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6月龄以下婴儿川崎病29例临床特点分析

范文

林玉芳卓志强

[摘要] 目的通过分析婴儿川崎病临床特点，增加对婴儿川崎病认识，从而提高其早期确诊率，避免延误诊治，改善患儿预后。方法通过回顾性分析厦门市儿童医院2015年5月～2020年5月收治的29例6月龄以下小婴儿川崎病临床特点，包括一般情况、临床症状及体征、实验室指标及对治疗的反应，进一步增加对婴儿川崎病临床认识。结果小婴儿川崎病男性发病率高;不完全川崎病发病率高（58.6%）;一般发热起病（100.0%），容易伴随咳嗽（31.0%）、呕吐腹泻（27.6%）等呼吸和（或）消化系统症状，主要体征中，出现频率由高到低依次为球结膜充血（86.2%），口唇充血皲裂或杨梅舌（82.8%），皮疹（68.9%），肢端硬肿肿胀或蜕皮（48.3%），卡巴红肿（41.4%）、淋巴结肿大（31.0%）;早期炎症指标较高;一旦明确诊断，经过积极治疗，对丙种球蛋白反应较好（单次有效率为96.6%）。结论川崎病在小婴儿非感染性发热方面发病率较高，但早发现、早治疗预后相对较好。

[关键词] 川崎病;小婴儿;临床特点;静脉注射丙种球蛋白;冠状动脉扩张

[中图分类号] R755? ? ? ? ? [文献标识码] B? ? ? ? ? [文章编号] 1673-9701（2020）33-0084-04

[Abstract] Objective To increase understanding of Kawasaki disease in infants by analyzing the clinical features of Kawasaki disease in infants， so as to improve the early diagnosis rate， avoid delay in diagnosis and treatment and improve the prognosis of children. Methods The clinical features of 29 infants under 6 months old admitted to Xiamen Children′s Hospital from May 2015 to May 2020 were analyzed retrospectively， in which the general conditions， clinical symptoms and physical signs， laboratory indexes and reactions to treatment were included， so as to further increase the clinical understandings of Kawasaki disease in infants. Results The incidence of Kawasaki disease in young infants was high in male. The incidence of incomplete Kawasaki disease was high（58.6%）. Under normal circumstances， the disease was started with fever（100.0%）， which was easily accompanied by respiratory or/and digestive system symptoms such as cough（31.0%）， vomiting and diarrhea（27.6%）. Among the main physical signs， the frequencies from high to low were bulbar conjunctival congestion（86.2%）， chapped mouth and lip congestion， myrica tongue（82.8%）， exanthem（68.9%）， hand and foot molting or scleredema（48.3%）， Carba redness and swelling and lymph node enlargement（31.0%）. The index of early inflammation was higher. Once the diagnosis was confirmed， after active treatment，the reaction to gamma globulin was better（single efficacy rate was 96.6%）. Conclusion Kawasaki disease has a high incidence of non-infectious fever in infants， but early detection and early treatment have relatively good prognosis.

[Key words] Kawasaki disease; Infant; Clinical features; Intravenous injection of gamma globulin; Coronary artery dilatation

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），是一种病因未明的急性自限性全身性血管炎综合征，1967年日本川崎富医生作首次报道，临床表现为发热、多形性皮疹，球结膜和口腔黏膜充血，手足红斑、硬性水肿及颈淋巴结肿大，多发生于5岁以下婴幼儿[1]。本病可发生严重心血管病变，近年来已成为发达国家小儿后天性心脏病的首要病因[2]。有研究显示，婴儿是川崎病患儿并发冠状动脉损害的高危因素[3]，本研究通过分析29例6月龄以下婴儿川崎病临床特点，包括一般情况，临床症状及体征，实验室指标及对治疗的反应，提高对婴儿川崎病认识，达到早期诊断、早期治疗，改善患儿预后的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年5月～2020年5月收治的29例6月龄以下小婴儿川崎病，年龄为2个月～5个月29 d，其中男20例，女9例，男女比例2.2∶1，其中不完全川崎病17例。诊断标准参照日本MCLS研究委员会（1984年）川崎病诊断标准。不完全性川崎病的诊断标准[4]：发热5 d或以上，主要5项临床表现仅具有2～3项，但心脏彩超或冠脉造影证明有冠状动脉病变;且需除外猩红热、药物过敏综合征、中毒性休克综合征、幼年型类风湿性关节炎、腺病毒感染、EB病毒感染等疾病。

1.2 方法

收集29例患儿的一般情况：性别、年龄;临床表现：发热天数、咳涕和（或）吐泻等伴随症状及口唇充血或杨梅舌、球结膜充血、皮疹、颈部淋巴结肿大、肢端肿胀或蜕皮及卡巴红肿等;辅助检查：血常规中白细胞计数及中性粒细胞比例、病程7 d后血小板计数、红细胞沉降率、CRP、肝酶、清蛋白、小便常規、脑脊液、心脏彩超等;治疗方法[2]：未确诊前分别给予抗感染、退热等对症治疗，确诊后给予静脉注射用丙种球蛋白（广东卫伦生物制药有限公司，国药准字S1999 3059;规格：2.5 g）2 g/kg于10～12 h内静脉输入;阿司匹林肠溶片（拜尔医药保健有限公司，国药准字J2017 1021;规格：100 mg）30～50 mg/（kg·d）分2～3次口服，体温正常3 d后改为3～5 mg/kg顿服;治疗反应：对静脉注射用丙种球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）的治疗反应;退热时间：体温正常3 d后白细胞计数及中性粒细胞比例、红细胞沉降率、CRP的变化等;IVIG单次使用有效率及冠状动脉的改变及远期评估，均参照2017年版《声明》中关于川崎病的治疗及远期管理标准[2]。

1.3 观察指标

性别、年龄、发热天数、咳涕和（或）吐泻等伴随症状的发生率;以及口唇充血或杨梅舌、球结膜充血、皮疹、颈部淋巴结肿大、肢端肿胀或蜕皮及卡巴红肿等体征出现的频率;肝酶、清蛋白、小便常规、脑脊液、病程7 d后血小板计数及治疗前后血常规中白细胞计数及中性粒细胞比例、红细胞沉降率、CRP及心脏彩超的改变等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，计量资料由于样本量偏少，虽然K-S检验提示近似正态分布，但Q-Q图及Histogram图提示并不符合正态分布，计量资料以中位数及四分位数间距M（Q）表示，计量资料治疗前后比较采用Wilcoxon配对秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

29例川崎病患儿入院前发热时间为3.0（3.5）d，确诊时发热时间为5.0（2.0）d，病程中总发热时间为7.0（3.0）d，热峰为39.5（0.75）℃，合并咳嗽、流涕等呼吸道症状9例（31.0%），合并呕吐、腹泻等消化道症状8例（27.6%），其中同时合并呼吸道和消化道症状4例（13.8%），口唇充血或杨梅舌24例（82.8%），球结膜充血25例（86.2%），皮疹20例（68.97%），颈部淋巴结肿大9例（31.0%），肢端肿胀或蜕皮14例（48.3%），卡巴红肿12例（41.4%）。见表1。

2.2 实验室检查

29例川崎病确诊前中性粒细胞数增高24例（82.80%），白细胞计数增高21例（72.40%），病程7 d后血小板增高29例（100.00%），CRP增高25例（86.20%），红细胞沉降率增高22例（75.87%），白细胞尿9例（31.0%），除外其中尿培养阳性1例，肝酶增高9例（31.00%），清蛋白降低4例（13.80%），发生冠状动脉改变12例（41.40%），其中合并冠状动脉瘤4例（13.80%）。见表2。29例川崎病中完善脑脊液检查9例，其中合并无菌性脑膜炎症状1例，脑脊液白细胞计数11.5（12）×106/L，其中单核细胞百分比92.7（19.60）%，脑脊液生化均未见异常改变，脑脊液培养均为阴性。

2.3 治疗及预后

28例患儿均在静注入丙种球蛋白后12～36 h内热退，精神正常，单次有效率达96.6%，IVIG无反应患者为初次注射完IVIG后仍持续发热36 h或以上，或者再度发热[2]。其中1例无反应者再次给予2 g/kg IVIG治疗，体温亦在36 h内稳定。29例患儿体温正常3 d后复查白细胞、中性粒细胞比例、CRP均较前下降，ESR稍有降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。对于有冠状动脉损害患儿，出院前复查心脏超声，其中1例冠状动脉扩张恢复正常，其余病例扩张冠状动脉均较前回缩。29例患儿远期评估，无冠状动脉改变17例;按照2017年版《声明》中对冠状动脉异常危险分层标准[2]，仅冠状动脉扩张8例，均在病程30 d内恢复正常;小型冠脉瘤2例，均在病程3个月时随访冠状动脉改变恢复正常;中型冠状动脉瘤2例，目前分别随访至病程2年及3年，随访至病程2年患儿（2020.07.04）冠脉改变恢复正常，随访至病程3年的患儿（2019.11.02）心脏超声提示未见明显瘤样扩张，左冠状动脉分叉部及左前降支扩张，目前仍随访中。

3 讨论

KD又称皮肤黏膜淋巴结综合征，发病原因尚不明确，好发于婴幼儿，患儿发病后的临床表现为免疫系统异常活化，同时伴有免疫损伤性的血管炎症，易累及冠状动脉，为儿童发生后天性心脏病常见病之一[5]。有研究表明不完全川崎病发病率为15.0%～36.2%[6]，本研究29例川崎病中，不完全川崎病占17例（58.6%），发病率较高，考虑小婴儿不完全性川崎病发病率较高的原因与小婴儿生理及免疫特点有关。

临床表现方面，纳入病例除均有发热外，主要临床表现中，出现频率由高到低依次为球结膜充血，口唇充血皲裂、杨梅舌，皮疹，手足蜕皮、手足硬肿，淋巴结肿大，其他临床表现包括卡巴改变、呼吸和（或）消化系统症状、神经系统症状等。小婴儿除发热外，早期可伴有呼吸道和（或）消化道症状起病，而主要体征出现相对较晚，导致早期肺炎或胃肠炎等疾病误诊率增加[7-9]，通过本次研究，提出对于发热伴呼吸道或胃肠道症状，给予对症支持治疗后病情无好转，伴有WBC、CRP增高、ESR增快、PLT进行性升高，要考虑到不完全川崎病的可能，及时查心脏超声等协助诊断，一旦确诊要及时给予丙种球蛋白及阿司匹林等治疗，减少冠状动脉瘤发生。卡巴红肿不是川崎病诊断标准，但从本研究中卡巴红肿发生率为41.4%，该临床体征在诊断小婴儿川崎病时可作为参考依据之一，与墨西哥多中心临床研究报道结果相符[10]。

实验室检查方面，本研究中川崎病患儿多伴有白细胞计数及中性粒细胞比例、CRP及ESR增高，考虑川崎病属于免疫功能异常疾病，此外婴儿免疫系统发育不成熟，从而引起炎症指标的升高。而婴儿期是败血症、化脓性脑膜炎的高发年龄，故小婴儿KD发热伴有白细胞计数、CRP明显增高时，再伴有脑脊液（CSF）异常时，若缺乏典型的皮肤黏膜损害，常被临床医生首先考虑为化脓性脑膜炎[11]，从而延缓静脉丙种球蛋白（IVIG）及阿司匹林的早期应用而导致冠状动脉损害。但与化脓性脑膜炎相比，KD患儿WBC及蛋白升高程度不显著，糖和氯化物无降低，培养阴性，抗生素治疗无效，建议临床抗感染治疗效果差患儿，必要时可给予IVIG诊断性治疗或多次行心脏超声检查以明确有无KD，从而避免特殊使用类抗生素的滥用。其他实验室检查方面，表现为无菌性脓尿者9例（31.0%），与国外文献报道KD无菌性脓尿的发病率（30%～80%）一致[12]，目前大多认为，KD的无菌性脓尿是轻微或亚临床的肾损伤或尿道血管炎症反应的结果。

本研究中，肝脏转氨酶升高较白蛋白降低发生率高，肝损害可能与肝内血管炎有关，低蛋白血症的发生与炎症反应的剧烈程度相关，是川崎病合并冠状动脉扩张危险因素的评分指标之一[13]。动态监测血浆白蛋白水平可协助反映炎症反应的状态，为治疗提供依据。在本研究中，均为丙种球蛋白2 g/kg联合阿司匹林肠溶片30～50 mg/（kg·d）治疗方案[14]，一经确诊即及时给予干预及治疗，6月龄内KD患儿冠状动脉扩张发生率为41.4%，与国外的研究报道（32%～50%）一致[15]，冠状动脉瘤发生率为13.8%，提示在疾病早期（10 d内）应用大剂量IVIG静脉输入，可有效降低心血管损害发生率，在本次研究中，IVIG单次有效率达96.6%，故川崎病早期确诊具有非常重要的意义。

综上所述，临床上遇到小婴儿发热时间超过5 d，WBC、CRP及血沉升高;抗感染效果不理想;肝功能损害、白蛋白减低、无菌性脓尿、卡巴红斑等相关改变时，需要考虑川崎病的可能，特别是不完全川崎病，应尽早完善心脏彩超检查，及时使用IVIG治疗，降低冠状动脉扩张风险，改善预后。本研究不足之处在于属于回顾性研究，研究资料病例有限，纳入研究的对象未完善相关的基因学分析，但考虑到大量流行病学资料提示川崎病发病有一定遗传学背景[16]，且目前国内关于川崎病易感基因研究较少，拟下一步开展川崎病易感基因的前瞻性研究。

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（收稿日期：2020-07-21）

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