| 标题 | 1例幼儿颅咽管瘤经颅内入路的手术护理配合 |
| 范文 | 朱建华 【中图分类号】R473.73 ? ? ?【文献标识码】A ? ? ?【文章編号】672-3783（2020）08-0160-02 颅咽管瘤占颅内肿瘤的2-5%，是儿童常见的颅内肿瘤，占儿童颅内肿瘤的5.6-15%，占儿童鞍内肿瘤的54%。其来源于胚胎残留组织，组织学呈良性表现，但生命质量常因神经、下丘脑、垂体等重要结构的损害而受到严重影响，由于肿瘤位置深，毗邻结构复杂重要，手术具有挑战性[1]。手术治疗是颅咽管瘤最重要的治疗手段，应在充分保护垂体——下丘脑功能及视路结构的前提下，积极追求肿瘤全切除，这是保证患者无瘤长期生存的基础[2]。 1. 资料与方法 1.1 病例资料 ?患儿：黄某，5岁6个月，主诉：生长发育迟缓5年，间歇性头昏半年。现病史：5年来，自患儿出生后，无明显诱因出现生长发育迟缓，表现为身高体重比同龄人低，无智力低下，记忆力下降，行为异常等。半年前无明显诱因出现头昏，呕吐，间歇性发作。遂就诊于儿科医院，行头内CT示：鞍上区占位性病变，并梗阻性脑积水，颅咽管瘤不除外，为进一步诊治，患者来我院，门诊以“鞍上区占位性病变，颅咽管瘤？”收入住院。 1.2 方法 1.2.1 简要手术步骤 患者麻醉与体位：气管内插管全身麻醉采取平卧位，头略偏向对侧，用三钉头架固定头部。 手术入路：采取经额部纵裂-终极板入路。皮肤切口及骨窗。常规消毒，辅巾，额部冠状皮肤切口，暴露骨瓣，骨窗约6cm*6cm，弧形剪开硬膜，分离额底纵裂，暴露视交叉及双侧大脑前动脉，手术在显微镜下经终极分块切除肿瘤体积约4.5cm*4.0cm*3.0cm大小，切除肿瘤后探查鞍上及三脑室空旷、视通路减压充分，肿瘤切除后，彻底止血，血压升至120mmhg以上，确信无出血时才能结束手术。硬膜外置引流管一根，常规关颅。 1.2.2 巡回护士配合要点 （1）心理护理 ?由于患儿住院后脱离了熟悉的家庭环境，在陌生的医院接受各种诊断和治疗，同时由于疾病本身的疼痛和不适，对小儿是一种强烈的心理刺激，因此术前心理护理特别重要，手术前1天巡回护士到病房看望患儿，了解病情，主动亲近患儿，同时争取家长的支持和配合，使患儿的情绪稳定，处于接受治疗的最佳状态，同时应了解患儿的手脚静脉血管情况，做到心中有数，便于一次性静脉穿刺成功。 （2）术前物品准备 ①体位用物准备：三钉头架一套，自制的木搁手术板上固定一软枕，棉垫及四肢约束带。②特殊用物准备：儿童电极板（我科电极板为儿童和成人通用），8号测温尿管，小儿胃管 1根，2/0 8颗针1，4/0 8颗针1包，医生自带颅咽管瘤手术显微器械1套。 （3）术中配合 ①手术间一切用物及仪器准备完善，且处于正常功能状态后，巡回护士将患儿接入手术室，术前视患儿时发现该患儿喜欢玩手机看动画，根据这一爱好，我们给患儿看动画，及时有效地安慰患儿，尽快平静患儿哭闹等情绪，缓解其恐惧心理。 ②麻醉选用气静吸符合麻醉，插管时协助麻醉医生对呼吸道进行管理，由于患儿年龄特点，给药时容易出现问题，因此严格掌握用量，建立静通道时，由于手术切口位于头部，所以最好选择下肢足背静脉，便于观察和加药。 ③麻醉完毕，常现导尿，安置小儿胃管，因颅咽管瘤患者术后易出现高钠血症，患儿术后未完全清醒前将温开水通过胃管注入进行治疗。 ④体位的安置，患儿取平卧位，三钉头架固定头部，力量适当，因患儿颅骨较薄弱，防止三钉穿破颅骨，将自制的木板加软枕插入床垫下，置于头架下方，因小儿颅骨发育不完善，三钉头架固定没有成人牢固，防止术中意外发生，故采取此措施。患儿四肢用束手束脚带固定，并用棉垫衬垫，松紧适宜，由于患儿身体特点，医护人员应给以舒适的体位，既要充分暴露手术视野，又不影响呼吸循环，不压伤患儿。 ⑤注意保暖，由于患儿体温调节中枢发育不完善，代谢率高，对外界温度变化不适应，体温不稳定，因此巡回护士必须保证一个最适宜的手术环境，一般室温控制在24-26℃，湿度要求在50%-60%，注意加盖，术中输入加温液体。 ⑥注意保护角膜，神经外科术前术后均应观察瞳孔的变化，将金霉素眼膏挤入眼内，用眼贴膜遮盖眼睛使之完全闭合，外加盖大小适宜的手术薄膜，防止消毒液浸湿流入眼内。 ⑦严格控制输液量，由于患儿皮肤薄，水分少，总血容量少，对失血敏感，患儿一般失血20%即出现症状，失血30%代偿困难，术中应准确计算失血量，严格控制出入平衡。 ⑧术中坚守岗位，严密贯彻尿量和各项生命体征，保证吸引器、电刀、双极电凝、电钻、铣刀等各种仪器处于正常功能状态，确保手术顺利进行。 （4）洗手护士配合要点 常规消毒铺巾后，连接好电刀、吸引器、双极电凝、电钻、铣刀等。开颅后，因颅骨残端渗血多，及时用骨蜡止血，充分暴露术野后，及时将显微器械备好，迅速轻柔传递手术器械，及时清理双极镊上的血痂，配合术者顺利完成手术。 2.结果 患儿术后经过及时有效的治疗和精心护理，两周后康复出院。 3.护理体会 3.1 保证静脉输血输液通路的通畅 ?为了缩短麻醉用药的时间及手术等候时间，术前一日访视病人时应注意评估患儿的静脉情况，选择粗而直的静脉血管，做到心中有数，手术前行静脉穿刺时，由于患儿血管细小，可预先在穿刺部位热敷，提高穿刺成功率。保证有效的静脉输液通路，确保术中及时准确有效的输液，输血及麻醉用药。 3.2 正确安置手术体位 ?小儿头皮娇嫩易破，全麻后肢体柔软易被过度牵拉，呼吸，循环功能易变，因此在安置体位时肢体伸展不可过度，用约束带约束四肢时松紧适宜，以能伸进一手指为宜，里面用棉垫衬垫。在体位摆放过程中，严密观察血氧饱和度，呼吸，心率和皮肤颜色，保证呼吸，循环功能良好，并充分暴露视野。 3.3 体温的管理 ?小儿体温中枢发育不完善，皮下脂肪薄，易于散热，体温受外界影响人较大，术前禁食，术中输液及皮肤消毒都会使体温下降，全麻药物能不同程度的抑制体温体温调节中枢，降低了体温的应激功能，使其不能及时调节，术中使用肌松药也阻滞了肌肉收缩使肌体散热[3]，低体温影响患儿苏醒和术后康复，因此围手术期体温监测和有效的复温措施很重要，手术前30分钟将空调打开室温调节至24-26℃，湿度在50-60%，保温毯的应用，患儿身体加盖保暖，术中输入液体及血液制品应加温至37℃左右再使用。 3.4 坚守岗位，密切观察，保证手术顺利完成，因幼儿病情变化快，一旦出现危重情况往往措手不及，作为手术室护士，应坚守岗位，积极有效的做好各项准备工作，加强巡视及时发现患儿的细微变化。洗手护士术前对患儿及整个手术步骤有充分的了解，做到心中有数，手术中时刻关注手术进度，将手术所需物品及时准备到位，减少不必要的等待缩短手术时间，配合手术医生顺利尽快结束手术。 参考文献 [1] 中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组《颅咽管瘤治疗专家共识》（2016）编写委员会. 颅咽管瘤治疗专家共识（2016）[J].中华医学杂志，2017，97（17）：1283. [2] 李储忠，张亚卓. 颅咽管瘤的临床研究进展[J].中华神经外科杂志，2017，33（17）：1179-1180. [3] 黄焕森，高崇荣. 神经外科麻醉与脑保护[M].河南：河南科学技术出版社，2012. |
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