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婴幼儿行经胸小切口室间隔缺损封堵术中期随访结局

范文

霍雯雯马力陈欣欣

【摘要】目的讨论经胸小切口室间隔缺损封堵术治疗室间隔缺损患儿的疗效及安全性，并对其中期随访结局进行分析。方法 221例室间隔缺损患儿，均行经胸小切口室间隔缺损封堵术治疗，术后对所有患儿进行随访观察，统计其封堵完成情况，并对失败案例进行分析，患儿需定期复查超声心动图和心电图，记录患儿随访期间的心脏B超检测结果以及并发症发生情况，总结分析患儿的中期随访结局。结果 187例完成随访患儿中，共177例（94.7%）封堵成功， 10例（5.3%）封堵失败。177例封堵成功患儿中，围术期内无血管活性药物使用、输血、重症加强护理病房（ICU）停留，在随访期间无死亡、严重瓣膜返流、封堵器脱落、栓塞、溶血发生;10例封堵失败患儿中， 6例术中立即中转开胸行传统体外循环下室间隔缺损修补术，其中3例为残余漏， 1例为术中导丝无法通过室间隔缺损， 1例因封堵器释放后术中经食管超声心动图（TEE）提示主动脉瓣重度返流， 1例封堵后主动脉瓣变形;4例于术后因并发症行封堵器取出并行体外循环下室间隔缺损修补术，其中1例为小残余漏，家长强烈要求行修补术， 1例于术后半个月因感染性心内膜炎而行修补术， 2例分别于术后第3、5天发现Ⅲ度房室传导阻滞及左束支传导阻滞，分别于术后第4、6天行封堵器取出+体外循环下室间隔缺损修补术。177例封堵成功患儿中截止到随访结束时，其中共10例患儿发生传导阻滞， 2例为完全性右束支传导阻滞（CRBB）， 6例为不完全性右束支传导阻滞（IRBB）， 1例为完全性左束支传导阻滞（CLBB）， 1例为完全性房室传导阻滞（CAVB）。以上10例患儿中的2例在随访第3个月时恢复正常，其余8例患儿在随访期间未发现更严重的传导阻滞以及进一步治疗或起搏器置入。187例患儿术后1周行经胸心脏超声（TTE）提示左心房（LA）、左室舒张末期直径（LVDD）较术前变小，差异具有统计学意义（P<0.05）。187例患儿随访期间均未发生主动脉瓣返流，发生三尖瓣返流加重30例（16.0%），均于术后2个月内发现， 2例为局限性返流， 28例为轻度返流，随访期间无进一步加重。结论经胸小切口室间隔缺损封堵术是一项安全、可选择的替代治疗方式，中期随访结局提示并发症少、安全性高，但对于该术式是否因中期结局良好而扩大适应证以及远期并发症种类及严重性问题，仍需持续关注。

【关键词】行经胸小切口;室间隔缺损封堵术;婴幼儿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.043

先天性心脏病（先心病）是小儿最常见的先天性疾病，也是导致婴幼儿死亡的主要原因。目前我国先心病发病率约为8.98‰（每1000活产儿），最常见畸形类型是室间隔缺损，约占3.3‰[1]，传统正中劈胸骨体外循环下室间隔缺损修补术一直是治疗的金标准，但由于其潜在的神经系统并发症、较高的输血率、切口瘢痕不美观等[2， 3]使得微创室间隔缺损封堵术日益发展。随着手术技术与医学材料的不断进步，经胸小切口室间隔缺损封堵术为治疗开辟了新途径[4， 5]。经胸小切口室间隔缺损封堵术适用于更低体重、更小年龄患儿，且具有患儿免受X光照射等优点，在临床开展日益增多，但对于封堵器的置入以及是否由此带来并发症的担忧仍然存在。本文对本中心收治的221例室间隔缺损患儿作为研究对象，并对其进行长期随访，分析其中期随访结局。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2010年12月～2018年4月期间本中心收治的221例室间隔缺损患儿作为研究对象。所有患儿术前均有不同程度的心力衰竭（心衰）、反复肺部感染或生长受限，其中90例术前胸片提示心脏增大、肺充血;71例术前心电图提示心室高电压， 3例完全性右束支传导阻滞。入选标准：心脏彩超确诊室间隔缺损，年龄>4个月，中小型缺损，如为肌部室间隔缺损，可无缺损大小和年龄限制。排除标准：非限制性膜周型或流出道型缺损，主动脉瓣脱垂并关闭不全，心脏彩超提示的右向左分流，隔瓣后缺损，合并其他需要体外循环矫治的心脏畸形或合并感染。

1. 2 方法所有患儿均行经胸小切口室间隔缺损封堵术治疗，封堵成功患儿给予抗凝治疗，定期进行复查，并对其进行长期随访。

1. 2. 1 经胸小切口室间隔缺损封堵术方法患儿术前均通过心脏彩超对室间隔缺损类型、大小进行判断。根据超声结果准备输送装置和封堵器。手术取平卧位，气管插管复合全身麻醉（全麻）。在TEE引导下手术、监测。膜周型取剑突切口，干下型取胸骨旁第三肋间横或竖切口，皮肤切口长度约15 mm。将心包剪开后悬吊，静脉注射1 mg/kg肝素、激活全血凝固时间（ACT）>250 s，食道超声监测下探试合适穿刺点，进行荷包缝合，穿刺完成后将导丝插入，在TEE引导下将导丝通过室间隔缺损送入左室，沿导丝将输送鞘穿过缺损位置，撤出导丝， TEE引导下送入封堵器，完成室間隔缺损封堵。经TEE观察确认封堵器安放稳定，无明显残余分流，对主动脉瓣和三尖瓣无影响，观察无心律失常后再释放封堵器。手术完成后放置引流管，常规关胸。所有封堵成功患儿术后排除抗凝禁忌后均需接受抗凝治疗[6]，阿司匹林3～5 mg/（kg·d）口服，共治疗6个月。

1. 2. 2 封堵器选择目前中国大陆地区以国产封堵器为主[7]，本中心采用深圳先健科技有限公司产品，根据室间隔缺损类型选择偏心/非偏心型封堵器，选择原则为在原有室间隔缺损直径基础上常规封堵器加1 mm，偏心伞型封堵器加2 mm。

1. 2. 3 随访所有患儿均获得随访，随访时间分别为术后第1、3、6、12个月以及随后的1年/次，直至2018年8月。所有患儿出院后均在本院心脏中心门诊完成复诊，随访内容为TTE观察封堵器位置、残余漏、瓣膜返流，心电图观察心律失常情况。

1. 3 观察指标统计221例患儿封堵完成情况，记录封堵成功患儿的一般情况及随访结果，并对封堵失败患儿进行分析;患儿定期复查超声心动图和心电图，记录其心脏B超检测结果以及并发症发生情况，总结分析患儿的中期随访结局。

1. 4 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验，非正态分布计量数据用中位数和四分位数间距[M（P25， P75）]表示并采用威尔科克森符号秩和检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用单变量Logistic分析影响因素。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 患儿一般情况及随访结果分析 221例患儿平均随访时间（3.18±1.37）年。其中， 34例失访， 187例完成随访。完成随访的187例患儿中男104例（55.6%），女83例（44.4%）;年龄4个月～8岁，平均年龄（1.73±2.09）岁;体重3.6～34.4 kg，平均体重（10.5±8.0）kg;平均术前室间隔缺损大小（5.57±1.24）mm;室间隔缺损类型：膜周型166例（88.8%）、干下型17例（9.1%）、肌部型4例（2.1%）;手术时间10.1～62.2 min。其中， 177例患儿封堵成功（94.7%）， 10例封堵失败（5.3%）。见表1。10例封堵失败患儿中， 1例为封堵器释放后术中TEE探查发现重度主动脉瓣返流， 1例为封堵后主动脉瓣变形， 1例为术中导丝无法通过室间隔缺损， 3例为术中TEE提示>2 mm的残余漏，以上6例术中均立即中转开胸行体外循环下室间隔缺损修补术;另4例封堵失败患儿于术后因并发症行室间隔缺损修补术， 1例为1.5 mm残余漏，家长强烈要求行修补术;2例为术后第3、5天心电图提示完全性房室传导阻滞及左束支传导阻滞;1例为术后半个月反复心衰，行心脏彩超检查提示感染性心内膜炎。

2. 2 患儿术中及随访期间并发症发生情况分析 177例封堵成功患儿术中及术后均不需输血，围术期及随访期无死亡发生，随访期间均未发生溶血、封堵器脱落或移位;术后在手术室常规麻醉复苏后拔除气管插管回心脏恢复室，再转普通病房，术后均不需要使用血管活性药物。其中共10例患儿发生传导阻滞， 2例为CRBB， 6例为IRBB， 1例为CLBB， 1例为CAVB。以上10例患儿中的2例在随访第3个月时恢复正常，其余8例患儿在随访期间未发现更严重的传导阻滞以及进一步治疗或起搏器置入。见表2。

2. 3 患儿手术前后LVDD、LA比较以及随访期间术后瓣膜返流发生情况分析 187例患儿术后1周行TTE提示LA、LVDD较术前变小，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。187例患儿随访期间均未发生主动脉瓣返流，发生三尖瓣返流加重30例（16.0%），均于术后2个月内发现， 2例为局限性返流， 28例为轻度返流，随访期间无进一步加重。见表4。

2. 4 患儿术后并发症发生的影响因素分析单变量Logistic回归分析提示，性别、年龄、体重、室间隔缺损类型、室间隔缺损大小、术前LVDD大小、术前LA大小均不是造成术后瓣膜返流及严重传导阻滞以及残余漏发生的影响因素（P<0.05）。

3 討论

自1998年该技术雏形初现，逐渐成熟、改善为经胸小切口室间隔缺损封堵技术，相较于外周血管介入封堵，该技术适用于更低体重、更小年龄患儿且免受X线光照射等优点[7]，但是瓣膜返流、传导阻滞[8， 9]仍制约该技术的发展。有文献报道，经胸室间隔缺损封堵术CAVB发生率在1.0%～3.3%，本研究2例严重传导阻滞均发生在术后早期，其余封堵成功病患儿截止随访结束时均无严重传导阻滞发生。封堵成功患儿随访期内均无主动脉瓣返流，新发三尖瓣返流的出现均在术后2个月内，最大返流程度为轻度返流且在随访中未再加重，这与已有的一系列文献报道[10-12]相符。本研究所做单变量Logistic分析并未发现增加并发症发生的因素，但操作技术的学习曲线是客观存在的。研究的局限性在于来本中心就诊患儿多为重症、低龄、低体重患儿，因此存在一定患儿选择偏倚，且为回顾性分析、中期随访结局。

Shroyer等[13]报道， 2002～2007年美国多所临床中心体外循环下搭桥术的死亡率、再次心肌梗死率等主要指标均优于非体外循环下冠脉搭桥组，由此思考当在寻找客观原因对手术结局影响的因素时，外科结局真正的核心或许还是手术技术本身。中期随访结局提示经胸小切口室间隔缺损封堵术成功率和安全性高，并发症发生率低，具有微创的美容切口以及避免体外循环的优势，是一种治疗的选择方式，但仍有其局限性，大型、复杂室间隔缺损仍是封堵术的禁忌证。目前的临床研究提示[14-17]，体外循环下室间隔缺损修补术在成功率、并发症发生率、死亡率等方面表现并不亚于封堵术。

综上所述，经胸室间隔缺损封堵术基于目前临床研究数据，虽是一种较安全的方式，但对于进一步扩大适应证以及远期并发症的研究仍不多，因此仍需谨慎，同时在目前还不能完全替代体外循环下室间隔缺损修补术。

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[收稿日期：2020-03-19]

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