| 标题 | 前置胎盘的治疗新进展 |
| 范文 | 石美秀 【摘? 要】前置胎盘为妇产科常见病。近几年该疾病发生率明显提升，寻找合理方式，对病患开展临床治疗，有着相当重要的现实意义。本文利用文献回顾性分析的方式，首先分析了前置胎盘症状、体征以及分类情况，后对该疾病治疗新进展情况进行分析，旨意为相关学者研究工作提供参考资料。 【关键词】前置胎盘;症状体征;分型;介入性治疗;手术治疗;保守治疗 【中图分类号】R714????? 【文献标识码】A????? 【文章编号】1672-3783（2020）01-0272-01 前置胎盘为临床常见疾病，主要指的是：在怀孕28周后，胎盘附着在子宫下段、下缘抵达/覆盖宫颈内口之现象【1】。就位置而言，比胎先露部低。前置胎盘在一定程度上对母婴安全造成威胁。和以往相比，我国最近几年的高龄孕妇人数、剖宫产率、人流术以及不孕症治疗史率明显上升【2】，在这种情况下，前置胎盘的发生率也呈现出了逐年上升的趋势。为了分析前置胎盘治疗情况，本文以文献回顾的方式，对上述命题展开分析，现将具体结果汇报如下： 1 前置胎盘症状、体征以及分类情况 1.1前置胎盘临床症状 如果在妊娠晚期，产妇出现无痛性、反复性阴道出血，可怀疑为前置胎盘。前置胎盘属异常情况，如果宫颈下段或者子宫颈和胎盘关系发生变化，就会在出现位移现象，种植位置和胎盘剥离，血窦破裂，引起出血。首次剥离区较小，因此出血量不大【3】。倘若产妇凝血机制正常，可自行恢复。但剥离并非单次发生，剥离面积和出血量呈正相关。倘若初次出血且量大，应进行紧急处理。在一般情况下，出血时间早且反复次数多，出血量较多一般为完全性前置胎盘【4】。 与之相比，边缘性前置胎盘的出血时间较晚，一般在临产或孕36周后出血，出血量少。而部分性前置胎盘则处于上述两者之间。边缘性以及部分性前置胎盘者尚存在部分胎膜，暴露在宫口。倘若胎膜损坏，羊水外溢，胎儿头部下降，直达剥离部，停止流血。虽说绝大部分前置胎盘者存在阴道流血现象，但也有一些患者直至妊娠足月，阴道仍无流血，如果发生出血，必然量多。 1.2前置胎盤的临床体征 前置胎盘者因存在阴道出血，可表现为贫血。经腹部检查可见子宫大小和停经时间一致，由于胎儿在子宫下段存在胎盘占据现象，影响整体下降，常表现出高浮现象，一般合并胎位异常，以臀位为常见【5】。 1.3.前置胎盘的分型 四级分类法为判断前置胎盘的主要方式，主要为【6】： 完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖子宫口。 部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖子宫颈内口。 边缘性前置胎盘：胎盘边缘在子宫颈旁。 胎盘低置：胎盘种植在子宫下段位置，边缘虽说没有到达子宫颈内口，但与之临近。 2 前置胎盘的治疗进展 2.1药物治疗 硫酸镁和利托君在治疗前置胎盘方面均有一定效果。就两者治疗效果来讲，使用后者的效果比前者较好，可以延长孕周天数。但值得说明的是，使用利托君之后，出现产后出血概率明显比使用硫酸镁者高。上述两者均为FDA中B类药物，就抑制宫缩效果来讲，利托君比硫酸镁更好，作用强、效果更快。硫酸镁能够在松弛子宫平滑肌的同时，对小动脉血管起到扩张作用，且在一定程度上增加了胎盘血流量。由此可见，使用利托君能够取得更为良好的治疗效果，起效时间更加迅速。利托君主要成分为肾上腺素β2受体激动剂，其能够在激活细胞膜 腺苷酸环化酶的同时，提升细胞中内环磷酸腺苷水平，减少细胞中钙离子水平，减少肌钙蛋白对于钙的敏感性，进而起到了治疗效果。硫酸镁能够拮抗血液内的钙离子，进而降低乙酰胆碱水平，减少子宫收缩，发挥止血作用。上述两种药物的治疗机理存在差异，在实际工作中，应结合患者实际情况，合理用药，适当延长孕妇的孕周天数，确保母婴生命安全。对于存在前置胎盘症状，孕周在28-37周的产妇使用硝酸甘油治疗，结果证实，和未使用硝酸甘油者相比，该组患者的孕周时间明显延长，产后出血量和新生儿体重两组无明显差异【7-8】。对于前置胎盘者，使用利托君进行治疗，详细方式为：将100mg的利托君加入到浓度为5%葡糖溶液内500ml静滴，10滴/min。结合病患子宫收缩以及出血情况，调整流速。三天后，改用口服制剂。初期使用量为20mg/h，2d后为40mg/6h.3d后停止使用药物。病情好转后，可反复滴注。结果证实，治疗后，患者的孕期平均延长在26d，新生儿体重明显较高，存在明显差异。 2.2自体输血、自体备血 前置胎盘者出现大出血的概率较大。这也在一定程度上增加异体输血量。开展预存式自体输血效果显著，经济性强，能明显降低异体输血量，解决了血源紧张问题的同时，也可降低异体输血不良反应以及疾病传播机会。有文献对前置胎盘自体输血的病例进行研究，结果证实：预存式自体输血对于前置胎盘者的血红蛋白、红细胞、血小板以及细胞比容不会产生不良影响，亦不会威胁孕妇和胎儿生命安全【9-10】。 2.3介入性治疗 病患经常规接受化验以及消毒准备，并在局麻条件下，择取右侧股动脉作为穿刺点。开展Seldinger技术开展股动脉置管，之后将导管送入到腹动脉主动分叉上方2-3cm进行血管造影，全面明确子宫动脉走向情况，后利用Cobroa导管，插入到左侧子宫动脉内，经造影检查无误之后，放入直径为1-2mm的明胶海绵颗粒，并在30min内均匀缓慢注射封堵子宫动脉和髂内动脉，直至血流停止。经造影检查后，若无出血征，应拔出导管。使用相同方式，栓塞对侧的子宫动脉，完成操作后加压包扎，右腿伸直自动体位6-12h，后自由活动。 现如今，对于前置胎盘的术后出血治疗，尤其是对血流动力学不稳定的病患，ACOG并不提倡使用子宫动脉栓塞术为首选治疗方式，对于术后难以控制出血的患者，应建议其接受手术治疗。 對于原位保留的前置胎盘者，在术后要预防性的开展子宫动脉栓塞术是否能有效避免再次出血，目前尚不得而知【11-12】。 2.4手术治疗 因凶险性前置胎盘非常容易出现大出血，且该类型患者在接受剖宫产时接受子宫切除概率较大。多数患者在分娩前难以取得明确诊断结果。所以说，做好提前准备，应对紧急情况显得更为重要【13】。为了避免出现产后大出血，应准备充分的血制品。术中也要开展失血回输。使用自体血回输优势较多，这种方法能全面预防输血相关性传染病发生【14】，降低酸中毒发生率，纠正低钾血症。这种方法对于不能接受异体输血的患者来讲，有相当重要治疗价值【15】。因担忧发生羊水栓塞，自体输血未能在临床上被广泛应用，使用白血球耗尽过滤设备，能改善这一情况，经此装备处理之后，孕妇静脉血和自体血成分相同，目前尚无自体输血引起羊水栓塞的案例报道【16】。 当确定对前置胎盘者开展外科手术之后，对其开展盆腔血管介入性栓塞治疗，能全面减少子宫血液供应量和术中出血量。在择取球囊阻塞过程中，可以将球囊事先植入到髂内动脉中，进行手术时充气，娩出胎儿后放气，令整个手术在可控制的血液循环条件下进行。值得说明的是，也可依照实际情况，开展髂内动脉栓塞治疗【17】。 子宫下段异常化扩张合并血管化胎盘异常增生较为常见。在这种情况下，极有可能发生切口和异常增生胎盘组织边界模糊现象，进而令胎儿娩出困难，引发大出血。因此，在确认手术位置过程中，要对子宫下段进行检查，在最大程度上降低此情况发生率。 倘若胎盘异常增生，且入侵膀胱，在一般情况下，很难对子宫下段和膀胱完全分离。切除子宫过程中，很有可能被动的进行部分膀胱切除术。在需要进行尿路重建的情况下，必须要把所有组织器官内的增生性病灶彻底清除。重建尿路的方式在一定程度上依赖于尿道和膀胱累及范围。如果膀胱三角、输尿管较为完整，应当使用双层缝合的方式处理膀胱缺损部位。但值得说明的是，在此过程中，需要使用带蒂网膜隔断处理膀胱后壁缝线和阴道残端。如果膀胱三角和远端输尿管已经被切除，可进行在膀胱修补术后输尿管膀胱再吻合术，其他手术方式包含：输尿管皮肤造口、输尿管-输尿管吻合术等等，一切吻合口缝合必须保证无张力、严密。在少数情况下，为取得止血效果，需要实施全膀胱/部分膀胱切除术。之后的治疗还包含经皮肾造瘘手术、输尿管皮肤造口术、膀胱扩大术等等【18】。 在胎盘植入上方实施纵向切口，可方便胎儿娩出，进而降低了对胎盘干扰。娩出胎儿之后，不能尝试性开展胎盘剥离，以防止出现大出血。出血严重程度和植入胎盘范围、肌层侵犯深度以及出血严重程度、四周器官侵犯有着一定关系。在这种情况下，应对子宫切口进行缝合处理，后开展全子宫切除术，这主要因为子宫颈为大出血的主要来源。开展髂内动脉结扎术，并不能取得预期的止血效果。主要因为上伤口部位血管代偿率高，而子宫下段的主要血液供应来源为阴道动脉和宫颈动脉，在这种情况下，即便开展栓塞子宫动脉术，也很难达到预期目的。其余常见止血方式包含胎盘床缝合、宫腔填塞以及氩激光治疗等等。在开展子宫切除过程中，可适当使用血管加压素，降低出血率【19】。 另外，盆腔血管栓塞术能全面减少产后出血量，对于保存患者生育能力，有着相当重要的现实意义。血管加压素为属于小动脉收缩剂的一种，其能经血管加压素V1受体，提升细胞中钙离子水平，进而发挥相对应的临床作用。对阴道残端充分止血相当重要，在阴道外放置引流管也有着一定效果，倘若发生腹腔内出血，可做到尽早诊断以及处理【20】。 3 小结 综上所述，胎盘前置为当代产科面临的主要疑难问题，最近几年，胎盘前置的发生率呈现出了不断上升趋势，该疾病的产前诊断较为困难，医生应全面做好手术准备，及时处理手术进行中可能发生的情况，开展合理化应对方式。一旦检出胎盘前置后，建议其到医疗条件好的医院就诊。放射性介入、血制品配备以及自体血液回输等在治疗过程中担当了重要角色，对于前置胎盘者，医生应针对患者实际情况，开展针对性治疗。总而言之，减少胎盘前置高危因素，开展多学科合作，为解决这一问题的关键所在。 参考文献 [1]????? 冯建玲，卢彦平，游艳琴，等.子宫动脉栓塞术应用于凶险型前置胎盘2例报道[J].解放军医学院学报，2016，37（1）：89-90. [2]????? 沈歆旸，吴富菊，贾赞慧，等.前置胎盘致产后出血的处理措施[J].中国妇幼保健，2016，31 （13）：2762-2764. [3]????? 王春连，周雪.前置胎盘合并胎盘植入的产前彩超影像特征及母儿结局[J].医学临床研究， 2016，33（6）：1182-1184. [4]????? 罗彩玲.探讨凶险型前置胎盘病因及诊治方法[J]. 医学信息，2015（21）：266-267. [5]????? 常青，王丹.凶险性前置胎盘保留子宫的评估及手术方法[J].实用妇产科杂志，2017， 33（9）： 649-652.
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