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经鼻高流量氧疗在机械通气撤机患者中的应用价值

范文

杨辉　唐玉珍　魏继红　朱敏　吴宗辉　梅海霞　徐元平　丁慧强

【摘 ?要】目的：评估经鼻高流量氧疗在机械通气撤机患者中的应用价值。方法：使用前瞻性的随机对照的研究方法，选择2018年1月1日至2019年8月15日期间宣城市人民医院重症医学科收治的有创机械通气撤机患者90例，按照随机数字表法将其分为HFNC组（45例）及NPPV组（45例）。分别在NPPV组、 HFNC组序贯治疗的12h、24h、48 h监测患者的动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）情况。结果：HNFC组患者序贯治疗后12h、24h、48h的SaO2、 PaO2均明显高于NPPV组患者（均P<0.05）;两组患者不同时间点的PaCO2差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论：对于有创机械通气撤机患者，相比较于传统的NPPV序贯治疗，使用HFNC序贯治疗将是一种比较理想的治疗的策略。

【关键词】经鼻高流量氧疗;序贯治疗;无创正压通气;机械通气;撤机

【中图分类号】R563 ?????【文献标识码】A ?????【文章编号】1672-3783（2020）06-0270-01

急危重症患者使用有创机械通气十分的常见，然而一旦当导致机械通气的病因祛除，则尽早撤机拔管显得尤为重要。序贯治疗是提高机械通气患者拔管成功率的一项重要治疗的策略，王辰院士最早于2001年提出了有创机械通气/无创正压通气的序贯治疗策略，推广应用后取得了较好的社会和经济效益。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula， HFNC）是新的一种氧疗方式，它通过不需要经密封的鼻塞导管把空氧混合高流量的气体直接输送给患者，它的组成包括：①使流量维持在设定值的流量感受器;②涡轮系统;③主动加热湿化器;④内置的加热线路呼吸管;⑤与患者端连接的鼻塞，其已逐渐应用在临床，同时不断得到推广，但经鼻高流量氧疗在成人患者中应用经验尚不足[1]。而本文就经鼻高流量氧疗在机械通气撤机患者中的应用价值进行研究，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

使用前瞻性的随机对照的研究方法，选择2018年1月1日至2019年8月15日期间宣城市人民医院重症医学科收治的有创机械通气撤机患者90例，按照随机数字表法将其分为HFNC组（45例）及NPPV组（45例）。其中男性49例，女性41例，年龄35～70岁，平均（47.2±18.5）岁。

二、入选标准

⑴有创机械通气的时间>48 h;⑵能够耐受无创正压通气、经鼻高流量氧疗的患者;⑶?NPPV、HFNC序贯治疗的时间>48 h。

三、排除标准

⑴自主咳痰能力差或无气道保护能力的患者;⑵对 NPPV或HFNC有依赖史患者。

四、剔除标准

⑴?HFNC序贯治疗中途改为NPPV的患者;⑵?再次气管插管的患者;⑶?研究中途要求放弃治疗的患者。

五、伦理学

本研究按照医学伦理学的标准实施，并取得宣城市人民医院伦理委员会的批准，同时取得家属或者患者本人的知情同意，并签署相关医疗文书。

六、研究方法

无创正压通气组予无创呼吸机治疗，维持潮气量在7～10mL/kg，呼吸末正压2～10cmH2O，维持经皮脉氧饱和度≥90%。经鼻高流量氧疗组予高流量吸氧装置予吸气流量20～60L /min，吸入氧浓度21～100% ，维持经皮脉氧饱和度≥90%。当患者出现以下几种情况时[2]，给予气管插管、有创呼吸机辅助通气：⑴血流动力学不稳定;⑵神经系统症状加重;⑶呼吸衰竭加重，呼吸频率>40次/分，辅助呼吸肌参与呼吸;⑷pH<7.35，经皮脉氧饱和度<90%大于5min。

七、观察指标

分别在NPPV组、 HFNC组序贯治疗的12h、24h、48 h监测患者的动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）情况。

八、统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。组间两两比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组观察指标变化情况比较

HNFC组患者序贯治疗后12h、24h、48h的SaO2、 PaO2均明显高于NPPV组患者（均P<0.05）;两组患者不同时间点的PaCO2差异均无统计学意义（均P>0.05）。?（见表1）

讨论

本研究表明，相比较于传统的有创机械通气/无创正压通气序贯治疗，急危重症患者机械通气撤机拔管后使用HFNC序贯治疗将是一种比较理想的治疗的策略，有助于提高撤机的成功率。

无创正压通气作为传统的序贯治疗方法，取得了良好的效果，其缩短ICU住院的时间，有效减少ICU患者的治疗花费[3]。但与此同时也应看到其所存在的不足之处。无创正压通气失败率在10%～40%，无创正压通气患者不能耐受的常见原因包括：头带不适、气体泄漏及面罩过紧等，无创正压通气失败为患者预后不良独立的危险因素[4]。

经鼻高流量氧疗是一种新型无创的通气装置，经鼻高流量氧疗通过以下的几种机制来纠正低氧血症：⑴加温加湿的气体避免了干湿气体给患者带来的不适，高流量的气体满足了患者吸气流量的需求，减少了呼吸道解剖死腔，減少吸气阻力[5];⑵产生低水平的呼气末正压，有助于改善氧合和抵消内源性呼气末正压的影响[6];⑶改善胸腹协调性[7];⑷减轻黏膜干燥程度，促进气道分泌物的清除[8]。在临床实践中，应在对患者呼吸功能全面评估的前提下，取长补短，合理选择HFNC或NPPV进行有效的序贯治疗。

本研究存在着一定的局限性，经鼻高流量氧疗是否能降低机械通气患者的死亡率、改善预后，尚不能明确。有待于今后的大样本、长期的研究。

总而言之，经鼻高流量氧疗作为一种新的序贯治疗策略，在急危重症患者机械通气撤机后应用越来越广泛，但缺乏大样本的循证医学研究，本研究结果表明，对于有创机械通气撤机患者，相比较于传统的NPPV序贯治疗，使用HFNC序贯治疗将是一种比较理想的治疗的策略，有待于多中心大规模随机对照的临床研究来进一步验证。

参考文献

[1] Frat JP，Thille AW，Mercat A，et a1.High—flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure[J].N Engl J Med，2015，372（23）：2185-2196.DOI： 10.1056/NEJMoal503326.

[2] 呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组. 呼吸困难诊断、评估与处理的专家共識[ S] . 中华内科杂志，2014，53 （ 4 ）：337 -341.

[3] Esteban A，Frutos-Vivar F， Muriel A，et al. Evolution of mortality over time in patients receiving mechanical ventilation [ J ] . Am J Respir Crit Care Med，2013，188（2）：220 - 230.

[4] Epstein SK. Noninvasive ventilation to shorten the duration of mechanical ventilation[ J] . Respir Care，2009，54（2）：198 - 211.

[5] Brotfain E， Zlotnik A， Schwartz A， et al. Comparison of the effectiveness of high flow nasal oxygen cannula vs. standard non-rebreather oxygen face mask in post-extubation intensive care unit patients[ J] . Isr Med Assoc J，2014，16（11）：718 - 722.

[6] Lucangelo U， Vassallo FG， Marras E， et al. High-flow nasal interface improves oxygenation in patients undergoing bronchoscopy [ J] . Crit Care Res Pract，2012，2012：506382.

[7] Sztrymf B，Messika J，Bertrand F，et al. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients： a prospective pilot study[ J] . Intensive Care Med，2011，37（11）：1780 - 1786.

[8] Lenglet H，Sztrymf B，Leroy C，et al. Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department： feasibility and efficacy[ J] . Respir Care，2012，57（11）：1873 - 1878.

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