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利用透明帽辅助内镜下硬化术精准治疗内痔的临床体会

范文

董琳康东郭锐芳唐宁何彩霞

【摘?要】目的：通过透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗内痔的临床观察以达到精准治疗效果。方法对入组的45例患者进行CAES治疗内痔，总结常规或急诊硬化注射治疗的止血疗效，近期和远期出现再出血的情况，以及术后和随访期间的并发症的观察。结果：45例患者中有14例为急诊内镜下硬化治疗，均一次性止血成功，急诊止血率为100%;另31例患者常规行CAES均止血成功;2例患者出现近期再出血，近期止血成功率为95.6%，但出血量较治疗前明显减少;无远期出血。治疗后痔核有不同程度减轻及消失。术后并发症少。结论：CAES 治疗内痔疗效满意，操作简单，术后并发症少，可在临床推广应用。

【关键词】透明帽;内镜;硬化术;内痔

【中图分类号】R473???【文献标识码】A????【文章编号】1672-3783（2020）10-0057-01

内痔多因劳累、久站、久坐、便秘、饮酒或进食刺激性食物而诱发，也是导致便血的主要原因。硬化治疗是治疗内痔的有效手段之一，过去是在肛镜下操作，由于肛镜操作存在视野不清晰，注射点不准确，并发症多，以致此项技术不能被大多数患者接受。透明帽辅助内镜下硬化术（Cap-assisted endooscopic sclerotherapy，CAES）是对传统硬化注射疗法的创新，是在结肠镜前端安置透明帽辅助治疗内痔新型的微创手段[1]。其优点是：手术视野非常清楚，使用专用长针硬化剂可以精准注射入内痔，效果好，副作用少，并可在肠镜检查后一并进行，非常方便。我院从2017年6月开始对内痔导致便血的患者進行治疗，取得良好疗效，现将报告总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：本次治疗对象为2017年6月-2019年3月我院消化内科收治的痔疮病人45例，其中男性25例，女性20例，年龄26-76岁，平均年龄52岁。所有患者存在肛门口内痔便血或肛门异物感及肛周瘙痒等症状，在这其中III期内痔8例;II期内痔18例;I期内痔19例。入组患者都排除由其他原因引起的便血及肛门肿物脱出，同时均排除严重心、脑、肺等严重疾病导致不能耐受结肠镜检查。

1.2 术前准备器械：奥林巴斯260结肠镜，聚桂醇注射液（陕西天宇制药厂生产）、一次性经内镜给药注射针（针长10mm，南京法迈特科技）、直肠透明帽。

1.3方法：对符合标准的患者手术前完善凝血相关检查，如果有长期口服影响凝血功能的药物应停药一周再行此项检查及治疗;肠道准备同肠镜检查准备，术前禁食6-8小时，禁水2小时。手术前告知患者及家属手术的目的、预期收益及风险，签署知情同意书。做肠镜前先在结肠镜前端安装透明帽，然后进行结肠镜检查，退镜到肛门口确定内痔的位置，充分注气暴露视野，确定痔核基底部注射点，准备注射器带有聚桂醇注射液的长针进行注射，注射点位于齿状线及以上，直视下斜面进针，进针有落空感即可，每个注射点注射聚桂醇1-2ml，边注射边退针，形成“硬化桩”，注射结束后原位留针或针鞘按压10-20秒以避免注射点出血。可根据痔疮的严重程度和大小，灵活掌握硬化剂的剂量和注射点数，一般选择注射点2-4点，总量控制在10ml。治疗结束后吸取肠道多余的气体。术后三天需平卧两日，进流质饮食，用乳果糖软化大便，保持肛门口清洁。一般无需抗感染治疗。重视患者主诉，注意观察便后有无渗血，忌久坐久蹲，忌辛辣刺激饮食;复查D-二聚体，注意预防动脉栓塞的发生。

1.4疗效判定：①急诊止血成功：指内镜下观察可见原出血点停止出血，并且在注射硬化剂治疗3天内无再出血。②近期再出血：指CASE治疗结束后2周内再次出现便血症状。③远期再出血：指CAES治疗结束后6个月以上再次出现便血症状。将患者临床疗效分为3级。治愈：患者自诉排便时无便血;好转：患者自诉排便时有少量出血，但出血量较前明显减少，痔核无脱出;无效：患者自诉排便时出血量较前无明显变化[2]。

1.5观察指标：记录总结常规或急诊硬化注射治疗的止血疗效，近期和远期出现再出血的情况，以及术后和随访期间的并发症的观察。

1.6统计学方法：应用SPSS22.0软件进行统计学分析，治疗前后的疗效、评分结果比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗效果：45例患者中有14例为急诊内镜下硬化治疗，均一次性止血成功，急诊止血率为100%;另31例患者常规行CAES均止血成功，其中2例患者出现近期再出血，近期止血成功率为95.6%，但出血量较治疗前明显减少，我们再次行CAES后无出血发生。45例有痔核脱出的患者治疗前后痔核变化疗效相比，差异有统计学意义（p<0.05），见表1。

2.2 手术后随访再出血情况：随访时间是从治疗后1周到12个月，除2例患者出现近期再出血后再次行CAES止血后出血停止。无远期出血。

2.3 术后并发症的观察：所有接受CAES患者无大出血、穿孔及异位栓塞等症状的发生。有1例出现全身发热，D-二聚体升高，给予对症处理，卧床休息后缓解，复查D-二聚体较前明显下降;再有1例出现大便不通，肛管排气后症状缓解。

3 讨论

据国内有关统计资料显示痔疮在肛肠疾病的患病率达87%，内痔占其中的59.86%，出血性内痔占内痔发病的85%[3]。痔疮伴出血是临床上最常见的下消化道出血原因之一，肠镜可对痔疮进行观察及分期，目前对内痔的分期方法主要依据是否有痔核脱出而定[4]：I期：有痔核，无脱出;II期：努挣时痔核脱出，可自行回纳;III期：努挣时有痔核脱出，需手回纳;IV期：有痔核脱出，无法回纳。

根据本单位多年食管静脉曲张内镜下硬化治疗的经验，多采用的聚桂醇注射液，又名1%乙氧硬化醇，它由局部麻药普鲁卡因与5%乙醇制成，具有硬化安全、使用方便、并发症少的特点，不仅如此，与其他硬化剂相比较而言，发生纤维变性的时间明显早于其他药物。CAES正是利用聚桂醇的此项作用，将其注射液注射到痔核内，能促进形成血栓，减少内痔静脉团血流，引起无菌性炎症的发生，使得内痔静脉团及周围组织纤维化，因此缩小内痔静脉团，并使腺体发生萎缩[5]。由此我们开展此项技术在临床上取得一定疗效。

为了达到内痔出血的精准治疗我们必须做到：1.治疗内痔前必须常规检查结肠镜，排除其他原因导致患者便血;2.配戴透明帽，调整到最佳位置，可以充分暴露视野，确定出血部位。透明帽有利于固定位置，便于更好操作，同时可以观察到硬化注射的出针过程及出针点，減少并发症的发生;3. 利用10mm的长针注射，更能精确把硬化剂注射到痔核内，形成硬化桩，而不是硬化球;4 .注射点注射剂量一般控制在2ml以内，I期内痔选择2-3个点注射即可;II期-III期内痔可选择3-4个点注射，总量控制在10ml内，均能起到止血作用;注射结束后原位留针或针鞘按压10-20秒以避免注射点出血。?5.治疗后用肠镜吸取肠道多余气体，以免造成患者腹胀，想排便的感觉;6. 常规复查D-二聚体，避免动脉栓塞的可能。7.手术后护理不可缺少，它是避免近期再出血的关键。8.对于IV期的内痔患者我们目前没有行CAES治疗，如果要行治疗需要谨慎。从我们这项治疗可以看出45例患者均止血成功，急诊止血成功率高，有2例出现近期再出血，考虑为患者手术后没有充分休息所致，经第二次行CAES后，出血停止。经过我们电话及门诊随访45例患者均无远期再出血，肛门坠胀感及瘙痒症状也有不同程度的减轻或消失。CAES可以达到精准治疗内痔，取得较为满意效果。患者在做肠镜的同时就能把手术完成，给患者减轻了病痛的折磨，而且治疗费用低，起到事半功倍的效果。治疗后患者只需要平卧2天，就能下地活动，减少了患者的治疗周期。由于CAES 治疗内痔疗效满意，操作简单，术后并发症少，受到大多数患者的认可，可在临床推广应用，并有望成为治疗内痔出血的一线治疗方法。

参考文献

[1] 张婷，龙楚彦，张发明，等.透明膜辅助内镜下硬化术治疗痔疮的前瞻性研究[J].中华消化内镜杂志，2017，10（34）516-518。

[2] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[3] 喻德洪，黄家驷，等。外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：1174.

[4] 朱庄庄.硬化剂注射治疗内痔致肛管直肠狭窄1例[J].肛肠病学杂志2015，16（3）：30

[5] Jagielska I， Kazdepka-Zieminska A， Kaczorowska A， et al. Evaluation of cerbetocin and oxytoein efficacy in prevention of postpartum hemorrhage in women after cesarean section [J}. Ginekol POl，2015，86（9）：689-693.

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