| 标题 | 腹腔镜在中高位先天性肛门闭锁中的应用 |
| 范文 | 董踌 吴江 【中图分类号】R473????? 【文献标识码】A????? 【文章编号】1672-3783（2020）01-0277-01 自2000年Georgeson KE等首次报道腹腔镜辅助治疗高位肛门闭锁以来，腹腔镜修复肛门直肠畸形已被小儿外科医生广泛应用，其目的是为了减少侵入性，提供更好的美容效果，更快地恢复肠功能，减少住院时间和疼痛，以及改善肛门功能等[1]。关于这些预期是否已经实现，仍存在争议。在这篇综述文章中，其目的是根据国内相关文献的报道，探讨这种方法在处理肛门直肠畸形时的优缺点、适应证和禁忌证。 1 方法 从国内2003年李龙等[2]首次报道腹腔镜辅助治疗中高位肛门闭锁起至今，我们回顾了腹腔镜下辅助治疗肛门直肠畸形的相关文献，包括PSARP（后矢状入路肛门直肠成形术）与腹腔镜的比较研究、腹腔镜下的病例报告和综述文章。重点放在腹腔镜下一期肛门成形术的优缺点、术后肛门功能、住院时间、手术时间、术中出血和并发症上。排除与主要修复畸形无关的文章和抽象出版物。大概有26篇文献[2-27]进行了相关报道。 2 结论 在上述这些文献中，有8篇文献[2， 5， 7， 14， 15， 19， 25， 27]是行腹腔镜辅助下一期肛门成形术，文献中所提到的患儿均取得了较好的疗效，无患者出现严重的术后并发症。其中只有一篇文献[27]通过一期SILAARP（经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术）与三期SILAARP对比，得出手术时间和并发症发生率差异无统计学意义。有11篇文献[3， 6， 8， 9， 11， 13， 17， 18， 22-24]通过先行肠造瘘，二期行肛门成形术后三期关闭造瘘口，其中只有1篇文献[6]是对腹腔镜辅助治疗肛门直肠畸形的经验教训的分享，其余10篇文献对腹腔镜辅助治疗肛门直肠畸形的疗效给予肯定。三篇文献[10， 16， 26]在腹腔镜辅助肛门成形术的同时关闭肠造瘘，其中一篇文献[10]初步研究结果显示，在部分中高位肛门闭锁中选择二期腹腔镜肛门成形术同时行造瘘还纳是可行的，但是否可在大部分患儿作为常规选择，仍需进一步积累病例对照及进行前瞻性研究。文献[16]中有41例患儿同时行结肠造瘘还纳术，切口感染者10例。文献[26]中笔者认为结肠造瘘术后二期肛门成形术并不能替代经典三期手术而进行推广，需持谨慎的态度。 在以下8篇文献[7， 8， 15， 17， 18， 20， 22， 23]中，笔者通过LAARP（腹腔镜下肛门成形术）与PSARP（后矢状路肛门成形术）对比，从术后肛门功能、手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症等方面得出LAARP在治疗中高位先天性肛门闭锁的临 床价值较高，患儿恢复更好且更快，对于中高位先天性肛门闭锁患儿的综合应用价值更高。 需要指出的是在这些文献中腹腔镜辅助治疗中高位肛门闭锁时，没有统一的标准去区分中位闭锁或者高位闭锁的类型，尤其是在中位肛门闭锁类型中未能進行更加细致的划分以此来明确腹腔镜辅助治疗中位肛门闭锁时更加合适的适应症和禁忌症，甚至部分文献没有提及肛门闭锁是否存在瘘管及瘘管的位置。 3 讨论 LAARP在治疗中、高位肛门闭锁时被越来越多的小儿外科医生所接受，其手术方法为腹腔镜下游离直肠，分离结扎离断直肠尿道（阴道）瘘，然后通过盆底肌肉中心形成盆底隧道，将直肠从中脱出，与会阴皮肤吻合，优点有对患儿损伤小，术后恢复快;有利于处理直肠泌尿系（阴道）瘘管;有利于从盆地准确的辨认横纹肌复合体纵肌漏斗中心;腹腔镜放大功能有利于辨别新生儿发育尚不成熟的组织。在熟练运用腹腔镜辅助治疗中高位肛门闭锁的情况下，部分小儿外科医生又尝试能否将三期手术缩短为一期，这不仅是患儿家属的愿望，更是小儿外科医生努力的方向以及小儿外科的发展趋势。尽管排便反射神经元通路生后即存在，但神经回路发育及持续的排便活动驱动的神经元活动需要生后训练才可实现[28]。一期手术术后即可通过肛门排便，便于早期形成排便生物反馈，促进肛管肌肉及其支配神经发育的潜能优势得以尽早发挥，防止肛门括约肌的失用性萎缩，为术后良好的排便功能创造有利条件[29];一期手术可以避免肠造瘘的相关并发症，很大程度减轻了患儿及其家属的负担。但新生儿期手术不可避免的是，没有先行肠造瘘，直肠盲端均扩张，占据大部分盆腔的空间，给手术操作带来很大的难度，术前必须对膨大的直肠进行减压处理;其次就是腹腔镜手术不得不考虑的高碳酸血症。 在这些文献中，其笔者在LAARP手术过程中行腹腔镜操作时间存在较大差异，用时最短的为平均32.8分钟[24]，用时最长的为平均82分钟[12]，造成这一结果的可能原因是术中对腹腔镜手术操作的熟练程度;直肠肛门畸形的复杂程度等。当然，对于高位的直肠肛门闭锁而言，LAARP与PSARP对比，LAARP的侵入性较小，LAARP在治疗高位和部分中位（直肠前列腺瘘）直肠肛门闭锁时，已被越来越多的小儿外科医生所接受。但对于腹膜返折以下（直肠尿道球部瘘、直肠阴道瘘、直肠会阴瘘、直肠前庭瘘、无瘘等）的直肠肛门闭锁的畸形，因LAARP需要对直肠进行广泛的不必要的解剖，其侵入性并不低，在这些直肠肛门畸形中是否行LAARP有待商榷。 参考文献 [1]????? Georgeson K E，Inge T H，Albanese C T.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus--a new technique[J].J Pediatr Surg，2000， 35（6）： 927-930，930-931.
[2]????? 李龙，余奇志，黄柳明，等.腹腔镜高位肛门闭锁一期成形术4例报告[J].中国微创外科杂志，2003，3（3）：199-201. [3]????? 魏剑圣，刘升，邓立才，等.腹腔镜治疗高位肛门闭锁经验总结[J].医学理论与实践，2016， 29（12）：1624-1625. [4]????? 王寿青，李炳，陈卫兵，等.腹腔镜技术在小儿肛门闭锁中的应用[J].中国微创外科杂志. 2011，11（11）：979-981. [5]????? 傅忠，李金鵬，刘传荣，等.腹腔镜辅助Ⅰ期成形术治疗小儿中、高位肛门闭锁疗效观察[J]. 山东医药，2012，52（38）： 86-87. [6]????? 陈伟玉，刘华明，杨海，等.腹腔镜高位肛门闭锁二期肛门成形术后并发症分析[J].黑龙江中医药，2019，48（1）： 155-157. [7]????? 木再帕尔·木合塔江，艾则麦提·艾科拜尔.腹腔镜辅助肛门成形术治疗中高位先天性肛门闭锁的临床效果[J].医药前沿，2019，9（6）：30-31. [8]????? 孙传成，苏义林，汪芹.腹腔镜下肛门成形术治疗高位肛门闭锁的疗效[J].安徽医学， 2016，37（10）：1273-1275. [9]????? 张金山，李龙，刁美，等.经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术治疗小儿中高位肛门闭锁[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（5）：424-427. [10]??? 王伟，刘钢，余梦楠，等.腹腔镜肛门成形术同期结肠造瘘还纳术治疗中高位肛门闭锁[J]. 中华小儿外科杂志，2015，36（6）：405-408. [11]??? 王晓敏，张友成，夏顺林.腹腔镜在高位肛门闭锁成形术中应用观察[J].中国保健营养，2016，26（3）： 358-359. [12]??? 仲智勇，李索林，王志超，等.腹腔镜辅助高位肛门闭锁手术的初步经验[J].中华普通外科杂志，2007，22（1）： 65-66. [13]??? 陈伟玉，刘华明，杨海.腹腔镜下高位肛门闭锁二期肛门成形术的效果分析[J].现代医院. 2016，16（9）：1284-1286. [14]??? 李龙，付京波，余奇志，等.腹腔镜在高位肛门闭锁成形术中应用价值的探讨[J].中华小儿外科杂志，2004，25（5）： 420-422. [15]??? 陈涛，张雷，王琨，等.腹腔镜辅助下一期肛门成形术治疗中、高位先天性肛门闭锁的疗效[J].实用临床医学，2017，18（8）： 68-70. [16]??? 刘钢，覃胜灵，余梦楠，等.肛门闭锁肠造瘘术后腹腔镜肛门成形术51例分析[J].发育医学电子杂志，2016，4（1）：41-44. [17]??? 朱智新.腹腔镜辅助三期肛门成形术治疗中高位先天性肛门闭锁的临床价值[J].中国实用医药，2017，12（9）：29-31. [18]??? 汤绍涛，曹国庆，童强松，等.腹腔镜下高位肛门闭锁肛门成形术及中期临床评估[J].中华小儿外科杂志，2011，32（7）：509-514. [19]??? 阎大益，王文儿，李树根.腹腔镜辅助下高位肛门闭锁一期成形术的疗效观察[J].中国医药导报，2009，6（27）：160-162. [20]??? 林旭强.腹腔镜手术对中、高位肛门闭锁的治疗[J].哈尔滨医药，2017，37（2）： 149-150. [21]??? 王瑞胜.经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术治疗小儿中高位肛门闭锁临床研究[J].河南医学研究，2017，26（1）： 95-96.
[22]??? 龙雪峰.腹腔镜辅助治疗中、高位肛门闭锁并直肠尿道瘘的诊治体会[J].大家健康（下旬版），2015，9（10）：19-20. [23]??? 龙雪峰，李强辉，黄少华，等.腹腔镜辅助肛门成形术治疗中高位先天性肛門闭锁的临床价值[J].昆明医科大学学报，2015，36（6）：112-116. [24]??? 侯文英，李龙，刘树立，等.腹腔镜辅助中位肛门闭锁成形术11例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7（5）： 439-441. [25]??? 王金虎，赵绪稳，戴春娟，等.腹腔镜辅助高位肛门闭锁一期成形术的临床应用体会[J]. 广东医学，2016，37（6）： 876-878. [26]??? 陈杰，邬文杰，严文波，等.远端乙状结肠造瘘术后腹腔镜辅助二期肛门成形术治疗先天性肛门闭锁的疗效评价[J].中国微创外科杂志，2016，16（9）：790-794. [27]??? 刁美，李龙，叶茂，等.新生儿一期经脐单切口腹腔镜肛门成形术22例分析[J].中华小儿外科杂志，2017，38（9）：653-659. [28]??? Abstracts for IAPSCON 2018[J].Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons，2019，24 （5）：1-89. [29]??? Albanese C T，Jennings R W，Lopoo J B，etal.One-stage correction of high imperforate anus in the male neonate[J].J Pediatr Surg，1999，34（5）：834-836. |
| 随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。