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右美托咪定复合纳布啡对剖宫产产妇术后疼痛、睡眠质量和产后抑郁的影响

范文

黄兵　温来友　吴震　薛瑞萍　逄立侠

【摘要】目的：評价右美托咪定（Dex）复合纳布啡对剖宫产产妇术后疼痛、睡眠质量和产后抑郁的影响。方法：选择2019年4-12月笔者所在医院收治的60例剖宫产产妇，均在腰硬联合阻滞下行子宫下段横切口剖宫产术，随机均分为纳布啡组（N组）和Dex联合纳布啡组（DN组）。N组于胎儿取出后15 min内泵入10 ml 0.9%氯化钠注射液，术毕行纳布啡（纳布啡2 mg/kg+托烷司琼10 mg）镇痛;DN组于胎儿取出后15 min内泵入Dex 0.5 μg/kg，术毕行Dex联合纳布啡（Dex 2 μg/kg+纳布啡2 mg/kg+托烷司琼10 mg）镇痛。比较两组术后6、12、24、48 h VAS评分和术后24、48 h睡眠质量（AIS评分）、产后抑郁（EPDS评分）情况。结果：DN组术后12、24、48 h VAS评分均低于N组，差异均有统计学意义（P<0.05）。DN组术后24、48 h AIS评分、EPDS评分均低于N组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：Dex复合纳布啡减轻剖宫产产妇术后疼痛，提高睡眠质量，改善产后抑郁。

【关键词】右美托咪定纳布啡剖宫产术后疼痛睡眠质量产后抑郁

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.056 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）16-0-03

Effects of Dexmedetomidine Combined with Nalbuphine on Postoperative Pain， Sleep Quality and Postpartum Depression in Parturients after Cesarean Section/HUANG Bing， WEN Laiyou， WU Zhen， XUE Ruiping， PANG Lixia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -139

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of Dexmedetomidine （Dex） combined with Nalbuphine on postoperative pain， sleep quality and postpartum depression in parturients after cesarean section. Method： A total of 60 cesarean section women admitted to our hospital from April to December 2019 were selected， and were randomly divided into two groups on average： the Nalbuphine group （N group） and the Dex combined Nalbuphine group （DN group）. The N group was pumped with 10 ml 0.9% Sodium Chloride Injection within 15 min after the removal of the fetus， and Nabuphine （Nalbuphine 2 mg/kg + Toranisetron 10 mg） was performed for analgesia. The DN group was pumped with Dex 5μg/kg within 15 min after the removal of the fetus， and Dex combines with Nabuphine （Dex 2 μg/kg + Nalbuphine 2 mg/kg + Tropisetron 10 mg） were performed for analgesia after surgery. The VAS scores were compared at postoperative 6， 12， 24， 48 h in two groups， the AIS scores and EPD scores were observed at postoperative 24， 48 h in two groups. Result： The VAS scores at postoperative 12， 24， 48 h in the DN group were lower than those in the N group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of AIS and EPDS at postoperative 24， 48 h in the DN group were lower than those in the N group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Dex combined with Nalbuphine can reduce postoperative pain， improve sleep quality and improve postpartum depression.

[Key words] Dexmedetomidine Nalbuphine Cesarean section Postoperative pain Sleep quality Postpartum depression

First-authors address： The Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College， Jiangyin 214400， China

我国剖宫产率远高于WHO规定的警戒线（15%）[1]，特别是二胎政策实施后，由于手术、术后疼痛等增加产妇痛苦，影响生活质量，甚至引起焦虑、抑郁等不良心理反应，严重可导致产后抑郁（postpartum depression，PD）发生[2]。可见，有效术后镇痛对产妇身心康复至关重要，而多模式镇痛是被广泛认可的镇痛方式，但不同药物的科学搭配仍是麻醉医生研究的重点。纳布啡是阿片受体激动拮抗剂，抑制中重度疼痛，乳汁含量少，可安全用于产妇术后镇痛[3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是α2受体激动剂，具有较强的镇痛作用，与其他镇痛药物合用，可增强镇痛效果[4]，但与纳布啡合用用于剖宫产术后镇痛的相关研究较少。本研究拟观察Dex复合纳布啡对剖宫产产妇术后疼痛、睡眠质量和产后抑郁的影响，为产科镇痛提供参考，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年4-12月笔者所在医院收治的60例剖宫产产妇，均在腰硬联合阻滞下行子宫下段横切口剖宫产术，均为单胎妊娠。纳入标准：首次剖宫产产妇，单胎足月，手术方式为子宫下段横切口剖宫产术;ASAⅠ～Ⅱ级，麻醉方式为腰硬联合阻滞，术后采用静脉镇痛;无研究药物过敏或者禁忌。排除标准：精神、心理疾病及严重产科并发症;药物成瘾或滥用;术中更改麻醉方式，或者腰硬联合阻滞效果不佳;腹、盆腔手术史，术后中断镇痛;术中输血、出现寒战反应等。随机均分为纳布啡组（N组）和Dex联合纳布啡组（DN组），每组30例。N组年龄23～34岁，平均（28.67±2.45）岁;体重61～95 kg，平均（72.34±8.74）kg;孕周37～42周，平均（39.05±1.42）周;ASA分级：Ⅰ级12例;Ⅱ级18例。DN组年龄23～36岁，平均（29.12±3.14）岁;体重60～90 kg，平均（73.15±9.37）kg;孕周37～42周，平均（39.11±1.39）周;ASA分级：Ⅰ级11例;Ⅱ级19例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究获得医院伦理委员会批复，并和产妇签署知情同意书。

1.2 方法

常规禁食、禁饮，不予术前用药。产妇入室即行鼻导管吸氧，监测无创血压、EKG、SPO2，外放上肢静脉，输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液300 ml，取左侧卧位行L2～3硬膜外穿刺成功后，置入蛛网膜下腔穿刺针，斜口朝头端，见清亮脑脊液流出，匀速缓慢注射0.5%布比卡因1.5～1.8 ml，退出穿刺针，置入硬膜外腔导管。产妇左倾15°～30°平卧，调整阻滞平面≤T6（必要时硬膜外腔注射2.0%利多卡因5～10 ml）。N组于胎儿取出后15 min内泵入10 ml 0.9%氯化钠注射液，术毕行纳布啡（生产厂家：宜昌人福药业;批号：20180918;规格：

20 mg/2 ml）静脉自控镇痛，配方：纳布啡2 mg/kg+托烷司琼（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：18062108;规格：5 mg/5 ml）10 mg，加生理盐水至100 ml，负荷量1 ml，背景输注量2 ml/h，锁定时间15 min;DN组于胎儿取出后15 min内泵入Dex（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司;批号：国药准字H20090248;规格：200μg/2 ml）0.5 μg/kg，术毕行Dex联合纳布啡静脉自控镇痛，配方为：Dex 2 μg/kg+纳布啡

2 mg/kg+托烷司琼10 mg，负荷量1 ml，背景输注量2 ml/h，锁定时间15 min。术中若MAP<基础值20%，静脉注射麻黄碱10～15 mg/次，若HR<50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg/次;必要時可重复静脉注射。术后若镇痛不足，补救方案为肌肉注射哌替啶50 mg/次。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组术后6、12、24、48 h VAS评分，观察术后24、48 h睡眠质量和产后抑郁情况。VAS评分以10 cm标尺为参照，总分为10分，分数越高，疼痛程度越严重[5]。睡眠质量以阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）评分表示，共有8个条目，满分24分，分数越高，提示睡眠质量越差[6]。产后抑郁以爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）评分表示，总分10分，分数越高，提示抑郁越严重[7]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

两组术后6 h VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），DN组术后12、24、48 h VAS评分均低于N组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组AIS评分比较

两组术前AIS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），DN组术后24、48 h AIS评分均低于N组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组EPDS评分比较

两组术前EPDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），DN组术后24、48 h EPDS评分均低于N组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

静脉镇痛是剖宫产术后镇痛的有效镇痛方式，阿片类药物是主要镇痛药物，激动μ受体能提供充分镇痛，但剂量过大可引起呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用。纳布啡是μ受体部分激动剂，产生镇痛作用的同时，惡心、呕吐、呼吸抑制等副作用较少，且主动激动κ受体，可产生较好的内脏痛和情绪的调节作用[8]。产妇体内孕激素、雌激素水平较高，可增强纳布啡激动κ受体的作用，提高其镇痛效果[9]。因此，纳布啡可用于剖宫产术后镇痛。研究显示，纳布啡用于剖宫产术后静脉镇痛的适宜剂量为2.0 mg/kg[10]。故本研究N组纳布啡剂量为2.0 mg/kg。Dex激动脊髓后角α2受体，抑制去甲肾上腺素分泌，且使下行神经通路的前膜去极化，抑制Aδ、C纤维活性，产生中枢及外周镇痛效应，与其他镇痛药物合用，可产生协同镇痛作用[11]。Dex 2.0 μg/kg联合阿片类镇痛药物用于剖宫产术后镇痛的效果最佳[12]，故本研究DN组的Dex剂量为2.0 μg/kg。

剖宫产术后疼痛主要来源于切口疼痛和宫缩痛，二者疼痛性质不同，前者属于躯体痛，后者属于内脏痛，均严重影响产妇身心健康和哺乳。本研究显示，DN组术后12、24、48 h VAS评分均低于N组，说明Dex改善纳布啡镇痛效果。纳布啡部分激动μ受体，完全激动κ受体，可产生良好的躯体镇痛和内脏镇痛作用，而无明显的呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症，效果优于舒芬太尼[13]。目前，多模式镇痛是临床镇痛较为理想的镇痛方案，可增强镇痛效果，减少药物需要量，降低不良反应等。Dex是高效α2受体激动剂，具有中枢及外周镇痛效应，可减轻产妇术后疼痛，减少谵妄、寒战发生，且对新生儿无明显不利影响，可安全用于产妇术后镇痛[14]。DN组镇痛效果优于N组，主要与Dex的镇痛、镇静效果有关，还可能与二者的协同镇痛效果有关，具体机制有待更进一步研究。蛛网膜下腔注射布比卡因的阻滞时间可达6 h左右[15]，本研究术后6 h两组VAS评分比较无明显差异，原因可能与蛛网膜下腔阻滞的时间有关，此时疼痛程度较轻，需要较少的镇痛药物即可达到满意的镇痛效果。

剖宫产是不良应激源，影响产妇的睡眠质量。本研究显示，DN组术后24、48 h AIS评分均低于N组，提示Dex复合纳布啡改善产妇的睡眠质量。疼痛、焦虑、孕激素水平等与睡眠质量密切相关[16]。DN组具有较好的镇痛效果，减轻疼痛对产妇睡眠质量的不良影响，且Dex作用于下丘脑视前区的神经核，降低儿茶酚胺释放，产生与生理睡眠相似的镇静作用[17]，故能改善睡眠质量。纳布啡激动脊髓κ受体可产生中枢性镇静效应，Dex复合纳布啡是否具有协同镇静效应，有待深入研究。PD发生机制不清，但与疼痛具有相似的发病机制[18]，且EPDS评分是反映PD程度的可靠指标。本研究显示，DN组术后24、48 h EPDS评分均低于N组，提示Dex复合纳布啡改善产妇的PD。DN组可提供较为完善的镇痛效果，减轻术后不良刺激，改善产妇心理状态，另外，DN组可提供更好的睡眠质量，有利于内环境稳定，促进身心康复，缓解焦虑、抑郁等。本研究纳入样本较少，未涉及再次剖宫产产妇，且未对Dex复合纳布啡改善PD的分子机制进行研究，需进一步完善。

综上所述，Dex复合纳布啡可减轻术后疼痛，提高睡眠质量，改善产妇不良情绪，适宜在产科术后镇痛中应用。

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（收稿日期：2020-02-04）（本文編辑：马竹君）

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