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钛制弹性髓内钉加尾帽内固定治疗儿童股骨干骨折的疗效分析

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罗宇王海全肖奇攀徐鸿育

【摘要】目的探讨钛制弹性髓内钉加尾帽内固定治疗儿童股骨干骨折的临床疗效。方法选取儿童股骨干骨折患儿80例，按随机数字表分为试验组（钛制弹性髓内钉加尾帽固定）和对照组（钢板内固定），比较两组患儿的手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间。结果试验组40例患儿术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均显著优于对照组（P<0.05）;两组患儿骨折肢体功能恢复优良率差异无统计学意义（P>0.05）。结论钛制弹性髓内钉加尾帽内固定治疗儿童股骨干骨折，创伤小、骨折愈合率高，可早期进行功能锻炼，患肢功能恢复好，并发症少，值得临床推广应用。

【关键词】股骨骨折;钛制弹性髓内钉加尾帽;钢板;内固定;儿童

中图分类号：R683.42 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.003

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of titanium elastic intramedullary nail and end cap internal fixation for the treatment of femoral shaft fractures in children.Methods 80 children with femoral shaft fracture in our hospital were enrolled.The patients were divided into experimental group（titanium elastic intramedullary nail and end cap fixation） and control group（steel plate internal fixation） according to random number method.And then，the operation time，intraoperative blood loss，hospitalization time and fracture healing time of the two groups were compared.Results The intraoperative blood loss，hospitalization time and fracture healing time of the experimental group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the excellent rate of fracture function recovery between the two groups（P>0.05）.Conclusion Titanium elastic intramedullary nail and end cap internal fixation for the treatment of femoral shaft fractures in children is worthy of clinical application because of its small trauma，high fracture healing rate，early functional exercise，good functional recovery and few complications.

【Key words】 femur fracture;titanium elastic intramedullary nail and end cap;steel plate;internal fixation;children

股骨骨折是兒童比较常见的损伤，约占儿童骨折的1.6%，过去多使用石膏、夹板外固定或牵引进行保守治疗，存在儿童不配合、护理困难、治疗时间长、骨折愈合时间延长及畸形愈合等弊端。往往需要手术治疗，传统手术方式有股骨带锁髓内钉、钛制弹性髓内钉、钢板内固定及外固定支架。股骨带锁髓内钉多会损伤骨骺，影响骨骺生长;外固定支架护理不方便、且时有针口感染现象。Sutphen等[1]认为使用钢板治疗儿童股骨干骨折，治疗效果好，但手术创伤较大、出血较多，且时有再发骨折。有研究显示在使用钛制弹性髓内钉治疗不稳定型股骨干骨折时，术后有可能出现骨折端的不稳定，钛制弹性髓内钉会轻微退出，导致术后股骨长度丢失、针尾皮肤激惹等问题。故Nectoux等[2]报告应用钛制弹性髓内钉加尾帽固定治疗儿童长度不稳定型股骨干骨折疗效佳。本研究比较钛制弹性髓内钉加尾帽内固定和钢板内固定治疗儿童股骨骨折的疗效，探讨加尾帽内固定的临床应用价值。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年1月至2018年6月本院收治的儿童股骨骨折患儿80例，所有患儿家属均签署知情同意书，手术时间为伤后2～5天，试验组40例，男25例，女15例，年龄3～12岁，平均（7.5±4.5）岁;粉碎性骨折9例，螺旋形骨折8例，斜形骨折11例，横形骨折12例。骨折部位：股骨中段骨折占据比例最大，为23例，股骨转子下骨折11例，股骨髁上骨折6例。Winquist分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例。对照组40例，男28例，女12例，年龄4～13岁，平均（8.5±4.5）岁;斜形骨折8例，螺旋形骨折11例，粉碎性骨折12例，横形骨折9例。骨折部位：股骨中段骨折19例，股骨转子下骨折13例，股骨髁上骨折8例。Winquist分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 入选标准纳入标准：①年龄3～13岁;②体重<45 kg。排除标准：①开放性骨折或多发骨折;②病理性骨折、关节内骨折。

1.3 术前准备入院后对患儿进行常规术前检查，拍摄患侧股骨干全长正、侧位X线片，试验组测量股骨髓腔直径，选取合适钛制弹性髓内钉及尾帽。对照组选取长度合适的钢板。

1.4 手术方法两组均由同一组医生进行手术。试验组：患儿一般予全身麻醉，年龄9岁以上、配合麻醉者可采取腰硬麻醉，取仰卧位，选取合适钛制弹性髓内钉，直径为股骨髓腔最窄处直径的2/5。将钛制弹性髓内钉预弯，实际操作时髓内钉弧度位于骨折端，弧高约为髓腔直径的3倍。术中C臂机透视、标记骨骺大体位置，沿标记线远侧做约2 cm大小切口、位于股骨远端两侧，锐性纵行分离至深筋膜下，钝性分离至骨膜，注意对血管、骨骺板进行保护;在股骨远端骺板偏近端2 cm定位进针位置，内、外侧以逆行方式各打入1枚钛制弹性髓内钉至骨折端，形成结构对称的双“C”形弹性支撑。在C臂机透视下进行牵引、折顶、撬拨骨折复位，对骨折端难以复位的患儿，在骨折位置做约2.5 cm小切口以伸进手指引导协助复位，弹性髓内钉经骨折端后继续缓慢向大粗隆、股骨距推进。并经C臂机透视证实位置良好，将钉退出2 cm并向前旋转60°～80°后向外弯曲、截断，然后将髓内钉向后旋回原角度再打进2 cm，使钉尾外露在骨皮质1.0～1.5 cm[3]，注意观察TEN的长度避免伤及骨骺，拧入尾帽，使尾帽螺纹进入骨皮质，并使髓内钉的钉尾与尾帽充分接触。对照组：麻醉方法和体位与试验组相同，根据患儿的骨折情况选取长度合适钢板，暴露骨折端，清除骨折端软组织、血肿，适当剥离骨膜;直视下复位骨折端，较大碎骨块可用丝线捆绑复位，在骨折端两侧使用3枚以上螺钉固定钢板。术后两组患儿均接受常规营养支持和对症治疗，指导患儿进行患肢功能锻炼。

1.5 疗效评定术后1个月、3个月、6个月及1年进行门诊随访。疗效评定标准根据Flynn等[4]髓内钉疗效评价：肢体不等长<1.0 cm，成角畸形<5°，未出现并发症状，评定为优;肢体不等长1.0～2.0 cm，成角畸形<10°，若出现了少量的并发症状，同时又可以解决的，评定为良;肢体不等长>2.0 cm，成角畸形>10°，在术后引发并发症，且有时会出现反复症状，评定为差。依据Harris标准[5]，完成对下肢功能的有效评估，该标准从关节疼痛等角度展开全面分析，并借助评分的模式完成评估，100分为满意，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

1.6 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用独立样本t检验;计数资料以率和频数表示，组间比较采用χ2检验;检验水准：α=0.05。

2 结 ?果 ?两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05），但试验组术中出血量少于对照组，住院时间、骨折愈合时间短于对照组（P<0.05）。见表1。两组骨折肢体功能恢复优良率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、表3。钛制弹性髓内钉加尾帽内固定典型病例手术前后图片见图1。

3 讨 ?论 ?由于儿童好动的特点，股骨干骨折保守治疗护理较为困难，且治疗时间长、骨折畸形愈合率偏高;股骨带锁髓内钉、外固定支架治疗儿童股骨干骨折缺点明显，目前多采用钢板及钛制弹性髓内钉内固定。但是钢板固定创伤大、出血多、愈合时间长、容易出现再发骨折及骨骺受损，从而导致骨骺板早闭，引起肢体短缩畸形，对患儿生活质量造成严重影响[6～7]。弹性髓内钉主要通过钉头部、弧顶点和进钉点接触髓腔壁产生弹性力，进而对骨折进行固定[8]，髓内钉并不经过骨骺板，因而可避免對生长板造成损伤，保证患儿骨质可正常生长[9～10]。研究指出，弹性髓内钉的内固定机制符合内固定生物性原则，可有效促进骨痂形成，具有十分显著的治疗效果，有效促进患儿肢体功能恢复。笔者早期使用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折未使用尾帽，钉子尾部会发生微退现象，受此影响会造成股骨长度丢失的现象发生[11]，且时有针尾皮肤激惹现象，影响患儿功能锻炼，甚至皮肤破溃、感染，针对这类现象，固定研究学会（AO）在大量临床试验的基础上，对弹性钉作出了改进，即借助空心螺纹帽，实现对钉尾的固定，同时为防止尾帽的脱落，可以将之拧入到骨皮质之内，使两者能相对程度得到固定，进而规避钉的滑出，维持股骨的长度，这样对骨折端而言，会大大提升其稳定性[12]。使用尾帽固定的情况下，钛制弹性髓内钉可多承受2～3倍的纵向压力，降低了钛制弹性髓内钉尾端自进钉点退出的风险。尾帽使用的适应证为不稳定骨折，主要是Winquist分型Ⅲ型和Ⅳ型以及部分Ⅱ型病例，对Ⅰ型病例一般不适用，以便骨折端适当微动，符合弹性固定的目的。笔者应用尾帽固定技术后，无皮肤激惹、骨折成角、短缩、延期愈合等并发症，达到较好效果。

本研究显示，试验组与对照组患儿骨折肢体功能恢复优良率均在95%以上，表明钢板内固定与弹性髓内钉加尾帽内固定均是有效的儿童股骨干骨折内固定方法，均可取得较好的治疗效果，试验组在术中出血量、住院时间、骨折愈合时间方面较对照组存在明显优势，表明与钢板内固定相比，弹性髓内钉加尾帽固定可有效减轻手术对患肢造成的损伤，对促进骨折愈合具有积极作用，优势明显，值得临床推广应用。

参考文献

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[12] Rapp M，Gros N，Zachert G，et al.Improving stability of elastic stable intramedullary nailing in a transverse midshaft femur fracture model：biomechanical analysis of using end caps or a third nail[J].J Orthop Surg Res，2015，10：96.

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