| 标题 | 改革中的我国医院绩效管理：现况、困境与出路 |
| 范文 | 吴凌放 伴随2009年新一轮医改的开启，公立医院绩效管理改革成为重中之重。但我国各地公立医院绩效考核的具体实践良莠不齐，多数仍旧为趋利理念下的“收减支”狭义考核。文章从医疗机构绩效考核理论框架出发，剖析我国公立医院绩效改革的政策及医院的已有举措，通过提炼政府及公立医院层面的各自关键问题和困境，提出了未来改善公立医院绩效考核的相关建议，希冀为公立医院绩效考核的科学推进提供参考。 绩效考核；公立医院；政策；改革；问题 R197.5A011807 一、 引言 作为我国医疗卫生服务提供体系的主体，公立医院被赋予了清晰的功能定位，即履行公益责任。20世纪80年代以来，在市场化大环境下，医疗改革也提出了新的思路和方向，对公立医院赋予经营自主权，但要求其自负盈亏。由此，公立医院进入了追求效益和效率的运行时代。但是，在对医务人员的内部激励方面，我国公立医院的绩效管理体系普遍存在固化严重的现象，对医务人员的激励管理仍旧实行政府全面保障下的“大锅饭”平均主义，未真正实现多劳多得、优劳优得。 作为个人与医院发展战略的关键契合点，健全的医院绩效考核是最为有效的医务人员激励方式。绩效考核最早应用于企业管理，是美国管理学家Aubrey Daniels提出的一种先进的“以人为本”的企事业机构管理方法，旨在持续改进员工行为并提升组织的绩效来实现组织的战略目标[1]。我国医疗机构关注绩效考核较晚，直到21世纪初，公立医院绩效考核才被学界所关注，但实际操作层面，受到旧有制度安排的影响，医院仅追求经济效益的狭义概念，且考核结果并不与医生收入挂钩。而随着分配矛盾逐渐加大，围绕分配公平性和激励有效性的话题也逐渐成为热点，并对医院和政府形成了压力。因此，绩效考核制度改革于2009年在新一轮医改中被正式提上日程，成为近年来公立医院改革中所提及的关键问题。从现有情况看，自2009年《深化医药卫生体制改革的意见》提出以来，各地卫生行政部门均有不同程度的推动，公立医院绩效改革也屡屡创新。但关键问题在于，医院绩效改革似乎难以与医改提出的公益性原则同轨，多数医院仍旧万变不离其宗，以追求微观经济效益为导向[23]。 如何能将公立医院绩效考核导向健康发展的“公益性”道路，形成全面科学的绩效考核？纵观国际上医疗机构绩效改革的发展历史，成功的改革包括政府宏观层面（即如何建立科学的宏观制度安排）和微观层面（即如何提高医院内部管理与运行绩效）的共同行进。因此，本次研究从宏微观制度视角，剖析我国公立医院绩效管理改革的已有举措和困境，并探讨可行的路径，希冀对于未来公立医院绩效管理的科学推进有一定启示。 二、 公立医院绩效考核的理论框架 绩效（Performance）是对组织成员的工作设定目标后，对其目标达成过程中的能力展现和完成结果的衡量[4]。关于医疗机构绩效评价，WHO给出的定义是：是医疗机构管理者用来评价和提升医疗服务结果的有效工具[5]。医疗机构绩效评价源于西方，也成熟于西方国家，这些国家相应的理论框架可作为良好的理论指导。 1. 各国医疗机构绩效评价理论框架 2003年，世界卫生组织欧洲办事处（WHO Regional Office for Europe）成立了“医院质量提升的绩效测量工具”（Performance assessment tool for quality improvement in Hospitals， PATH）项目，旨在形成一套科学、全面、可靠的医疗机构绩效评价工具，并在这些国家的医院中加以应用。不同于传统企业的基于财务绩效的方法，该评价工具基于大量的文献综述和对20个国家的调查，采用了六维综合评价视角，即：临床效果（Clinical effectiveness）、安全性（Safety）、病人为中心（Patient centredness）、反应性治理（Responsive governance）、员工为导向（Staff Orientation）以及效率（Efficiency）。基于此框架，经过一系列筛选，最终确立了24个核心绩效指标，而27个附加指标则允许医院在实施考核时自行选择[6]。 1995年，美国医疗机构联合评鉴委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）开始对美国医疗机构进行绩效评价，考核框架涵盖五个层面：患者的医疗护理、员工的服务、物理环境建设与安全、部门的需求响应和机构的管理水平。JCAHO会对美国医疗机构展开测评，并公布相应的测评结果[7]。在具体指标的选取方面，美国不同机构间存在一定差异。对公立医院而言，绩效评价制度重点关注医疗资源的利用效率和医疗服务质量。评价指标较为全面，涵盖医疗工作的结构、过程和结果。其中，医疗工作效率主要包括住院天数等，资源的使用效率包括病床使用率和设备使用率等，过程质量指标包括常规手术或麻醉操作流程等，结果质量指标主要包括感染控制率等。 英国是实行国家卫生服务的典型国家，其国民卫生服务体系（简称“NHS”）提供全民免费医疗服务保障。但这一体系也为政府和医疗机构带来难题，即服务的过度提供及所引起的效率低下。为此，英国医院绩效评价框架关注医疗质量（Quality）和服务效率（Efficiency）。其考核指标包括：住院病人预约等待的数量、门诊等待时间、经济运行状况、当日取消的手术比例、改善员工生活条件的承诺、医院卫生状况等[89]。 新加坡的医疗卫生制度体系一直被全球所称道，其医疗卫生制度特点在于：强调自我健康管理的理念；多渠道筹资保障；政府对部分医疗服务进行补贴。在这样的卫生體系下，其绩效考核框架包括：服务质量、医疗支出、运行效率和医疗服务的安全性[10]。 2. 我国医疗机构绩效评价政策指导框架 近年来，我国卫生行政部门对于医疗机构绩效评价的指导也逐渐明晰。在评价框架的确立方面，2015年《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》作出了较为详细的说明，提出了社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展的大框架。其中，社会效益指标是对满足机构外部群体的评价，包括公众满意度、政府指令性任务落实、费用控制、医保等；服务提供指标则涉及服务质量和安全性、服务的便捷性和适宜性等；综合管理指标是对机构内部的管理效能的评价，包括人力效率、床位效率、成本控制、固定资产使用效率、医疗收支结构、节能降耗等；可持续发展指标包括人才队伍建设、学科的发展、教学和科研等[11]。根据该指导意见，在这些指导框架和指标下，公立医院可自行细化和实施评价。 可见，由于国家卫生体制的差异，医疗机构绩效评估的理论框架以及相应指标均有不同侧重。美国由于高度的市场经济体制，更侧重于对机构管理要素和产出的绩效评估。在英国的卫生体系下，其医院绩效的考核重点在于效率。而我国由于既往医院趋利导向严重，则提出以公益性为导向的包括社会效益等在内的全面考评框架。总结来看，绩效考核框架的设置应结合各国的卫生管理体制和现实问题。 三、 我国公立医院绩效考核改革的内外力举措 1. 宏观举措——绩效改革的政策指导和推动 绩效考核作为医院内部运行机制的改革，其顺利实施需要外部政策的配套支持。2010年，《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《医改意见》）进一步对公立医院改革给予了政策指导。该意见提出的重点原则包括：公立医院须坚持公益性，坚持公平与效率统一，坚持发展、改革和管理相结合，完善服务体系，创新体制机制，加强内部管理。相对应地，改革意见从“公益化”“科技创新”“内部运行管理”等几个方面，为公立医院绩效改革点出了方向[12]。 第一，《医改意见》首先明确了公益性的大方向。公立医院当着重体现公立医院的社会责任，改变以往以经济利益为取向的绩效考核指标体系。医院绩效管理应当引导医务人员有效地控制医疗费用和成本，合理用药和开展检查，从而抑制医疗费用的不合理增长。 第二，政策指导显示出对服务质量的提升与服务创新的重视。“坚持发展、改革和管理相结合，完善服务体系，创新体制机制”的改革意见显示，公立医院应充分发展医学技术水平，将科研、教学和创新、新技术研发等作为绩效考核的重要方面。 第三，《医改意见》中明确要求加强内部管理。内部管理效率的提升意味着公立医院绩效管理不能单纯追求效益，应严密地进行成本控制，在确保医疗服务质量的同时，应将成本控制和核算作为重要的考核指标。 2. 微观探索——各地医院绩效考核的现况 （1）医院绩效考核的方法 近年来，随着各地政府的推进，面临医务人员的激励困境，各地公立医院也正在积极尝试绩效管理改革，探索符合自身医院特点的绩效考核办法。探索期间，管理学领域的平衡计分卡、360度绩效考核法和关键绩效指标法等绩效考核方法被运用得相对较多。 平衡计分卡是以战略为导向的组织绩效评价管理方法，其冲破了传统的财务业绩评价的狭隘空间，尝试以机构长期策略规划服务为目标，从机构内部和外部、短期和长期、财务和非财务、客观和主观等多视角，对机构经营管理绩效实施整体平衡评价[13]。郭永瑾等（2013）基于平衡计分卡，构建了上海市公立医院绩效考核思路与框架，设计了3个维度（社会效益、运营管理和发展持续），下属共22个指标，该套指标设计面向各类不同医院，根据医院类别的不同，指标和权重略有差别[14]。王长禹（2013）立足于平衡计分卡的财务维度，聚焦医院临床科室的财务绩效测评，研制了包括经济效益、负债情况、营运能力和成本情况维度在内的绩效考核指标体系，并用于临床科室的测評[15]。 360度绩效考核法是从医务人员、领导、下属、同事、患者等多个角度来测量行为表现和业绩结果，以实现多角度的反馈。但其缺点在于，该种考核需要多方位的信息量，因此考评时间长，成本高。从已有研究来看，该方法用于全院层面的绩效考核并不多，多是对某科室或是某群体的考核，如被用于某医院手术室护士的绩效考核或是对行政中层管理者的考核[1617]。 关键绩效指标法的原理在于，通过选取医院每个岗位的关键指标，选取合适的考核方法进行测评。北京清华长庚医院根据组织战略目标，构建了相应的关键绩效考核指标，包括医疗服务的数量、质量、风险程度、患者满意度、医生年资、医师级别、所在团队的服务量、对团队的贡献大小、团队精神9个维度[18]。通常而言，指标维度的权重则视医院实际管理需求而定。 （2）我国现有医院绩效考核的实证模式 从我国已有的绩效考核实践应用来看，现有模式主要包括传统科室核算型收支结余分配模式、按工作量的分配模式和基于科室绩效评价的现代分配模式。应该说，科室核算型并不能算严格的绩效考核模式，该种方式的分配原则为按科室收支结余提奖，注重经济利益导向，但这种考核无法约束医疗服务质量。依照按工作量的分配模式，分配与科室的劳动量成正比，医院需要对劳动量的构成进行详细分解。但这一模式也只是考虑了医务人员的劳动量，并不利于医院的成本控制，无法体现医疗费用的降低和医疗质量的提升等维度。但是，前两种方式仍为我国许多医院所采用。近些年，基于科室绩效评价的分配模式由于其全方位的考核而为各大医院所采用。该方法遵循的内在原理是“平衡记分卡”，是一种综合性绩效评价模式。从已有国家的实践模式看，不管是发达国家还是发展中国家，医院平衡计分卡由于其注重整体和长远战略评价，基于这方法的模式被广泛认可和运用。但总体来看，在我国公立医院的绩效考核中，平衡计分卡尚运用不足。应该说，我国医院绩效考核的实践推进仍有较长一段路要走。 四、 我国公立医院绩效考核的宏微观关键问题 从2009年政府大规模推进至今，医院绩效考核已为医疗界普遍知晓。但迄今为止，我国医院绩效考核仍未遍地开花，许多已执行的医院绩效考核仍旧是简单的“收减支”或“形式主义”，抑或医院相应的考核并不全面。公立医院绩效考核开展效率低，受到外在政策配套不足、内在驱动不强的双重影响。深入剖析，宏微观的关键问题在于： 1. 宏观政府层面——绩效考核实际的配套政策不足 （1）财政补助不到位，医院趋利性的原则难以避免 政府在对公立医院放权的同时，要求医院需要通过自我经营来维持发展。由于政府财政补助比例很少，医院为维持收支平衡，一直将药品收入和检查作为重要出路。例如，2009年医改启动年，药品收入占中国公立医院总收入近50%，这在全世界都是非常高的[19]。新医改方案颁布后，多地公立医院被要求取消药品加成，但在没有合理补偿的情况下，不少公立医院面临亏损的窘境。这些，都是医院趋利或是开展“收减支”绩效考核的根因。 （2）政策引导方向存在偏差 应当承认，医院以营利为目的并不单纯是市场化的结果，政策导向也有一定因素。多地政府对医院绩效的重要评价标准是“业务量”，包括一年内完成的药品销售额以及医疗检查服务费的总额。由于这一指标与医护人员的奖金收入乃至医院主要领导的评价都息息相关，因而被医院视作最关键的指标[2]。在这样的制度设计下，医院的理性选择必然是片面追求短期效益，而不会从提高医疗水平和改善服务质量等长期目标方面着手。因为后者不可预期性较大，而且见效周期长，加之医院管理者任期往往较短，彻底改革难以进行。 （3）对公立医院绩效总额的不合理限制 我国多地公立医院的绩效总额发放均受到政府限制。公立医院作为承担公益属性的事业单位，地方政府对医院的绩效总额设定具有审核权和管理权。而在设定标准时，政府往往参照其他事业单位的绩效改革，所设定的总额标准抑制了医院的自主性[20]。部分地方虽然尝试突破，例如参照医院业务收入与支出的比例来确定，但这种方式会造成医院的利益冲动，这无疑也是错误的。 2. 微观医院层面——绩效考核的合理性有待增强 应该说，当前我国公立医院绩效考核，是在政府既有框架下的医院自主创新。虽然公立医院被赋予了较大的自主权，但普遍来看，公立医院内部绩效考核较为粗放，多流于形式，自主权并未得到合理利用。主要问题表现在： （1）医院内部对绩效考核的认知不正确 在对某公立医院绩效考核的研究中发现，超过七成的院级领导对绩效管理涵义的理解并不正确，普遍认为绩效管理为结果概念，即等同于薪酬管理[21]。在医务人员层面，很多医院虽实施了较为全面的考核方案，但员工均认为该方法是管理者为解决众口难调而采取的敷衍形式，实际考核仍旧与科室创收挂钩。在个人层面，工作结果的好坏对最终分配结果的获取无太大影响[22]。 （2）考核方案不够公开透明 另一误区在于，绩效考核成了管理层的单向行动。例如，目前许多医院并未将考核办法及结果传达给员工，更没有针对考核结果进行专门分析。由于未对考核发现的问题及时采取面谈等方法来向员工进行反馈，绩效考核流于形式。不少研究显示，医生和科室主任均并不清楚医院的绩效考核方案是什么，最终的绩效工资是如何算得[23]。 （3）考核指标体系设定不合理 在临床科室中，常见指标设定方面的问题包括：经济利益指标占绝对主导；缺乏对医疗质量的考核；未考虑成本控制；缺乏科研创新方面指标；缺乏管理效能考核指标；等等[23]。在行政科室中，行政后勤岗的员工常使用医院平均绩效的方式作为绩效工资的发放依据，这种平均主义使得这类管理群体难以获得有效激励。 五、 推动合理化公立医院绩效考核的思考 1. 政府责任的履行 制度的有效性很大程度上取决于整个制度体系的安排。医院绩效制度的确立，不仅取决于制度本身的合理性和适应性，还与其他制度设计的匹配性、所嵌入的制度环境的耦合性密切相关[24]。因此，公立医院绩效考核的推进，需要其他政策环境要素的实现。 首先，有力落实政府合理补偿机制。政府对公立医院的财政补偿不足作为既定事实，需要从其他渠道突破。其中，尊重医务人员的价值，提高医务人员的服务收费标准，是可行的补偿机制，如果落实得好，可以有效抑制医院和医务人员的趋利取向，将医务人员的积极性引导到提高医疗服务质量上。 其次，合理设定绩效工资总额。医疗行业的特殊性决定医务人员与普通事业单位员工的工作价值衡量存在很大差异。因此，政府对医院绩效工资的设定不能采用一刀切的方式，应给予医院更大的自主权，使得医院绩效工资的确定综合地域经济水平、医院类别等实际要素。只有考虑医务人员的特殊属性，结合医院的发展水平来设定医务人员的绩效工资总额和分配，才是科学的方法。 2. 公立医院责任的履行 我国公立医院绩效考核经历了从“管制”到以“放开”為主导的政策变更。两种状态下，公立医院均出现了制度困境。尽管传统考核模式已被证明为低效，但路径依赖的存在，使原已形成的多方利益格局在短时期内难以彻底打破。因此，在政府创造制度环境的同时，需要公立医院充分利用自主权，利用强制性制度变迁方式推动新制度的建立与发展[25]。 首先，确立合理的绩效考核工具。从已有医院考核经验来看，平衡计分卡战略模式符合医院可持续发展原则，应是医院该推崇的绩效考核方法。具体实施时，应由当前的关注医疗服务产出的狭义考核，转向关注医院的社会属性、成本控制、创新实力等可持续发展方面。具体指标设计方面，应结合医院的切实问题和特点，设计合理的指标体系。 其次，有效传达机构内部绩效考核信息。医院需要就绩效考核方案的制订、实施与管理层、医务人员进行多向沟通，以达成共识。同时，在健全的信息化保障下，实现考核过程的客观化，确保考核过程的有效性。最后，将绩效结果及时反馈给被评估对象，通过沟通使员工理解考核目标设置的原因及实现差值，促进医院绩效的提升。 最后，明确绩效考核结果与医务人员激励约束机制的关系。医院应确保绩效考评结果与晋升、薪酬、评优等物质激励紧密挂钩。当然，各医院可以积极开拓出符合本机构员工诉求的多种激励方式。例如，可通过公开评价结果，起到精神层面的激励约束。 综上，为有效提升我国公立医院绩效评价效率，需要从政府到机构的“自上而下”的双重努力。在宏观政策、绩效考核组织体系不断完善的同时，公立医院也应积极着力，发挥自主权，探索考核的关键“激励点”，从而循序渐进地推进医院绩效考核的效率。 〖=CK（〗Daniels， Aubrey C. 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