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疾控经费改革与政府财政支持

范文

宋一蓓　应千伟　李宁秀

〔摘要〕经费投入改革是疾病预防控制机构改革的关键。实证分析结果显示，经费投入改革一方面缓解了地方财政状况对于政府卫生防疫费用投入的限制，另一方面政府宏观投入的变化反映了对当地疾控机构经费投入的实际影响。改革降低了机构的市场筹资行为对其获得政府投入补偿的影响，打破了过去预算机制中可能存在的机构提高市场筹资行为便可以获得更多政府经费投入的问题。

〔关键词〕经费投入改革；疾控机构；地方卫生防疫费

〔中图分类号〕F299 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2015）04-0052-07

一、引言

21世纪面对新型流感、自然灾害、生物恐怖袭击等健康和社会新挑战，对公共卫生体系进行改革成为发达国家和发展中国家社会发展中一项共同的重要工作。各国卫生系统内部面临着提高资源配置效率、建立有效激励机制、明确公共部门角色和市场作用，以及通过管理和治理推动卫生体系发展等共同问题〔1〕，其中，经费投入策略的调整在公共卫生体系改革中起着关键的作用。〔2〕

纵观全球发展中国家的公共卫生服务筹资状况，普遍不容乐观。我国自改革开放后期开始，全国疾控面临的主要问题就是政府财政投入不足及由此引发的鼓励有偿服务〔3〕问题。董树山等的研究显示：2003年全国防治防疫机构收入中政府拨款只占47.31%，业务收入占52.69%，正在逐渐偏离“公益性”属性。促进疾控机构“公益性”回归吸引了政府、社会和学者的关注。

为扭转公共产品依赖筹资和组织管理职能缺位等问题，我国政府重新做出了战略调整，尤其是2005年卫生部第40号令《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》的提出，对于加强政府投入和规范疾控机构公共职能具有里程碑意义。40号令对市、县级疾病预防控制机构经费投入的相关规定主要涉及两个方面：（1）公共卫生服务所需经费由同级政府预算和单位上缴的预算外资金统筹安排；（2）中央和省级财政对困难地区、重大传染病、地方病、职业病及突发公共卫生事件、重大灾害防疫等给予适当补助。〔4〕此令在一定程度上体现了我国政府对疾病预防控制体系经费投入改革的强制力度。

查阅国内外围绕卫生系统经费投入改革的文献发现，从理论和实践经验方面展开的探索很多。但是对任何改革而言，启动仅仅是第一步，更为关键的是改革的可持续性。正如Weiner， Bryan（2009）所指出的，只有对改革相关的利益群体的应对策略合理时，才能收获稳定、理想的改革效果。〔5〕

由国家自然科学基金和卫生部科研基金支持的系列课题推动了疾控机构回归公益性的重大变革，具有不可替代的历史影响。然而虽然文献围绕经费投入相关问题展开研究〔6〕，但方法上主要依靠经验直觉进行定性议论，结论也较为零散；而围绕机构建设策略和绩效评价展开的研究〔7〕，并未进一步针对经费状况及其影响进行实证，具有较大的局限性。针对上述缺憾，需要在理论及方法上进行突破。一是应避免将改革前后的筹资总量、结构及其变化作为唯一切入点，将改革的影响与具体政策直接联系，探讨其有效性；二是应分析地方政府和疾控机构的内部行为，从中研究改革与组织行为之间的关系。本文利用疾控机构改革政策发布前后一定时段内的面板数据，构建实证模型，检验疾控机构经费改革与政府经费支持之间的关系，进而研究经费改革分别对下列三种关系的影响：机构获得经费支持与（1）政府财政收支；（2）机构有偿服务行为；（3）机构资金缺口。

二、实证设计

（一）数据来源及样本数量

本文采用的数据来自《四川省统计年鉴》《四川省卫生统计年鉴》，以及在四川省属市（州）和县（区）级机构进行的问卷调查。

初始样本包括2003-2008年四川省21个市（州）和180个县（区）级疾控机构5年间共1005个机构-年观察点，在此基础上按照下列原则进行筛选：（1）选取2003-2008年四川省所属市（州）和县（区）级疾控机构；（2）剔除专业防治站（所）；（3）剔除受2008年地震影响数据不完整的机构。符合上述条件的机构5年的观察数据构成730个机构-年观察单位面板数据研究样本。为克服离群值的影响，对主要变量进行头尾2.5%的缩尾处理（Winsorized）。

（二）变量说明

1.被解释变量

选择“地区卫生防疫费占地方财政支出的比重”和“政府实际投入占机构总支出的比重” 作为主要被解释变量。前者是政府对机构投入的宏观背景；后者反映了政府对机构投入的力度。李程跃、董树山〔8〕等对政府投入的衡量都采用了调查数据中政府投入的直接数据。本文用机构总支出对上述指标进行标准化，一方面保持主要变量量纲相对一致，另一方面考虑不同支出规模机构的基线差异。

2.解释变量

（1）政策实施时间

卫生部令（第40号）实施于2005年。根据政策在样本地区实施时间，将2004年及以前作为参考期；政策实施到地方对政策进行强化解读和修订的时间段作为政策实施期。

（2）机构资金缺口

机构资金缺口反映机构实际从政府投入中获益的情况。本文构造了政府投入缺口占总支出比重指标，滞后一期作为解释变量。

（3）地方政府财政支持

地方政府财政支持可以反映当地政府对卫生防疫工作的支持程度，微观上体现为政府对机构的实际投入。董树山（2009）、李程跃（2011）等人以政府对机构实际投入占地方财政支出比重和占地方卫生事业费比重大致衡量了政府公共卫生服务筹资状况。〔9〕本文则从被研究机构实际获益角度反映政府支持程度，采用的是地区卫生防疫费与机构总支出比率这一指标。

（4）市场筹资程度

市场筹资程度由机构承担有偿服务反映。参照国内外的普遍做法，本文用机构承担有偿服务收入①占机构年度总收入比重衡量。

（5）控制变量

主要指当地其他专业公共卫生机构数②、区域特征、机构特征及其他相关社会-人口学特征变量。区域特征包括城乡③和区域类型④；机构特征包括机构规模，以人口数的对数值作为最终衡量指标；其他相关社会-人口学特征包括机构所在地区城镇人口比、人均收入。

本文在分析时，对单位不同的部分指标进行了处理，以保证和其他协变量系数可比，并对人均收入进行了对数转换。

文中所有变量的定义及说明如表1所示。

（三）模型估计

在模型选择上，可以采用混合OLS、面板数据随机效应和固定效应模型。〔10〕此外，本文原始数据中的财物数据，通过比例转换之后以Wooldridge检验比较应变量取对数和未取对数两种情况下模型的残差平方，最终应变量采用未取对数的形式。

模型选择检验结果如下：Breusch-Pagan检验控制地域特征和机构特征的面板数据随机效应模型和混合OLS估计，在分析改革对地方卫生防疫费影响的随机效应估计时优于混合OLS估计；在分析政府对机构的投入占机构总支出的比重影响时，混合OLS优于随机效应估计；在分析改革对政府投入配置的影响时，随机效应估计优于混合OLS估计。本研究对是否采用固定效用模型进行了如下考虑：①控制个体效应的固定效应模型中不能纳入个体水平的内生不随时间变化的变量〔11〕，如机构级别、区域特征等，而这些变量是本研究予以关注的，因此固定效应模型具有局限性；②如果采用固定效应模型，上述不随时间变化的变量没有被纳入时，机构水平的截距项代表了所有不随时间变化的变量的平均效应。〔12〕通过利用固定效应模型进行稳健性测试，发现主要结论没有变化。为防止异方差和序列相关，对系数的标准误和t值进行了机构层面的聚集调整和robust稳健性处理，进而使统计学推断更为准确（Petersen，2009）。〔13〕对政府投入是否较上期增长的估计采用了面板数据一般线性概率的GEE方法。〔14〕

三、实证结果分析

1.经费改革对政府地方卫生防疫费投入的影响

首先我们关注政府地方卫生防疫费投入的影响因素。本文构造的政府财政收支比指标反映了地方财政支出行为。通过建立基本模型并在基本模型基础上加入政府财政收支比与改革的交互项分析其对地方卫生防疫费投入的效应及改革对这一效应的影响。

X代表城乡和地区等控制变量，没有专门考虑的代表不同情况下的异质性因素，包括随时间变化因素，如：宏观经济变化、人口分布变化、地区公共卫生需求变化等；或不随时间变化因素，如可能存在研究时间段以外，但对研究期间政策实施产生影响的其他政策，以εit，νit表示。

回归结果如表2所示。从方程a6中政府财政收支比系数及其显著性看出，地方卫生防疫费投入受到地方财政盈余情况或赤字情况的影响，地方政府财政收支比每升高100%，地区卫生防疫费占地方财政支出的比重升高1.9个百分点（p=0.001）。那么下面的问题是，经费改革对这一状况是否有影响？换句话说，地方财政收支比与地区卫生防疫费之间的关系是否受到改革实施的影响？

卫生部第40号令强调了政府的筹资职能，这是一项重要的制度强制来源。从制度理论的逻辑看，如果经费改革中政策强制作用增加，政府财政投入力度会增加；如果政策强制性作用仍不充分，政府财政投入改善将不明显。而根据第40号令发布的背景，政府高层开始认同经费问题是中国疾控机构面临的最大挑战，因此此令应当是当时最为权威的强制性经费投入改革政策，我们预期这一改革中最重要的利益相关方——财政部门对政策的落实和执行会好于改革之前，即经费投入改革改善了地方政府卫生防疫费投入。

为了验证上述猜想，进一步分析改革的影响。在前面基本模型的基础上我们加入了政府财政收支比与改革的交互项。从表2中方程a6政府财政收支比与改革的交互项的系数及其显著性看出，改革后地方卫生防疫费投入力度对当地地方财政收支比的依赖降低，降低幅度为0.2个百分点（p=0.001）。说明改革在一定程度上降低了地方财政状况对政府卫生防疫费投入的限制，改善了地方政府的卫生防疫费投入，正好验证了前面的假设。同时，城镇人口比和改革交互项系数及其显著性说明改革没有改变城市人口比与当地卫生防疫费占财政支出比重的关系；区域哑变量与改革交互项系数及其显著性说明，虽然有研究认为民族地区的卫生状况、社会经济特征有助于它们获得政府相对更多的重视，但是此次改革对区域因素并没有显著的正面作用。由此可见，疾控机构经费投入改革在区域层面的主要效应在于降低卫生防疫费投入对地方财政的依赖，其他外部因素并没有改变这一正面作用。

2.经费改革对机构获得政府投入的影响

理论上，政府卫生防疫费是政府的宏观投入，其变化可能来自于对当地其他由政府筹资的公共卫生机构的溢出效应。那么政府宏观投入的改革能在多大程度反映出对当地疾控机构的实际影响？这是一个更为直接的问题，也是本文研究政府经费支持中的另一个重点。

在现有财务管理模式下，机构获得政府投入以预算为基础，且在较大程度上受到前一年收支总量的影响。如果政府财政投入力度增加能减少疾控机构合理运行的经济压力，那么根据资源依赖理论，疾控机构会积极地应对改革要求，减少有偿服务，这导致有偿服务对机构获得政府投入的影响降低；如果政府财政投入对机构的直接影响不明显，疾控机构的组织目标将由它们的历史定位和社会职责共同决定。由于改革前它们处于自负盈亏状况，改革又强制性地赋予其公益性职能，此时，疾控机构是否能从改革中合理受益的更主要影响因素变得复杂，既包括外部社会期待、区域财政等因素，也包括内部组织行为，如市场筹资行为等的变化。据此，我们以政府投入占机构总支出比重作为被解释变量，以本期地区卫生防疫费与机构总支出之比、上期有偿服务收入占总收入比重作为主解释变量建立回归模型。其中，前者作为对政府投入的衡量，后者是对市场筹资程度的衡量。为反映政府投入是否存在惯性，并在一定程度上控制序列相关，应变量滞后一期纳入模型。同时为分析改革带来的影响，方程中加入了机构有偿服务占总收入比重与改革的交互项。

X代表各控制变量，没有专门考虑的代表不同情况下的异质性因素包括随时间变化因素，如宏观经济变化、人口分布变化、地区公共卫生需求变化等；或不随时间变化因素，如可能存在研究时间段以外，但对研究期间政策实施产生影响的其他政策，用εit，νit表示。

相关结果如表3所示。由方程b1中地方卫生防疫费和机构总支出比值的系数及其显著性看出，机构获得的政府投入和地方卫生防疫费增加有关；而当地其他政府筹资的专业公共卫生机构数目系数及其显著性说明这些机构数量并不影响疾控机构获得政府投入，由于研究阶段内没有类似的改革政策，上述结论说明疾控机构经费改革对其他公共卫生机构无溢出效应，政府宏观投入的变化可以反映对当地疾控机构经费投入的实际影响。

政府宏观投入对机构所获经费投入的影响并未包含其他传统影响机构获得经费投入的因素，那么接下来我们在控制政府宏观投入本身的影响之后，检验其他传统影响因素的效应是否依然存在。有偿服务比重这个指标反映了机构从事有偿服务是否影响获得政府投入对支出的补偿程度。从方程b1上期机构有偿服务收入占机构总收入比重的系数和显著性看出，市场筹资行为对机构获得政府投入补偿其支出无影响，这与我们的直觉一致。原因在于，在改革前的政府投入机制下，政府投入对支出的依赖较大，如果疾控机构减少有偿服务，政府也不会增加对它的投入；如果市场筹资行为增加，即使筹资结构中政府投入比例更低，由于有偿服务会增加机构支出，也可能提高政府投入对机构的补偿。根据资源依赖理论（Pfeffer， Salancik，1978）〔15〕，疾控机构此时会对过去经验、自身文化和资源状况进行综合评价并继续提供有偿服务，这是适应环境要求和生存发展的必然选择，而由制度理论（DiMaggio， Paul J，1983）〔16〕可以推测，以有偿服务作为主要筹资手段将会形成模仿趋同。

回归分析还发现方程b1中上期政府投入的系数显著为正，说明政府对疾控机构的投入受上一期投入水平的影响，这和我们的经验一致。在缺乏政府投入相应监管机制的情况下，政府经费投入具有惯性，造成筹资结构合理性问题的累积效应。疾控机构改革的目的之一就是解决疾控机构普遍存在的筹资结构失衡问题。

从方程b1上期机构有偿服务收入占机构总收入的比值与改革交互项的系数及显著性看出，改革降低了机构市场筹资行为对其获得政府投入补偿的影响。当有偿服务收入占总收入比重增加100%，机构下一年获得政府投入占总支出比重相对于改革前降低34.6个百分点（p=0.1，方程b1）。

为了进行稳健性检验，我们将被解释变量替换为相邻两年政府投入占机构总支出比重是否增长、相邻两年政府对疾控机构投入增长占当年机构总支出比重，结果如表3中方程b2、b3所示。与b1的主要结论一致，无论选择哪种衡量政府投入的指标，疾控机构经费改革后政府投入的变化都可以反映对当地疾控机构经费投入的实际影响。证实表明，改革的确打破了过去预算机制中可能存在的提高市场筹资行为以获取政府经费投入的情况，弱化了市场筹资行为的影响。这与本研究预期相符。

3.经费改革对政府经费投入倾斜措施的影响

在政府投入力度改善的基础上更为关心的便是投入公平。这里的关键因素是政府的追加投入而非实际投入。在单位支出资金缺口高的机构，政府追加投入将会更多；而单位支出资金缺口小的机构，则相对更难获得政府追加投入，并且在改革后更明显。

为验证上述猜想，本文首先构建上期投入缺口占总支出比重作为衡量财政经费分配的解释变量，通过比较收支缺口不同的机构所获得的政府投入差异分析改革前政府资金的配置情况。被解释变量替换为政府投入是否增长和投入增长占当年机构总支出比重。

相关结果仍可见表3。方程c2的机构资金缺口系数及其显著性说明，改革前，机构要维持收支平衡，需要政府追加投入的数额占机构当年总支出的比重越高，那么下一年政府对其追加投入的数额占总支出的比重越大（p=0.090），说明资金缺口大的机构相对于资金缺口小的机构获得的政府投入更多，可在一定程度上避免支出越多缺口越大的问题。

按照政府筹资职能改善需体现降低投入不公平的逻辑，有效的政策调整应该会倾向于单位支出资金缺口大的机构。①我们将上期投入缺口占总支出比重和改革的交互项加入模型，代表改革对政府投入配置效应的影响。表3中方程c2，改革和机构单位支出资金缺口交互项系数显著为负，说明改革对机构单位支出资金缺口越大，政府后一年追加投入的单位支出数额越大这一趋势具有阻碍作用（p=0.042），这点与研究预期存在差异，是否说明改革对政府经费投入倾斜措施的影响不尽如人意呢？由于政府对疾控机构的经费支持受预算影响很大，而且预算以前一年支出为基础的倾向很明显，支出越多缺口越大并不合理，但支出越多，政府投入也可能越多。表3的实证结果在一定程度上反映出改革在降低机构支出行为引起的效应时发挥了作用。改革后，可能是支出的效果而不是支出的量在影响政府对疾控机构的追加投入。本文从疾控机构经费改革改善了过去可能鼓励机构靠增加支出吸引政府拨款的机制视角对政府经费投入的作用提供了新的证据。

四、结论

中国经济总量已经排到世界第二位，人民的健康状况是否也达到了类似国家的人民同样的水平呢？疾病预防控制机构起着非常重要的作用。根据国际上政府对非营利性组织影响的经验，公益性卫生组织的政府经费支持政策是实现其功能的诸多因素中关键性的决定因素。政府经费投入需要在促进健康、预防疾病和治疗疾病等方面找到一个最佳的平衡点。SARS之后国家卫生部颁布的第40号令，无论从政策的强制性还是实施性方面都体现了加强政府对疾控机构经费支持的重视。本文在理论分析的基础上，借鉴了双重差分的思想，利用四川省市、县级机构的数据，实证研究了疾控机构经费改革对政府经费支持的影响。研究发现，总体来说此次改革一方面缓解了地方财政对政府卫生防疫费用投入的限制，另一方面政府宏观投入的变化反映了对当地疾控机构经费投入的实际影响。同时，改革降低了机构市场筹资行为对其获得政府投入补偿的影响，打破了过去预算机制中可能存在的机构提高市场筹资行为便可获得政府经费投入的问题。此外，尽管改革对机构单位支出资金缺口越大政府追加投入数额越大这一趋势具有阻碍作用，但同时也说明改革在降低机构通过增加支出行为以吸引政府拨款时发挥了作用。本文从改革改善了过去筹资机制的角度为疾控机构经费改革中政府投入的作用提供了新的证据，同时为改善经费投入中的不合理情况提供了新的思路。对规范政府与疾控机构的投入和筹资行为，提高政府的投入配置和公平性也有一定的启示作用与参考价值。

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〔12〕白仲林.面板数据的计量经济分析〔M〕.天津：南开大学出版社，2008.

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〔16〕Preffer J， Salancik G. The External Control of Organizations： A Resource Dependence Perspective 〔J〕. The External Control of Organizations： a Resource Dependence Perspective，1978.

（责任编辑：谢科）

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