| 标题 | 学龄前儿童急性阑尾炎首诊误诊53例临床分析 |
| 范文 | 张馨丹 彭强 【摘? 要】急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症，本研究通过回顾性分析本院2013年1月至2019年1月首诊就诊于我院儿内科的53例学龄前儿童急性阑尾炎病例，发现学龄前儿童急性阑尾炎临床表现及影像学表现均不典型，早期容易误诊。详细询问病史、仔细反复对比查体结合适当的辅助检查并加强对学龄前儿童急性阑尾炎的认识，是提高学龄前儿童急性阑尾炎早期诊断率的有效手段。 【关键词】急性阑尾炎;儿童;诊断;误诊 【中图分类号】R726????? 【文献标识码】A????? 【文章编号】1672-3783（2020）01-0157-01 【Abstract】Acute appendicitis is a common acute abdomen in pediatric surgery. This study retrospectively analyzed 53 cases of pre-school children with acute appendicitis in our hospital from January 2013 to January 2019. The clinical manifestations and imaging findings of acute appendicitis in children are not typical， and early misdiagnosis is easy. Detailed medical history， careful and repeated physical examination combined with appropriate auxiliary examination and enhanced understanding of acute appendicitis in preschool children are effective means to improve the early diagnosis rate of acute appendicitis in preschool children. 【Key words】Acute appendicitis;?? Children;?? Diagnosis;?? Misdiagnosis 小儿急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症之一。总的来说，占所有因腹痛就诊患儿的1-8%。在学龄前儿童，急性阑尾炎却不常见。研究表明，年龄越小，阑尾炎的发病率越低，其症状也越不典型，診断越困难，穿孔率越高。早期诊断、早期手术可减少术后并发症。本文将通过对近6年来，首诊就诊于我院儿内科，后转我科行手术治疗证实为急性阑尾炎的学龄前儿童病例进行回顾性分析，总结学龄前儿童急性阑尾炎的临床特点，分析误诊原因，总结经验，以提高学龄前儿童急性阑尾炎的诊断率。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择本院2013年1月-2019年1月首诊就诊于我院儿内科，后转入我科行手术治疗，并确诊为阑尾炎的学龄前患儿。共53例，其中男29例，女24例;年龄最小者为1岁7月，最大者为6岁，其中2岁以下4例，2-4岁21例，4-6岁28例。患儿从出现症状到就诊时间4h-3d不等，中位时间18h。自就诊于儿内科至转儿外科行手术治疗时间12h-76h，平均22h。 1.2 临床表现 以腹痛为首发症状者30例，以发热、呕吐、腹胀、腹泻、咳嗽等腹痛以外的症状为首发表现者23例，占43.4%。查体：腹部压痛者39例，其中右下腹固定压痛者23例，全腹压痛伴明显肌紧张及反跳痛者4例。3岁以下表现为腹部拒按者9例。实验室检查：白细胞计数>10×109/L? 51例，占96.2%，其中超过20×109/L? 19例，占35.8%。中性粒细胞比例超过80%者43例，占81.1%。38例患儿于入院时查血CRP（C反应蛋白），均超过正常值。影像学检查：入院时，44例患儿行阑尾区B超检查，其中提示未见异常者11例，肠系膜淋巴结肿大者23例，肠淤张者3例，右下腹肠间积液7例。11例患儿行腹部CT检查，提示急性阑尾炎可能4例，阑尾区未见异常者2例，右下腹结构紊乱者3例，其他病变（肠梗阻、盆腔积液等）2例。 1.3 诊治情况 首诊情况：诊断为腹痛待诊43例，其中急性胃肠炎14例，肠系膜淋巴结炎11例，腹泻病9例，肠痉挛4例， 肠蛔虫症3例，肠梗阻2例;诊断为上呼吸道感染8例，脓毒血症2例。所有患儿入院后，均予以抗生素抗感染治疗，根据病情变化以及进一步辅助检查后，均转入我科行手术治疗。术前诊断为急性阑尾炎者44例，9例为术中明确诊断。行腹腔镜阑尾切除术31例，22例行剖腹探查+阑尾切除术。术后诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔24例，急性化脓性阑尾炎19例，单纯性阑尾炎8例，阑尾周围脓肿2例，穿孔率约45.3%，与文献报道结果相近。以上53例患儿最终均治愈出院。 2 讨论 相比成人急性阑尾炎，学龄前儿童急性阑尾炎具有特异性，诊断困难，容易在短时间内发生穿孔[1]。同时，学龄前儿童大网膜发育并不完善，当阑尾发生炎症穿孔时，易引起弥漫性腹膜炎。综上所述，学龄前儿童急性阑尾炎病情进展快，穿孔率高，穿孔后易导致弥漫性腹膜炎。若不能及时手术，可增加术后并发症的发生，严重影响患儿预后。故早期诊断与治疗，是提高学龄前儿童急性阑尾炎预后的关键因素[2]。 2.1 误诊原因分析 2.1.1 临床症状不典型 在发病早期，许多患儿常常以腹痛以外的症状为首发表现，本组研究中，所有患儿初始诊治均于我院儿内科，约40%的患儿是以腹痛以外的症状为首发表现，如呕吐、腹泻、发热等。除了没有经典的转移性右下腹疼痛病史，还常常伴有其他常见疾病症状重叠，如恶心、呕吐、腹泻等为主的急性胃肠炎的症状，甚至伴有咳嗽、发热等为主的呼吸道感染表现。 2.1.2 体征不典型 学龄前儿童腹壁薄弱，当炎症波及腹膜，出现腹膜炎时，肌紧张表现可不典型，但压痛范围往往比较广泛，再加上学龄前儿童表达能力有限、查体不配合等因素，容易对临床医师造成误导，增加诊断的难度。 2.1.3 影像学表现不典型 本组患儿中，初诊时有44例患儿行B超检查，提示阑尾区未见异常者7例，31例提示肠系膜淋巴结肿大，仅6例患儿提示阑尾炎可能，准确率仅为13.6%。由此可见，在学龄前儿童阑尾炎患者，尤其在发病早期，B超的假阴性率是相当高的。 2.1.4 首诊医生缺乏经验 许多儿内科医师对外科性质的疾病诊治可能欠缺经验，这也是导致学龄前儿童急性阑尾炎的延迟诊治的重要原因之一。 2.2 减少误诊措施 2.2.1 详细询问病史 对于学龄前儿童，几乎均为患儿家属代诉病史，故该年龄段患者的病史过程往往欠可靠。在这方面，医生需要有开阔的思维以及独立的判断，不能被患方所提供的信息所局限。 2.2.2 仔细查体 首先，应观察患儿的整体情况，从表情神态到自主活动，其次，观察有无腹胀，评估腹壁运动。触诊时，应尽量确定压痛最明显的部位以及是否伴有腹膜炎体征，还应注意是否可触及包块。对于无法清楚表达疼痛部位以及查体不配合的患儿，应在查体时注意观察其表情变化，从而评估病变部位。很多时候，需要反复查体对比观察。 2.2.3 实验室检查 白細胞计数是对疑似急性阑尾炎儿童最常用的实验室检查，但是值得注意的是，仍有少部分急性阑尾炎患儿白细胞计数不升高。C-反应蛋白（CRP）是一种非特异性的炎症介质，其不受年龄、性别的影响，可在炎症发生4-6h后迅速增高，故应作为诊断早期阑尾炎的重要参考指标。排除尿路感染的情况下，尿常规中的红细胞、白细胞、尿酮体和硝酸盐等指标与小儿急性阑尾炎均有一定相关性，可作为参考。临床上需要多方面结合考虑。 2.2.4 影像学检查 超声检查应作为首选。其优点在于不存在辐射风险、操作简便、且费用较低。 B超若探及肿大阑尾则可提示阑尾炎诊断，并且B超对于阑尾周围脓肿具有较高的诊断价值。当临床症状不典型，且B超检查结果为阴性时，有必要进一步行腹部CT检查，或者复查B超。CT检查可大大提高学龄前儿童急性阑尾炎诊断的准确性，尤其对于肥胖的患儿。 2.2.5 加强对学龄前儿童急性阑尾炎的认识 学龄前儿童急性阑尾炎在发病早期，临床表现及影像学表现均不典型，加上学龄前儿童表达能力有限、查体配合度欠佳，以及首诊医师对学龄前儿童急性阑尾炎的临床特点缺乏足够的认识等多种因素，容易误诊、漏诊。临床医师需要对上述特点有足够的认识，接诊患儿时，应当详细询问病史、仔细反复查体并且结合适当的辅助检查综合考虑，从而提高学龄前儿童急性阑尾炎的诊断率。 参考文献 [1]????? HAMID KA， MOHAMED MA， SALIH A. Acute Appendicitis in Young Children： A Persistent Diagnostic Challenge for Clinicians[J]. Cureus， 2018，10（3）：e2347. [2]????? 李苗苗， 崔华雷. 小儿急性阑尾炎的诊疗进展[J]. 临床小儿外科杂志， 2018，17（06）：474 -478. |
| 随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。