| 标题 | 腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的临床分析 |
| 范文 | 李建昌 李思远 莫介荣 【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗嗜铬细胞瘤（PCC）/副神经节瘤（PGL）的诊治方法， 经验总结， 以期为临床服务。方法 回顾性分析29例在广东医科大学附属医院泌尿外科住院手术的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者的临床资料， 所有患者根据术中情况行肿瘤切除或肾上腺全切除术。观察分析手术结果。结果 29例患者均顺利完成手术， 无术中中转开放。其中1例术中输血300 ml。术中无严重大血管损伤、胃肠道损伤等并发症。术后病理：27例病理提示嗜铬细胞瘤（26例为肾上腺嗜铬细胞瘤， 1例为腹腔嗜铬细胞瘤）， 2例为副神经节瘤。29例患者随访3～18个月， 术前23例有头痛头晕等高血压症状者症状改善， 患者服用降压药种类及者剂量均减少， 仍有部分患者需继续服用降压药。结论 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者经充分的术前准备行腹腔镜切除术安全可行， 术后恢复快。 【关键词】 肾上腺切除术;腹腔镜;嗜铬细胞瘤;副神经节瘤 DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.015 【Abstract】 Objective ? To investigate the diagnosis and treatment of pheochromocytoma/paraganglioma （PCC/PGL） by laparoscopic surgery， and summarize the experience in order to provide clinical services. Methods ? The clinical data of 29 patients with pheochromocytoma/paraganglioma in urology department of Affiliated Hospital of Guangdong Medical University were analyzed retrospectively. The operation results were observed and analyzed. Results ? All 29 patients successfully completed the surgery， no conversion to open surgery.?1 patient received 300 ml blood transfusion. There was no serious vascular injury， gastrointestinal injury and other complications. Postoperative pathology： 27 cases were pheochromocytoma （26 cases of adrenal pheochromocytoma， 1 case of abdominal pheochromocytoma） and 2 cases were paraganglioma. 29 patients were followed-up for 3-18 months. Before surgery， 23 patients with headache and dizziness and other high blood pressure symptoms improved. The types and doses of antihypertensive drugs were reduced. Some patients still need to continue to take antihypertensive drugs. Conclusion ? Laparoscopic resection is safe and feasible for patients with pheochromocytoma/paraganglioma after sufficient preoperative preparation， with rapid postoperative recovery. 【Key words】 Adrenalectomy; Laparoscopic; Pheochromocytoma; Paraganglioma 嗜鉻细胞瘤（pheochromocytoma， PCC） 起源于肾上腺髓质， 副神经节瘤（paraganglioma， PGL） 起源于肾上腺外交感神经链， 前者较常见， 而后者较为少见。目前观念是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤， 而将传统观念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。国外报道在普通高血压门诊中嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的患病率为0.20%～0.60%， 尸检中的发现率为0.05%～0.10%， 但目前国内尚缺乏其发病率数据[1]。本研究对2017年1月～2019年12月在本科进行手术的29例经病理证实的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者的诊治情况进行回顾性分析， 总结经验， 以期提高临床医师对嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的诊断和治疗认识。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取于2017年1月～2019年12月在广东医科大学附属医院泌尿外科住院手术的29例嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者为研究对象， 其中男8例， 女21例;年龄23～78岁， 平均年龄（51.4±14.8）岁;病程0.5～36.0个月， 平均病程（5.6±10.2）个月。23例有头晕、头痛等高血压症状或腰腹部不适等局部症状， 6例因体检发现腹膜后肿物但无明显临床症状。术前均行血、尿、生化检查、高血压筛查、皮质醇节律、24 h尿香草扁桃酸（VMA）、17-羟皮质类固醇（17-OH）、17-酮皮质类固醇（17-KS）等定性检查及CT或者磁共振成像（MRI）定位检查。 1. 2 术前准备 术前准备主要包括控制血压及心率、纠正水电解质紊乱。对于术前不能排除嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者， 不管是否存在高血压症状， 常规采用α受体阻滞剂来扩张血管控制血压。一般选用非选择性α受体阻滞剂酚苄明， 先从20 mg/d开始， 逐渐增加剂量。必要时加用钙离子拮抗剂如拜新同控制血压， 心率>90次/min时加用β阻滞剂如倍他乐克控制心率。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤患者可能需联合多种降压药控制血压。术前补充盐水1000～1500 ml， 3～7 d扩容。因为部分血压正常患者不排除为静止性嗜铬细胞瘤， 强调术前需常规服用α受体阻滞剂1～2周。 1. 3 手术方法 全身麻醉（全麻）， 患者健侧卧位， 升高腰桥。本组患者多采用后腹腔入路， 但如果肿瘤较大， 或者为异位肿瘤， 则采用经腹腔入路。后腹腔入路一般采用3孔法， 扩张腹膜外空间后， 分别于腋中线髂嵴上、第12肋下、腋前线肋缘下置入套管。分离腹膜外脂肪， 纵行切开肾周筋膜。参考经典三层面分离方法， 分别分离肾周脂肪囊与前肾周筋膜间平面、肾周脂肪囊与后肾周筋膜间平面、肾上腺底部与肾上极脂肪囊间平面。經腹腔入路一般采用3孔或者4孔法， 采用预制切口的开放技术建立观察孔， 观察孔一般位于脐水平腹直肌外侧缘， 建立气腹后分别置入Trocar。先切开结肠旁沟处腹膜， 将结肠、胰腺或者十二指肠等腹腔脏器向中线推移。左侧需分离显露左肾静脉、左肾上腺中央静脉， 右侧需切开下腔静脉鞘， 沿下腔静脉向上游离显露右肾静脉及右肾上腺中央静脉。用超声刀结合吸引器分离， 肾上腺中央静脉用Hemolok结扎， 根据术中情况行肿瘤切除或者病变侧的肾上腺全切除。待肿瘤切除后可扩大观察孔切口取出标本。 1. 4 术后处理 术后检测血压、心率、电解质、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）， 根据血压调整降压药。 2 结果 29例患者均采用腹腔镜技术顺利完成手术， 无术中中转开放。手术时间90～410 min， 平均手术时间（153.0±85.6） min。术中出血量10～900 ml， 其中1例术中输血300 ml。29例患者术中均不同程度血压及心率升高， 术中血压最高250/130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 术中麻醉师根据血压及心率调整血管活性药物。术后常规留置伤口引流管2～4 d， 术后住院4～14 d，?平均（5.1±3.1）d。术中无严重大血管损伤、胃肠道损伤等并发症。术后病理：27例病理提示嗜铬细胞瘤（26例为肾上腺嗜铬细胞瘤， 1例为腹腔嗜铬细胞瘤），?2例为副神经节瘤。29例患者随访3～18个月， 术前23例有头痛头晕等高血压症状者症状改善， 患者服用降压药种类及者剂量均减少， 仍有部分患者需继续服用降压药。 3 讨论 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是属于疑难复杂的内分泌疾病， 肿瘤可分布于全身交感神经链的多个部位。由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）， 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤可表现为阵发性高血压或者持续性高血压， 或持续性高血压阵发性发作[1]。其中阵发性高血压占25.00%～40.00%;持续性高血压约占50.00%， 此外有少数患者血压正常。由于肿瘤基因类型的不同， 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床表现有较大差异。有神经纤维瘤病1型（NF1）和RET基因突变的嗜铬细胞瘤主要分泌E， 有希佩尔-林道综合征（VHL）、琥珀酸脱氢酶（SDHx）突变的肿瘤则分泌NE为主[2-4]。 术前完善肾上腺肿瘤相关激素及其代谢产物的测定是明确肿瘤性质的重要内容。目前指南推荐的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤检测内容包括E、NE及其中间代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和终末代谢产物VMA浓度。MN和NMN合称MNs， 是E和NE的中间代谢产物， 它们仅在嗜铬细胞瘤/副神经节瘤瘤体及肾上腺髓质内代谢生成并以高浓度水平持续存在， 是嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的特异性标记物[5]。但MNs不是所有医院均能检测， 且其检测受取血后标本是否及时离心等因素影响， 临床使用受到限制。目前部分商业化的机构可检测E、NE、多巴胺（DA）、MN、NMN等， 在患者及其家属同意自费的情况下， 可考虑选择性做一些检查以进一步明确诊断。 VMA是内源性儿茶酚胺的主要代谢产物， VMA增高见于嗜铬细胞瘤、交感神经母细胞瘤、原发性高血压和甲状腺功能减退等。VMA检测国内多采用重氮化对硝苯胺显色法和分光光度法， 手工方法过程烦琐、费时费力， 且由于手工操作可能导致误差， 所以存在一定的假阴性可能。本组29例患者术前均常规检查24 h VMA、17-OH、17-KS， 其中VMA升高5例， VMA阳性率约17.2%， 阳性率不高， 这可能与肿瘤是否处于活动期、标本留取方式、检测误差等因素有关。这个结果提示， VMA目前不是嗜铬细胞瘤/副神经节瘤高质量检查项目[6]， 为术前尽可能明确肿瘤性质， 推荐行MN和NMN检测。 充分的术前准备是手术安全的基础和保证。嘱患者高钠饮食及增加液体入量， 可以增加血容量， 减少术后发生严重低血压等情况[7]。常规采用的α受体阻滞剂酚苄明， 可逐渐加量至出现口干、鼻塞等α受体阻断的不良反应时， 必要时加用钙离子拮抗剂及β受体阻滞， 在患者血压基本正常， 心率<90次/min， 四肢末梢皮肤温暖， 甲床红润等循环指标基本恢复即可手术[8]。本组29例患者虽经充分术前准备， 但术中血压仍有波动， 其中术中血压最高可达250/130 mm Hg， 所幸经麻醉师控制血压心率及手术者配合， 手术均顺利进行， 术中术后无严重并发症。6例术前无明显高血压症状， 但术中均有血压心率不同程度波动， 再次提醒部分患者有静止性嗜铬细胞瘤可能， 故术前充分完善检查明确诊断、术前运用扩血管药物及为重要。在不能排除嗜铬细胞瘤/副神经节瘤情况下， 对于没有高血压症状的患者， 还是常规采用α受体阻滞剂来进行术前准备。 目前腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已经成为肾上腺肿瘤切除术的金标准。相比于开放手术， 腹腔镜手术具有创伤小、术中视野清晰、术中对肿瘤刺激小（术中血压、心率波动小）、术后恢复快等优点[9]。对于<6 cm的肾上腺肿瘤， 首选经后腹腔入路， 并参考三个解剖层面分离技术[10]， 但本研究结合临床经验， 可以先分离第二分离层面即后肾周筋膜和肾周脂肪囊平面， 再分离第一分离层面即前肾周筋膜和肾周脂肪囊间隙， 最后分离肾上腺底部脂肪囊和肾上极。对于较大的或异位肿瘤， 可行经腹腹入路[11-14]。本组29例患者， 虽然部分患者术中血压波动大， 但在术中尽可能轻柔操作， 可以减少对肿瘤的压迫， 减轻血压、心率波动。对于术中血压波动大、控制困难时， 可先上Hemolok结扎中央静脉减少血压波动。 综上所述， 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤术前完善相关检查尽可能明确诊断， 术前运用α受体阻滞剂等扩血管药物， 经充分的术前准备行腹腔镜切除术安全可行， 术后恢复快。本组患者数量不多， 仍需进一步积累经验。 参考文献 [1] 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识. 中华内分泌代谢杂志， 2016， 32（3）：187. 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