而是在较长时间之后进行补录，不能实现病案的及时更新。 2.3病案安全问题 无纸化病例中包含患者的大量信息，包括姓名、工作单位、联系电话等基本信息，还有患者的体检、治疗、诊断等医疗信息，甚至包括患者的就诊费用和经济状况。无纸化病案等同于患者的信息库，一旦信息被盗窃甚至非法使用，患者极有可能遭受严重的损失。因此，保护患者的个人信息，是保障患者隐私权以及安全性的基本要求。在实际工作过程中，很多医院存在人为篡改、泄露、出卖、盗窃患者个人信息的问题，对无纸化病案的安全性及真实性造成了较大的影响。虽然网络系统具有强大的功能，但是也有自身的脆弱和缺陷，特别是网络信息容易被病毒侵害、黑客攻击、恶意篡改等，对医院的档案管理提出了较大的挑战。 2.4病案的法律效力 病案是判断患者行为能力以及受害情况的重要依据，对患者具有非同寻常的意义。特别是在医疗纠纷的处理过程中，病案将会直接关系到患者及医院的利益。传统的纸质病案是要求医护人员亲笔书写并签名的，病案的载体与内容具有不可分离性，并且修改之后容易辨认。纸质版的病案受我国法律法规的保护，并且可以成为刑事诉讼和医疗纠纷的重要证据。但是当前我国还没有关于确认无纸化病案法律效力的法律文件，无纸化病案必须通过相关人员的提前约定和同意才能具有法律效力。并且无纸化病案是以网络技术形成的，病案中的信息容易被删除和修改，并且难以留下痕迹和证据，这使得无纸化病案的法律效力遭受质疑，如果出现刑事诉讼和民事纠纷，无纸化病案的法律效力将难以得到保证。 3医院病案无纸化管理的优化思路 3.1统一无纸化病案的标准 医疗领域应当建立统一的无纸化病案操作标准，从而实现无纸化病案在不同医疗机构之间的传递和共享。首先，医疗领域应当建立统一的无纸化病案数据标准，包括疾病的名称、疾病的描述以及字符设定、输入格式等，同时，应对医疗领域的疾病名称进行编码并对医学术语进行规范，这是形成数字化病案数据标准的基础，对推动电子病案应用水平的提升具有重要作用。其次，医疗领域应当建立统一的电子病案传输标准，为此，应当借鉴国际经验和标准，结合我国医疗领域的特点，制定符合我国医院发展现状的病案传输标准。此外，医疗领域应当继续加大研发力度，探索和建立我国医疗体系独有的病案信息库，促进无纸化病案的应用和发展。 3.2完善无纸化病案管理制度 一是医院应当制定无纸化病案的管理制度，要求管理人员对无纸化病案进行全过程管理。无纸化病案应当包括患者的基本资料，如姓名、年龄、性别、身份证号码、联系电话和工作单位等，还应当包括患者的就诊信息，如诊断记录、医学影像等;二是医院应当对无纸化病案的输入格式进行规范，要求医生按照既定的规范化标准进行分类，并制定严格的密码设置和更改制度。同时，医院应当制定相应的访问权限和密钥，下级医生在没有得到上级医生的允许之前不能对病案进行查看;三是医院应当制定完善的无纸化病案质量监控制度，由医院领导对病案的质量进行监控，形成包括医务处、质控员以及科室主任等人员在内的无纸化病案监控体系。医院还可以成立无纸化病案质量管理委员会，由相关领导和人员对病案的质量进行管理并对存在的问题提出相应的改进意见，促进无纸化病案管理质量的提升。 3.3加强无纸化病案安全管理 医院应当针对无纸化病案制定完善的安全管理制度，医生在进入系统查看患者资料时应当使用安全密钥，保存之后生成日期并且不能随意修改，以保证患者信息的安全性。医院应当定期对网络环境进行检测，经常性地查补漏洞、升级系统并防范恶意攻击，保障网络环境的安全性。医院应当定期对电脑等管理设备进行检查，如检查医生的电脑上是否安装有违规软件，如若发现则及时进行卸载和删除，同时，还应当对无纸化病案管理场所的防水、防火等情况进行检查，如果发现问题应当及时进行解决。此外，无纸化病案管理应当由多人共同完成，并且实行轮岗制度，严禁无关人员进入病案保存场所，以免对病案的安全造成不利影响。 3.4完善无纸化病案的法律条文 纸质版的病案受我国相关法律法规保护，可以作为医疗纠纷处理的有效证据，但是当前我国无纸化病案的相关法律法规还不完善，对此，我国应当进一步健全无纸化病案管理法律法规，促进我国无纸化病案的发展。同时，我国应当制定无纸化病案的管理规范，进一步规定和完善无纸化病案在存储及使用过程中的数据安全保护措施，并对危害无纸化病案安全的违法行为制定详细的处罚细则。此外，我国应当对患者的个人隐私进行保护，通过相应的法律法规对病案中的患者信息进行规定，并对患者信息的保护内容和保护范围进行明确界定，详细规定医护人员在无纸化病案管理中的权利和义务，确保无纸化病案在管理过程中有明確的法律依据。 3.5加强相关人员的教育培训 医院的医护人员不但要有丰富的专业知识，还要明确无纸化病案在管理过程中的法律责任。医护人员要转变思想意识，明确自己应当承担的法律责任和社会义务，明确无纸化病案的重要程度，进而依照法律规定对自己的行为进行规范，正确行使自己在病案管理过程中的法律职能。医院还应当定期对医护人员进行培训，使全体医护人员认真学习相关标准和规范，全面掌握电子档案的管理流程和系统的操作方法。此外，医院应当对无纸化病案管理的薄弱环节进行考核，并对培训之后的效果进行考察，从而全面提升无纸化病案的管理水平。 4结束语 无纸化病案是医疗领域信息管理工作的一次巨大变革，能够更好地满足患者的高层次需求，不断推进医院的信息化建设。但是当前我国医院的无纸化病案管理在质量、安全和标准化等方面还存在较多问题，对医院的病案管理造成了较大的阻碍。对此，应当从完善病案管理制度、制定病案管理标准、加强管理人员培训等方面努力，促进医院无纸化病案管理水平的不断提升。 |
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