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标题 前置胎盘的治疗新进展
范文

    石美秀

    【摘? 要】前置胎盘为妇产科常见病。近几年该疾病发生率明显提升,寻找合理方式,对病患开展临床治疗,有着相当重要的现实意义。本文利用文献回顾性分析的方式,首先分析了前置胎盘症状、体征以及分类情况,后对该疾病治疗新进展情况进行分析,旨意为相关学者研究工作提供参考资料。

    【关键词】前置胎盘;症状体征;分型;介入性治疗;手术治疗;保守治疗

    【中图分类号】R714????? 【文献标识码】A????? 【文章编号】1672-3783(2020)01-0272-01

    前置胎盘为临床常见疾病,主要指的是:在怀孕28周后,胎盘附着在子宫下段、下缘抵达/覆盖宫颈内口之现象【1】。就位置而言,比胎先露部低。前置胎盘在一定程度上对母婴安全造成威胁。和以往相比,我国最近几年的高龄孕妇人数、剖宫产率、人流术以及不孕症治疗史率明显上升【2】,在这种情况下,前置胎盘的发生率也呈现出了逐年上升的趋势。为了分析前置胎盘治疗情况,本文以文献回顾的方式,对上述命题展开分析,现将具体结果汇报如下:

    1 前置胎盘症状、体征以及分类情况

    1.1前置胎盘临床症状

    如果在妊娠晚期,产妇出现无痛性、反复性阴道出血,可怀疑为前置胎盘。前置胎盘属异常情况,如果宫颈下段或者子宫颈和胎盘关系发生变化,就会在出现位移现象,种植位置和胎盘剥离,血窦破裂,引起出血。首次剥离区较小,因此出血量不大【3】。倘若产妇凝血机制正常,可自行恢复。但剥离并非单次发生,剥离面积和出血量呈正相关。倘若初次出血且量大,应进行紧急处理。在一般情况下,出血时间早且反复次数多,出血量较多一般为完全性前置胎盘【4】。

    与之相比,边缘性前置胎盘的出血时间较晚,一般在临产或孕36周后出血,出血量少。而部分性前置胎盘则处于上述两者之间。边缘性以及部分性前置胎盘者尚存在部分胎膜,暴露在宫口。倘若胎膜损坏,羊水外溢,胎儿头部下降,直达剥离部,停止流血。虽说绝大部分前置胎盘者存在阴道流血现象,但也有一些患者直至妊娠足月,阴道仍无流血,如果发生出血,必然量多。

    1.2前置胎盤的临床体征

    前置胎盘者因存在阴道出血,可表现为贫血。经腹部检查可见子宫大小和停经时间一致,由于胎儿在子宫下段存在胎盘占据现象,影响整体下降,常表现出高浮现象,一般合并胎位异常,以臀位为常见【5】。

    1.3.前置胎盘的分型

    四级分类法为判断前置胎盘的主要方式,主要为【6】:

    完全性前置胎盘:胎盘完全覆盖子宫口。

    部分性前置胎盘:胎盘部分覆盖子宫颈内口。

    边缘性前置胎盘:胎盘边缘在子宫颈旁。

    胎盘低置:胎盘种植在子宫下段位置,边缘虽说没有到达子宫颈内口,但与之临近。

    2 前置胎盘的治疗进展

    2.1药物治疗

    硫酸镁和利托君在治疗前置胎盘方面均有一定效果。就两者治疗效果来讲,使用后者的效果比前者较好,可以延长孕周天数。但值得说明的是,使用利托君之后,出现产后出血概率明显比使用硫酸镁者高。上述两者均为FDA中B类药物,就抑制宫缩效果来讲,利托君比硫酸镁更好,作用强、效果更快。硫酸镁能够在松弛子宫平滑肌的同时,对小动脉血管起到扩张作用,且在一定程度上增加了胎盘血流量。由此可见,使用利托君能够取得更为良好的治疗效果,起效时间更加迅速。利托君主要成分为肾上腺素β2受体激动剂,其能够在激活细胞膜 腺苷酸环化酶的同时,提升细胞中内环磷酸腺苷水平,减少细胞中钙离子水平,减少肌钙蛋白对于钙的敏感性,进而起到了治疗效果。硫酸镁能够拮抗血液内的钙离子,进而降低乙酰胆碱水平,减少子宫收缩,发挥止血作用。上述两种药物的治疗机理存在差异,在实际工作中,应结合患者实际情况,合理用药,适当延长孕妇的孕周天数,确保母婴生命安全。对于存在前置胎盘症状,孕周在28-37周的产妇使用硝酸甘油治疗,结果证实,和未使用硝酸甘油者相比,该组患者的孕周时间明显延长,产后出血量和新生儿体重两组无明显差异【7-8】。对于前置胎盘者,使用利托君进行治疗,详细方式为:将100mg的利托君加入到浓度为5%葡糖溶液内500ml静滴,10滴/min。结合病患子宫收缩以及出血情况,调整流速。三天后,改用口服制剂。初期使用量为20mg/h,2d后为40mg/6h.3d后停止使用药物。病情好转后,可反复滴注。结果证实,治疗后,患者的孕期平均延长在26d,新生儿体重明显较高,存在明显差异。

    2.2自体输血、自体备血

    前置胎盘者出现大出血的概率较大。这也在一定程度上增加异体输血量。开展预存式自体输血效果显著,经济性强,能明显降低异体输血量,解决了血源紧张问题的同时,也可降低异体输血不良反应以及疾病传播机会。有文献对前置胎盘自体输血的病例进行研究,结果证实:预存式自体输血对于前置胎盘者的血红蛋白、红细胞、血小板以及细胞比容不会产生不良影响,亦不会威胁孕妇和胎儿生命安全【9-10】。

    2.3介入性治疗

    病患经常规接受化验以及消毒准备,并在局麻条件下,择取右侧股动脉作为穿刺点。开展Seldinger技术开展股动脉置管,之后将导管送入到腹动脉主动分叉上方2-3cm进行血管造影,全面明确子宫动脉走向情况,后利用Cobroa导管,插入到左侧子宫动脉内,经造影检查无误之后,放入直径为1-2mm的明胶海绵颗粒,并在30min内均匀缓慢注射封堵子宫动脉和髂内动脉,直至血流停止。经造影检查后,若无出血征,应拔出导管。使用相同方式,栓塞对侧的子宫动脉,完成操作后加压包扎,右腿伸直自动体位6-12h,后自由活动。

    现如今,对于前置胎盘的术后出血治疗,尤其是对血流动力学不稳定的病患,ACOG并不提倡使用子宫动脉栓塞术为首选治疗方式,对于术后难以控制出血的患者,应建议其接受手术治疗。

    對于原位保留的前置胎盘者,在术后要预防性的开展子宫动脉栓塞术是否能有效避免再次出血,目前尚不得而知【11-12】。

    2.4手术治疗

    因凶险性前置胎盘非常容易出现大出血,且该类型患者在接受剖宫产时接受子宫切除概率较大。多数患者在分娩前难以取得明确诊断结果。所以说,做好提前准备,应对紧急情况显得更为重要【13】。为了避免出现产后大出血,应准备充分的血制品。术中也要开展失血回输。使用自体血回输优势较多,这种方法能全面预防输血相关性传染病发生【14】,降低酸中毒发生率,纠正低钾血症。这种方法对于不能接受异体输血的患者来讲,有相当重要治疗价值【15】。因担忧发生羊水栓塞,自体输血未能在临床上被广泛应用,使用白血球耗尽过滤设备,能改善这一情况,经此装备处理之后,孕妇静脉血和自体血成分相同,目前尚无自体输血引起羊水栓塞的案例报道【16】。

    当确定对前置胎盘者开展外科手术之后,对其开展盆腔血管介入性栓塞治疗,能全面减少子宫血液供应量和术中出血量。在择取球囊阻塞过程中,可以将球囊事先植入到髂内动脉中,进行手术时充气,娩出胎儿后放气,令整个手术在可控制的血液循环条件下进行。值得说明的是,也可依照实际情况,开展髂内动脉栓塞治疗【17】。

    子宫下段异常化扩张合并血管化胎盘异常增生较为常见。在这种情况下,极有可能发生切口和异常增生胎盘组织边界模糊现象,进而令胎儿娩出困难,引发大出血。因此,在确认手术位置过程中,要对子宫下段进行检查,在最大程度上降低此情况发生率。

    倘若胎盘异常增生,且入侵膀胱,在一般情况下,很难对子宫下段和膀胱完全分离。切除子宫过程中,很有可能被动的进行部分膀胱切除术。在需要进行尿路重建的情况下,必须要把所有组织器官内的增生性病灶彻底清除。重建尿路的方式在一定程度上依赖于尿道和膀胱累及范围。如果膀胱三角、输尿管较为完整,应当使用双层缝合的方式处理膀胱缺损部位。但值得说明的是,在此过程中,需要使用带蒂网膜隔断处理膀胱后壁缝线和阴道残端。如果膀胱三角和远端输尿管已经被切除,可进行在膀胱修补术后输尿管膀胱再吻合术,其他手术方式包含:输尿管皮肤造口、输尿管-输尿管吻合术等等,一切吻合口缝合必须保证无张力、严密。在少数情况下,为取得止血效果,需要实施全膀胱/部分膀胱切除术。之后的治疗还包含经皮肾造瘘手术、输尿管皮肤造口术、膀胱扩大术等等【18】。

    在胎盘植入上方实施纵向切口,可方便胎儿娩出,进而降低了对胎盘干扰。娩出胎儿之后,不能尝试性开展胎盘剥离,以防止出现大出血。出血严重程度和植入胎盘范围、肌层侵犯深度以及出血严重程度、四周器官侵犯有着一定关系。在这种情况下,应对子宫切口进行缝合处理,后开展全子宫切除术,这主要因为子宫颈为大出血的主要来源。开展髂内动脉结扎术,并不能取得预期的止血效果。主要因为上伤口部位血管代偿率高,而子宫下段的主要血液供应来源为阴道动脉和宫颈动脉,在这种情况下,即便开展栓塞子宫动脉术,也很难达到预期目的。其余常见止血方式包含胎盘床缝合、宫腔填塞以及氩激光治疗等等。在开展子宫切除过程中,可适当使用血管加压素,降低出血率【19】。

    另外,盆腔血管栓塞术能全面减少产后出血量,对于保存患者生育能力,有着相当重要的现实意义。血管加压素为属于小动脉收缩剂的一种,其能经血管加压素V1受体,提升细胞中钙离子水平,进而发挥相对应的临床作用。对阴道残端充分止血相当重要,在阴道外放置引流管也有着一定效果,倘若发生腹腔内出血,可做到尽早诊断以及处理【20】。

    3 小结

    综上所述,胎盘前置为当代产科面临的主要疑难问题,最近几年,胎盘前置的发生率呈现出了不断上升趋势,该疾病的产前诊断较为困难,医生应全面做好手术准备,及时处理手术进行中可能发生的情况,开展合理化应对方式。一旦检出胎盘前置后,建议其到医疗条件好的医院就诊。放射性介入、血制品配备以及自体血液回输等在治疗过程中担当了重要角色,对于前置胎盘者,医生应针对患者实际情况,开展针对性治疗。总而言之,减少胎盘前置高危因素,开展多学科合作,为解决这一问题的关键所在。

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更新时间:2025/3/22 6:01:12