《奥曲肽联合甘露醇治疗肝硬化腹水临床观察》-哲学论文-论文范文参考-科学狗论文网

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奥曲肽联合甘露醇治疗肝硬化腹水临床观察

范文

马小云白满灵

摘要：目的：观察奥曲肽联合甘露醇治疗肝硬化失代偿期腹水的疗效。方法：140例失代偿期肝硬化合并顽固性腹水患者，分为试验组与对照组，每组70例，在常规给予保肝、利尿剂及白蛋白治疗的基础上，给予奥曲肽联合甘露醇治疗5～14d。观察患者的24h尿量、腹水消退、双下胶水肿改善及血清钠情况。结果：在奥曲肽联合甘露醇治疗结束后72h，患者平均尿量明显高于治疗前;83%患者腹水明显减少;低钠、低钾血症患者血清钠较治疗前明显上升。结论：对于失代偿期肝硬化合并顽固性腹水考虑与门脉高压有关患者，应用奥曲肽联合甘露醇治疗，具有明显的治疗效果，不会诱发电解质紊乱，对血钠无明显影响，临床应用价值高。

关键词：失代偿期肝硬化;门脉高压;奥曲肽;甘露醇

中图分类号：

文献标志码：A

腹水是肝硬化晚期严重的并发症，常出现于肝硬化失代偿期。部分患者对常见利尿药物应答效果好，通过补充白蛋白及利尿治疗后短期内腹水消退，而部分患者利尿剂治疗无效或补充白蛋白、放腹水及利尿治疗后又很快复发，治疗过程中且易产生消化道出血、电解质紊乱、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等并发症，治疗效果欠佳，严重影响肝硬化患者的身体健康，增加患者经济负担。本论述旨在探讨奥曲肽联合甘露醇治疗失代偿期顽固性腹水的治疗效果及有效性。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2015年5月～2018年12月收治的140例失代偿期肝硬化合并頑固性腹水患者作为研究对象，均符合年慢性乙型肝炎的相关防治和诊断标准，合并顽固性腹水症状符合美国肝病学会发布的关于腹水的相关处置标准。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组各70例。试验组男性39例，女性31例;对照组男性36例，女性34例。肝硬化合并肝癌10例;病因：乙型肝炎病毒感染102例，丙型肝炎病毒感染38例，肝性脑病12例;Child-Pugh评分为（9.1±2.3）分。

1.2治疗方法

所有患者均接受保肝治疗，低盐摄入（4g/d）。试验组使用奥曲肽15mg/d;甘露醇125mL Bid。对照组白蛋白剂量为10～20g/d，利尿剂使用呋塞咪和螺内酯，剂量分别为40～80mg/d、100～200mg/d。连续治疗7～21d，进行8周随访。

1.3观察指标

观察并记录患者24h的尿量，体重变化及腹围，并观察患者的主要不良反应情况。使用全自动生化分析仪检测血清生化指标。

1.4疗效评价标准

（1）尿量评定标准：若24h尿量增加>1000mL则为显著缓解;若24h尿量增加500～1000mL则为部分缓解;若24h尿量增加<500mL则为无缓解。（2）下肢水肿评定标准：治疗1周后，若患者的胫骨嵴或足背等水肿严重部位均无明显压痕且无水肿则为显著缓解;若上述水肿严重部位只见轻微的压痕且水肿程度较轻则为部分缓解;若上述严重部位有明显压痕且有明显水肿则为无缓解。（3）腹围评定标准：治疗1周后，若患者的腹围明显减少>8cm为显著缓解;若腹围减少2～8cm则为部分缓解，若腹围<2cm或腹围增加为无缓解。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x+s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效

治疗后试验组患者尿量明显多于对照组尿量，试验组患者体重减轻明显大于对照组，试验组患者腹围减少明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）;治疗结束时试验组62例（89%）腹水改善;下肢水肿患者治疗后有64例（91%）显著改善;治疗前32例（46%）患者有低钠血症，治疗后低钠血症有12例（17%），差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前后血钾水平、血肌酐无明显变化。

2.2患者在治疗前后的血肌酐、血钠、血钾的水平变化

详细数据见表2。

2.3不良反应情况

本组患者主要不良反应为口干、口渴，发生率为15%。

3讨论

腹水是肝硬化常见并发症之一，其形成的机制有：（1）门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素。（2）有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿减少。（3）低白蛋白血症，其低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙。（4）醛固酮和抗利尿激素灭活减弱，导致继发性醛固酮和抗利尿激素增多，水钠潴留，尿量减少。（5）肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水的形成。当补充白蛋白、限制钠的摄入和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg qd，呋噻米160mg qd）无效，或者治疗性穿刺放腹水后很快复发者即为难治性腹水。肝硬化腹水患者中约有10%左右会发展为难治性腹水，而超过50.00%的难治性腹水患者都会在≤1年死亡。所以，肝硬化合并难治性腹水已经成为目前肝硬化治疗过程中最需要得到重视以及关注的部分重点及难点。治疗其最根本方法是肝移植，但因我国经济相对落后、肝源及技术方面存在一定的局限性，而经颈静脉门体分流术治疗效果不明显，且肝性脑病发生率会增加，加速患者病情发展，故其远期的疗效也不理想。常规利尿剂对肝硬化失代偿期低钠血症患者疗效不显著且副作用明显，其可以激活神经一内分泌反射，刺激抗利尿激素的不适当释放，引起循环内游离水大量潴留，导致渗透压进一步降低。所以我们需寻找一种更适合于肝硬化难治性腹水的消腹水方案。

在腹水治疗中，有两个因素至关重要不可忽视：（1）电解质紊乱。电解质紊乱中尤其是低钠血症多见，我国可高达50%及以上，低钠的加重可使水钠潴留增加，不利于腹水消退，同时低钠也可诱发肝性脑病，肝性脑病也会随着脑病程度加深和颅内压升高，发生脑水肿及脑疝，这是肝硬化严重并发症和死亡的重要原因之一。轻度低钠血症初期患者可无明显症状，随着低钠加重，可出现头晕、乏力、手足麻木等症状;中度低钠血症患者还可出现恶心、呕吐、腹泻、血压下降、视物模糊和尿量减少等;发展至重度低钠血症时，出现意识淡漠、神志不清、嗜睡、昏迷甚至休克等。严重的低钠血症患者可导致中枢神经系统损伤。（2）门脉高压是腹水形成的决定性因素。门静脉高压相关的腹水液体丢失和体重改变与钠水平衡直接相关。门脉高压发病机制有两种主流学说，即前向血流学说和后向血流学说。前者认为门静脉高血流量导致门脉高压持续存在，而后者认为门脉血管阻力增加是门脉高压的始动因子。所以在难治性腹水的治疗中，我们要降低门脉压力和维持钠离子平衡，才能达到最佳疗效。

首先我们要判断哪一类难治性腹水与门脉高压有关，其次通过降低门脉压力来减少腹水、消肿。门脉高压血清腹水白蛋白梯度（serumascitesalbumingradient，SAAG）在腹水的病因诊断中具有重要作用。SAAG越高门静脉压力也越高，SAAG≥11.0g/L提示为门脉高压性腹水（如肝硬化、酒精性肝炎、布加氏综合征等），SAAG<11.0g/L提示为非门脉高压性腹水（如结核性腹膜炎、肾病综合征等）。SAAG可灵敏、准确地反映门静脉压力。有效降低门脉高压有助于降低并發症发生率，减少腹水形成，改善患者预后，降低患者死亡率。目前临床常用于降低门脉高压的药物包括血管加压素、生长抑素类及β受体阻断剂等。其中长效生长抑素类似物如奥曲肽半衰期长，可皮下注射使用方便，可长时间减少门脉高压患者的餐后内脏血流量。临床常用利尿剂为呋塞米，其常见副作用为低钠、低钾血症，低血钠（尤其钠<125mmol/L）患者发展为SBP的风险很高，一旦发生SBP会加重患者病情。而甘露醇是常用的渗透性利尿剂，对电解质无明显影响，尤其优点如下：（1）渗透压比人体血浆高7倍，不会刺激到交感神经或醛固酮系统，快速静脉滴注所产生的消肿效果显著。（2）当甘露醇进入机体血液循环之后，其不易从毛细血管进入组织，从而增高血浆渗透压，使得从组织间隙向循环系统渗透的水分增多，同时也增加细胞内向细胞外扩散的水分，导致机体组织脱水。（3）进入机体内以后，大多数的甘露醇从肾小球滤过以其原形发生作用，肾小管几乎不再吸收甘露醇，从而升高小管内的渗透压。而甘露醇通过渗透作用阻碍水随钠离子的重吸收，所以水的重吸收量减少，从而产生利尿作用，其利尿效果更强，对患者的钾、钠浓度并没有太大影响，不会发生电解质紊乱。对于合并低钠血症的难治性腹水患者脑细胞水肿，神经系统症状与消化系统症状明显，有可能发生肝性脑病，使用渗透性利尿剂还可减轻脑细胞水肿。

本组140例肝硬化失代偿期患者均存在顽固性腹水，根据SAAG考虑为门脉高压性腹水。在奥曲肽联合甘露醇治疗结束后72h，患者平均尿量明显高于治疗前，84%患者腹水明显减少，36%患者低钠血症治疗后血钠恢复正常，治疗前后患者血钾水平相当。综上所述，在治疗失代偿期肝硬化患者，由门脉高压及低钠所致腹水患者，在使用螺内酯联合呋塞米利尿及补充白蛋白同时，使用奥曲肽联合甘露醇治疗患者的尿量明显增多，腹水消退比之前单独使用利尿剂及输注白蛋白效果显著，可明显降低肝硬化患者低钠的发生，对血钾无明显影响，住院时间缩短，减轻患者痛苦，经济费用减少，具有临床应用价值。

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