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基于时机理论的综合型健康管理在老年瓣膜置换术后患者中的应用

范文

张婷骆昌全秦诚成张莉王安素

[摘要] 目的探討基于时机理论的综合型健康管理对老年瓣膜置换术后患者服药依从性及生存质量的影响。方法将2018年1月—2019年6月，在遵义医科大学附属医院心血管外科接受心脏瓣膜置换术的94例老年患者，采用随机数字表法分为对照组（48例）和干预组（46例）。两组患者出院前均予常规护理及出院指导，干预组在对照组基础上实施基于时机理论的综合型健康管理。分别于出院前及出院后1、3、6个月对两组患者服药依从性及生存质量进行测评。结果出院后1、3、6个月干预组患者服药依从性得分均高于对照组，差异有统计学差异（P < 0.05）。两组患者出院后服药依从性得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者时间因素各维度得分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。生理领域、社会关系、家庭摩擦、食欲等维度不存在交互作用（P > 0.05），其他维度存在交互作用（P < 0.05）。组间比较结果显示，两组患者出院后各时点生存质量总分、总体状况、心理领域、社会关系、环境领域、家庭摩擦得分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论基于时机理论的综合型健康管理可有效提高老年瓣膜置换术后患者服药依从性及生存质量。

[关键词] 时机理论;综合型健康管理;瓣膜置换;服药依从性;生存质量

[中图分类号] R654.2? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1673-7210（2020）10（a）-0182-04

Application of comprehensive health management based on timing theory in elderly patients after valve replacement

ZHANG Ting1? ?LUO Changquan2? ?QIN Chengcheng3? ?ZHANG Li4? ?WANG Ansu5

1.College of Nursing， Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China; 2.Department of Nursing， Luzhou People′s Hospital， Sichuan Province， Luzhou? ?646000， China; 3.Department of Nursing， Zunyi Medical and Pharmaceutical College， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China; 4.Discipline Inspection Commission Supervision Office， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China; 5.Department of Spine Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou Province， Zunyi? ?563000， China

[Abstract] Objective To explore the impact of comprehensive health management based on timing theory on medication compliance and quality of life of elderly patients after valve replacement. Methods From January 2018 to June 2019， a total of 94 elderly patients who underwent heart valve replacement surgery in the Department of Cardiovascular Surgery of Affiliated Hospital of Zunyi Medical University were divided into control group （48 cases） and intervention group （46 cases） by using random number table method. Patients in both groups were given routine care and guidance before discharge. The intervention group implemented comprehensive health management based on timing theory on the basis of the control group. The medication compliance and quality of life of the two groups were evaluated before discharge and one， three and six months after discharge. Results The medication compliance scores of patients in the intervention group at one， three and six months after discharge were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in medication compliance scores between the two groups after discharge from the hospital （P > 0.05）. Comparing the scores of time factors between the two groups， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. There were no interaction in the dimensions of physiological field， social relations， family friction， and appetite （P > 0.05）， while there were interactions in other dimensions （P < 0.05）. The results of the comparison between groups showed that the differences were statistically significant in the total score of quality of life， overall condition， psychological field， social relationship， environmental field， and family friction score between two groups in each time point after discharge （P < 0.05）. Conclusion Comprehensive health management based on the timing theory can effectively improve medication compliance and quality of life of elderly patients after valve replacement.

[Key words] Timing it right; Comprehensive health management; Valve replacement; Medication compliance; Quality of life

心脏瓣膜病是第三大心血管疾病，严重危害人类健康，其中老年患者占15%[1-2]。瓣膜置换术是目前治疗心脏瓣膜病最有效的方式，能有效改善患者血流动力及心功能，进而提高其生活质量[3-5]。但随着年龄的增长，老年患者的重要器官代偿能力及耐受能力均降低，且瓣膜置换术创伤大、风险高、围术期康复时间长，需终生服用抗凝药，严重影响老年患者术后生存质量。时机理论（timing it right framework）将疾病分为诊断期、稳定期、准备期、实施期及适应期，共5个阶段。基于疾病不同阶段患者健康需求的变化，对患者提供具体的信息和教育支持，以满足其需求变化，突出了家庭及护理人员在整个护理过程中不断变化的经历和相应的支持需求[6]，为慢性病患者的延续性护理提供了理论依据。本研究將基于时机理论的综合型健康管理模式应用于老年心脏瓣膜置换术后患者，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取2018年1月—2019年6月就诊于遵义医科大学附属医院心血管外科确诊为心脏瓣膜病并接受瓣膜置换术的老年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁;②家庭住址为遵义及遵义周边地区;③认知无障碍，有良好的沟通能力。排除标准：①术后死亡;②患有精神疾病，合并严重心、肝肾功能不全。按照评定标准共纳入患者94例，采用随机数字表法分为对照组（48例）和干预组（46例），两组患者均符合心脏瓣膜病的诊断标准[7]。两组患者性别、年龄、文化程度、手术类型、使用机械瓣膜类型比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者住院期间给予心外科常规护理，出院时由管床护士给予常规的出院指导并嘱患者定期复查。内容包括：用药常规、合理饮食、早期康复指导、抗凝及相关并发症观察等;每例患者均发放瓣膜置换术后健康教育手册;制订凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）[8-9]复查计划表。

1.2.2 干预组

在对照组的基础上，实施基于时机理论的综合型健康管理，具体干预方法如下：

1.2.2.1 成立综合型健康管理团队? 由医生2名（主治以上职称）、护士6名（副主任护师1名、研究生1名、主管护师2名、本科实习生2名）组成。

1.2.2.2 院内干预? ①诊断期：此期为患者明确诊断入院。主要是全面充分评估患者情况，为其建立健康档案，包括患者的基本情况，治疗过程并建立PT和INR复查计划表、服药卡、随访卡等。②瓣膜置换围术期：从患者决定接受瓣膜置换术到手术完成并从ICU转出后病情稳定这一时期。主要为患者提供快速康复护理知识指导。包括术前给予患者及家属个性化健康教育;术后给予早期康复训练指导，并对家属进行培训及考核，培训内容包括病情观察、护理、心理疏导、运动、饮食及用药等[9-11]。③出院准备期：从患者即将结束治疗至出院。主要帮助患者及家属完成角色转换，并提供切实可行的康复计划及后续治疗信息，主要包括PT及INR复查计划时间表、用药及康复指导等。

1.2.2.3 院外干预? ①调整期：患者完成瓣膜置换术后1～3个月。主要对患者进行以家庭为中心的延续性护理，医护人员为患者提供居家康复知识并与其建立良好的情感支持，定期电话随访、家庭访视、对患者存在的疑问进行及时答疑以及督促患者定期返院检查并对其进行培训，对存在的问题进行及时反馈。②适应期：患者瓣膜置换术后3～6个月。此期主要为患者提供疾病预防知识、回归社会指导、寻求社会帮助等。包括定时复查药物、饮食指导、告知家属帮助患者养成良好的生活习惯等。

1.3 观察指标

1.3.1 服药依从性

本研究采用Morisky服药依从性量表（MMAS-8）[12]于患者出院后1、3、6个月对其服药依从性进行评价。该量表包含8个问题，总分共8分，根据得分情况分为高、中、低3个等级，8分为高依从性，6～7分为中依从性，<6分为低依从性。

1.3.2 生存质量

运用中文版世界卫生组织生存质量测定量表[13]对两组患者在出院前及出院后1、3、6个月分别进行总体及各领域生存质量进行测评。包括总体状况（生存质量及健康状况）、生理领域、心理领域、社会关系、环境领域、家庭摩擦及食欲，共8个项目。每个项目评分区间为0～100分，分值越高，提示患者该维度的状况越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行分析。计数资料采用例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，对两组多个时间点进行重复测量方差分析，进一步两两比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点服药依从性比较

出院后1、3、6个月干预组患者服药依从性得分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者出院后各时间点服药依从性得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 干预前后两组患者生存质量的比较

结果显示，两组患者时间因素各维度得分比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。生理领域、社会关系、家庭摩擦、食欲等维度不存在交互作用（P > 0.05），其他维度存在交互作用（P < 0.05）。组间比较结果显示，两组患者出院后各时点生存质量总分、总体状况、心理领域、社会关系、环境领域、家庭摩擦得分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组生理领域和食欲得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

心脏瓣膜病作为临床常见的心脏疾病，其发病率近年来随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧而出现逐年上升的趋势[14]。老年患者心脏瓣膜置换术后自我护理能力较弱，加之术后需终生服用抗凝药物，患者离院回归家庭以后缺乏医护人员有效的监督与指导，常无法坚持长期的正确服药，可能导致忘服或漏服，随着时间的推移其服药依从性便会有所下降，严重影响其生存质量[15-18]。因此，对瓣膜置换术后患者实施长期有效的综合性护理措施，对改善其生存质量具有重要意义。时机理论可满足不同疾病阶段患者的需求。王珊珊等[19]指出，基于时机理论的家庭护理对提高患者依从性，改善患者生存质量具有积极作用。此外，有研究报道[18，20-21]，综合护理干预可提高心脏瓣膜置换术后患者的服药依从性，增强其遵医行为，进而改善患者远期生存质量。鉴于此，本研究将时机理论与综合健康管理结合，按照院内、院外两个不同部分对患者及其家属实施干预，探讨基于时机理论的综合型健康管理对老年瓣膜置换术后患者的影响。

干预组患者服药依从性得分均高于对照组（P < 0.05），提示基于时机理论的综合型健康管理可有效改善患者的服药依从性。患者离院后受多因素制约，服药依从性下降，医护人员通过定期的电话随访及家庭访视。一方面，可对患者起监督作用。另一方面，可动态的了解患者疾病康复与转归状况，及时对患者及其家属进行个性化指导;使患者及其家属准确理解规律服药的重要性，及时反馈至患者的用药管理上，进而提高患者服药依从性，减少并发症的发生。同时，出院后干预组生存质量总分、总体状况、心理领域、社会关系、环境领域、家庭摩擦得分明显高于对照组（P < 0.05），提示干预降低了疾病对患者的影响，改善了患者对自身身体状况的主观感知，术后以家庭为中心的护理则促进了患者与家属的感情交流，进而改善了患者生存质量。此外，两组患者在生理领域与食欲两个维度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。然而随着时间的变化，其得分呈上升趋势且高于对照组，提示干预对患者生理及食欲起积极作用。

综上所述，基于时机理论的综合型健康管理可有效提高老年瓣膜置换术后患者的服药依从性及远期生存质量。

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（收稿日期：2020-02-26）

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