| 标题 | 新型冠状病毒肺炎疫情下创伤骨科救治的思考与建议 |
| 范文 | 赵必波 李薇 摘要：由新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致的肺炎，统称“新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus penumonia，NCP）”，传染性强，人群普遍易感，正在全球广泛流行。新冠肺潜伏期长，早期诊断困难，导致出现不少医院内感染不良事件，给医务工作者及住院患者的安全造成了严重的威胁。在这次疫情发生的大环境下，如何安全有效地实施外科手术，确保医生的安全，挽救患者的生命，对骨科医生都提出了更大的挑战。本文结合作者本人多年的诊治经验，通过阅读相关文献，遵循创伤救治指南及新冠肺炎指南的总结成果，对骨与关节创伤患者的治疗过程作出适当调整建议，希望在当前疫情复杂的形势下，对骨创伤科的医务人员、患者有一定的帮助，让患者得到合理救治，医务人员的安全得到有效保障，更好地预防新冠肺炎的传播，早日打赢这场突如其来的战疫。 关键词：新型冠状病毒;肺炎;病毒性;创伤;外科手术 【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A?【文章编号】1673-9026（2020）12-184-02 1背景 2019年12月，由新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染所致的肺炎，统称“新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus penumonia，NCP）”，在武汉爆发，逐渐在湖北省、全国乃至世界范围迅速蔓延，严重威胁人民健康。国家卫生健康委员会于2020年1月20日，将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防护法》规定的乙类传染病，并按照甲类传染病进行预防控制[1]。新冠肺炎感染者是该病毒的主要傳染源，无症状患者同样具有传染性，人群普遍易感，主要传播途径是经呼吸道飞沫传播和接触传播，气溶胶和消化道等也是潜在的传播途径[2]。此病毒的隐秘性高，重症、危重症的感染者可仅表现为中低热，部分患者甚至无明显发热表现，轻型患者可仅表现为低热和乏力等，无肺炎表现，给外科医生在收治和处理病人的工作带来了极大的挑战[2]。截止2021年1月3日，全国范围已累计确诊97095例新冠肺炎，其中无症状感染者318例。在新型冠病毒肺炎全国流行、防疫工作压力巨大的特殊时期，作为外科医生，如何在保障医务工作者及患者安全的情况下及时有效处理本专科的疾病，笔者通过阅读相关文献和指南，结合本人的诊治经验，做了以下总结，为广大一线医务工作者提供参考。 2.创伤患者的机体特征 患者机体在受到创伤打击后会启动全身炎症反应（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），释放出炎症介质，创伤初期的反应并不十分强烈，如果打击未得到纠正继续恶化，严重情况下可发生致命三联征，即患者机体同时出现低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒，严重威胁患者生命安全。低体温是指患者机体温度<35°C，创伤患者由于低血容量、低血流状态及麻醉等因素，导致周围血管代偿性收缩反应降低，微循环功能障碍，导致机体温度降低，灌注冷液体又进一步加重低温。在低体温环境下，凝血反应的各个环节均被抑制，凝血酶和血小板减少，血小板功能损伤，凝血因子合成减少，纤溶系统激活，液体复苏后凝血因子被大量稀释，最终导致凝血功能障碍。休克若无法有效纠正，细胞能量代谢在这持续低灌注状态下由需氧代谢转为乏氧代谢，使得乳酸在体内堆积，导致乳酸性酸中毒，进一步加重凝血功能障碍。上述三联征之间相互影响，互为因果，形成恶性循环，严重威胁着创伤患者的生命健康。特别是在这次疫情突发的大环境下，如何安全有效地实施外科手术，确保医生的安全，挽救患者的生命，对骨科医生都提出了更大的挑战。 3.接诊患者 （1）骨科医生在接诊前需做好自我防护，佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套和工作帽，佩戴口罩帽子前后需进行洗手和手卫生消毒[3]。（2）在诊治患者过程中，应仔细询问流行病学史、疫情接触史以及周围密切接触人群等情况，特别是2周内是否有过疫区旅行或居住史，以及疑似或确诊患者接触史，加强患者体温监测，完善胸部CT、病原学相关检查后，若怀疑新冠肺炎感染，马上执行隔离措施，启动二级以上防护，按国家规定及时上报。（3）创伤患者常因应激反应出现发热、乏力等症状，诊治期间需仔细鉴别，根据情况启动院内专家会诊，尽快完善相关检查，加强体温监测，若排除新冠肺炎感染，按照创伤外科急诊收治流程处理。（4）根据手术指征安排手术，不危机生命者，严格执行新冠肺炎排查程序，手术延期或停止，危急重症（骨盆骨折合并大出血、脊柱骨折合并脊髓损伤、开放性骨折合并休克、肢体毁损伤等），病情重，死亡率高，就诊需开通绿色通道积极处理，常规行病毒核酸检测来确诊或排除新冠肺炎难以实现，可通过详细询问病史、完善胸部CT来筛查新冠肺炎，基本排除新冠肺炎后立即行急诊手术，以挽救患者生命，对于疑似或高度怀疑新冠肺炎的患者，需安排在负压手术间进行，手术相关人员按照确诊病例进行安全防护。 4.术前准备： （1）创伤患者入院后，对疑似或确诊2新冠肺炎感染者应立即采取隔离措施，隔离病房需要标注隔离标识，限制人员出入，尽可能安排单人隔离病房，加强探视和陪护人员管理。（2）医务人员应严格按照防护标准进行防护。接触患者前后及时正确的进行洗手和消毒，用于患者的体温计、听诊器、血压计等相关医疗器具应专人专用。（3）积极完善术前检查，尽量安排床旁检查，若必须离开病房检查，需采取相应措施，专业人员陪同，经专用通道及电梯至专用检查室。（4）对病情危重的疑似或确诊2019-nCoV感染者，应尽早转入ICU密切监测及治疗。（5）对疑似或确诊新冠肺炎感染患者制定手术方案，需要骨科、手术室、麻醉科、呼吸科、感染科、医务科等共同参与决策。（6）手术室应严格按照接触隔离、飞沫隔离和空气隔离3种方式做好三级防护和相应准备，使用专用负压手术间实施手术。（7）患者接送过程中，患者佩戴外科口罩，医务人员佩戴N95口罩，穿防护服、护目镜、乳胶手套、鞋套等，使用专用电梯，专用路线，减少其他人员陪同，达到手术室后，通过负压手术间通道进入手术间，避免中间停留。 5.术中防护： （1）新冠肺炎主要以飞沫传播，因此感染患者手术操作必须在专用负压感染手术间进行，对于没有负压手术间的情况，必须选择有独立净化系统及相对独立空间的手术室，避免与其他患者交叉感染。（2）患者进入手术间后，手术医生、麻醉医生、巡回护士、洗手护士均采用三级防护，不可随意出入手术间，手术间外悬挂“新冠”警示牌，外勤物品供应交由手术间外护士负责。（3）麻醉医生尽量在完成麻醉措施之后再做氣管插管，避免患者呛咳造成空气污染，放置一次性过滤器于呼吸机回路和器官插管之间，避免对呼吸回路造成污染。（4）外科医生和洗手护士，在刷手服外穿一次性防护服、一次性手术衣、防护拖鞋和鞋套，佩戴外科防护口罩、护目镜、双层手套。手术过程中，要做好患者血液、分泌物的防护，尤其要重视气管插管及吸痰操作，尽量少的使用电刀、超声骨刀等，并及时吸引排出烟雾，以免产生气溶胶[3]。（5）手术结束后，所有手术参与人员应先更换手套，再脱防护衣、鞋套，并丢弃至医疗废物桶，脱手套后进行洗手、消毒，脱口罩、护目镜等，出手术间后再次洗手离开手术室。术后手术室必须行终末消毒处理。 6.手术指征和手术时机 由于新冠肺炎的流行何时结束仍不明确，严重威胁着手术的患者，骨科医生需严格把握手术指征和手术时机，将有限的医疗资源合理的分配给急需手术治疗的患者，并且做好防护及病房管控，杜绝患者发生院内新冠肺炎的感染。在创伤患者救治的过程中，首先需警惕有无颅脑、胸腹脏器损伤，在生命体体征平稳的基础上，才能考虑骨关节损伤的手术治疗。非救命性或保肢性的手术应待全身情况稳定，能够耐受手术操作时进行。在疫情期间，为减少交叉感染、减少肺炎加重等并发症，常规手术治疗方案不适用于多发伤患者。 7.分类分级救治 在多发伤的骨创伤处理过程中，应遵循创伤骨科的治疗总原则，结合新冠肺炎疫情的特殊情况，根据不同部位损伤的严重程度、复苏的状况、肺部和颅脑的损伤程度、凝血功能情况等因素，制定个体化的治疗方案，骨科医师需具备“分类和分级救治”观念，通过手术来改善患者的生理状态、促进功能康复。包括简便快捷的固定措施、避免过多的侵入性操作，有效降低和稳定创伤所致的全身炎症反应，预防休克，避免全身多器官功能恶化等。 8.术后管理： 患者麻醉复苏应在原手术间完成，术后沿专用通道转运回隔离病房，术后管理应由感染科、呼吸科、麻醉科和骨科医生共同完成。凡是参加手术的医务人员均应备案，若疑似患者排除新型冠状病毒肺炎，则解除观察隔离，若术后确诊为新型冠状病毒感染，则继续隔离观察14天，期间出现异常，及时就诊。 9.总结 在目前新冠肺炎病毒仍处于全国流行的特殊时期，结合自己的诊治经验，通过阅读相关文献，遵循创伤救治指南及新冠肺炎指南的总结，对骨与关节创伤患者的治疗过程作出适当调整建议，希望在如今复杂的形势下，对骨创伤科的医务人员、患者有一定的帮助，让患者得到合理救治，医务人员的安全得到有效保障，预防新冠肺炎的传播，早日打赢这场突如其来的战疫。 参考文献： [1]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版） [EB/OL].国卫办医函 〔2020〕103号. [2]国家卫生健康委办公厅.医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南 （第一版）.国卫办医函〔2020〕65 号》. [3]王玲，彭小春，康乐，等.应对新型冠状病毒肺炎疫情中护理部的职能及部署[J].护理研究，2020，34（4）：1–2.doi：10.12102/j.issn.1009–6493.2020.04.104. 作者简介：赵必波，出生年月：1982-02-03 性别：男，籍贯：四川泸州，学历：本科，职称：骨外科中级。 1.泸州市江阳区第二人民医院?四川泸州?46008?2.泸州市江阳区泰安街道卫生院?四川泸州?46008 |
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