唐代的病坊与医疗救助
盛会莲
内容摘要：本文在前贤研究的基础上，对唐代的病坊进一步探讨。在援引佛教典籍中有关病坊的记载后，对学界争议的病坊设置时间向前推了一步。对有唐一代病坊的隶属情况、经济来源以及病坊在唐代的功用及价值，进行了公允、客观的论述和评价。
关键词：唐代；病坊；医疗救助
中图分类号：K242文献标识码：A文章编号：1000-4106(2009)01-0081-06
病坊是唐代开创的救助病残、乞丐及贫民的专门机构，宋代承袭唐代病坊之法，建立了许多政府及民间的救孤恤穷、赈残助病的机构。
关于唐代病坊已有诸多研究。日本学者善峰宪雄《唐朝時代の悲田養病坊》、道端良秀《中国佛教社会事業の一问题——養病坊つしっ》两文，对唐代病坊进行了开创性研究。国内学者关注病坊研究的时间较晚。孙永如《唐代“病坊”考》，主要考辨了病坊的原委。葛承雍《唐代乞丐与病坊探讨》，从病坊收养乞丐的角度考察了唐代病坊的置废经过。杜正乾《唐病坊表徵》，探讨了病坊的设置时间、病坊的渊源及其与佛教的关系，并利用敦煌写本探讨了敦煌病坊的资产、经济来源、职事人员和医方等问题。冯金忠《唐代病坊刍议》一文，对上述论点进行了更进一步的探讨。此外，王卫平在《唐宋时期慈善事业概说》一文中也论及了唐代病坊。由于唐代病坊是医疗救助的专门机构，以上论著或限于某一角度，或有缺失，故笔者认为有加以补充论述的必要，不妥处请方家不吝赐正。
一病坊产生的时间
关于病坊的设置时间，学界争论较多，以武周和贞观时两种观点较为突出。主张武周说者主要有日本学者善峰宪雄、道端良秀，中国学者孙永如，另外，日本学者那波利贞和中国学者王卫平更将病坊的设置时间定在武周长安年间(701—704)，主张武周说者，主要本自《太平广记》卷95《洪防禅师》中关于病坊的记载，《太平广记》云；“(洪)坊于陕城中，选空旷地造龙光寺，又建病坊，常养病者数百人。”《神僧传》卷6《洪防传》也载：“(洪)防于陕城中，选空旷地造龙光寺。又建病坊，常养病者数百人……昉曰：‘讲经之事诚不为劳，然防病坊之中，病者数百，恃防为命。常行乞以给之。今若留连讲经，人间动涉年岁，恐病人馁死，今也固辞。”后洪防禅师为则天所知，被征人宫，并被尊为师。则天又下诏：“防所行之处，修造功德，无得遏止。”武则天于长安年间设使主持悲田养病，“悲田养病，从长安已来，置使专知”，或许即是武则天基于对洪防禅师的敬仰而采取的行动。若根据以上记载，推知病坊在武周间已经出现，当然无可厚非。但就此将病坊产生的年代定在武周间，似乎有些晚，至少洪防禅师在龙光寺所设的病坊并非最早的。
刘俊文根据《唐贞观十七年高昌县勘问来丰患病致死事案卷残卷》，将病坊的设置时间定在贞观年间。此事虽然得到葛承雍的支持，却遭到冯金忠的反驳，仍将时间定在贞观年间。兹将刘俊文主张贞观说的主要根据——阿斯塔那九一号《唐贞观十七年高昌县勘问来丰患病致死事案卷残卷》引录如下：
(上缺)
何射门□(陀)□□陁辩：被问□□(知)委先不与□亲，若为肯好□仍显是□者。谨审，但门□得粮然□为营饭食，恒尔看□□(来)丰虽非的(嫡)亲，是(见)寄□忽收取看养在此边处，并不闲(娴)官□见师为疗，又更不陈文记。其人先患甚风，□是实不虚。如其不信，乞问同住入(康□问依实，谨辩。
贞观十七年□
(中缺)
□八月十二□(日)□射既称好囫(供)□□(知)委，先不与来□亲，若为肯好供给□不觅医治，仍显是□看并问坊正，来□(丰)□患，若为检校不□致令非理□
(中缺)
既为改更，物(更)□知此。
此宜问□节义坊正麴伯恭□十八。一恭一一。
□□(恭)辩：被问来丰身□(患)□为检校，不申文牒，致口理而死者。谨审：其□(来)□四月内，因患至此，丰囫(前)
□赵儁处分，令与坊□□(置)，即于何射门陁□人至，□即报。□
(下缺)□”及寻医救治的责任，认为“此似病坊之制”，此条材料可补史书之缺。冯金忠认为此条并非“病坊”的相关资料，主要原因是对“□节义坊正麴伯恭”一句的断句不同。冯金忠将“节义坊”理解为普通之里坊，麴伯恭自然为坊正，此句前缺，若断作“□节义，坊正麴伯恭”，也未尝不可。即便按此断句，冯金忠列举的反驳刘俊文观点的三个理由也不能成立，因为来丰案件中已明言不是“就亲安置”，文中讲到何射门陁“得粮然□为营饭食，恒尔看□□丰虽非的(嫡)亲，是(见)寄□忽收取看养在此边处，并不闲(娴)官□见师为疗”，说明何射门陀的看养人来丰，并非其嫡亲，谈不上“就亲安置”的原则。那么，冯金忠以“节义坊说”反驳本件非病坊文书，似乎证据不足。文书中又提到，“其人先患甚风，□是实不虚。如其不信，乞问同住人□(康)”。说明何射门陁不只看养了来丰一个人，还至少有与来丰同住的康某，再从来丰“因患至此”，被送到该坊安置，即于何射门陁处看养，“为营饭食”，“见师为疗”，亦说明该坊是一个收养病人的机构。此外，此件文书为高昌县司审讯何射门陁、坊正麴伯恭关于来丰死因的记录。综合以的上记载，联系唐代病坊的特征，该坊为“病坊”无疑。
仅靠以上记载，说明贞观十七年(643)已经存在“病坊”似乎有些证据不足。我们还可找到一些相关记载来佐证。《续高僧传》卷20载：僧人智严于贞观十七年还归建业，“后往石头城疠人坊住。为其说法……永徽五年(654)二月二十七日，终于疠所”。冯金忠认为疠人坊就是病坊的早期形态，据此推定病坊大概可追源到贞观之世。疠人坊就是病坊之说，虽别无旁证，但可佐证贞观十七年(643)已经存在类似“病坊”的疠人坊，收养患病之人。
结合以上史料，我们又做了进一步的调查，从目前掌握的材料来看，“病坊”一词最早见于佛经的汉译本。至迟在北周天和年间(566—571)，汉译佛经中已经有“病坊”一词。《中天竺舍卫国衹洹寺图经》卷下有如下记载：
佛故止此院中，大院西巷门西自分六院。南第一院开于三门……裕师又说次小巷北第二院，名圣人病坊院，开门如上，舍利弗等诸大圣人有病投中，房堂众具须皆备，有医方药库常以供给，但拟凡圣非所止。
该经序题“天和元年龙集辛酉腊朔，久修园律院比丘宗觉(直)谨识”。显然，在北周天和元年(566)，佛教文献中佛寺设病坊治病的思想已经传人中国。又《维摩经义疏》卷1《释会处第四》云：
病坊菩萨道，宜先破之，在病已除，方得修行，复有第二门。既修妙行，行成德满，故有第三门，就此三门。
《维摩经义疏》的作者为吉藏，成书于隋仁寿四年(604)。又义净译《根本说一切有部毗奈耶药事》卷1云：
所用残药，不应弃掷。若有余病，宓刍求者应与。若无求者，可送病坊，依法贮库。病者应给，不依行者得越法罪。
义净译《根本说一切有部毗奈耶出家事》卷3石：
白言：“邬波驮耶，我身在俗，先患其病。”师曰：“汝何不告我。”……问：“邬波驮耶，何故不喜。”师即告曰：“我之住处，乃是病坊，诸有病者，皆投来此。”义净译《根本说一切有部毗奈耶杂事》卷35云：
或诣病坊施乐(药)之处，此若无者当缘自业，于饮食中而为将息。
义净于先天二年(713)去世，可见在先天二年前，佛教典籍中与病坊相关的记载已很多。很明显佛教病坊收治病人的思想在北周天和元年前已传人中国，而且在隋唐时期的佛教典籍中屡有记载，可以肯定中国早期医疗救助组织——病坊的产生与佛教中的病坊思想有着密切的渊源关系，在当时的佛教寺院中应该设有类似佛典，中病坊的医疗机构，洪防在龙光寺创设的病坊即其中之一例。
南北朝时期，中国南北政权中均出现了类似病坊的救助机构。《南齐书·文惠太子传》云：“太子与竟陵王子良俱好释氏，立六疾馆以养穷民。”此事不晚于永明中(483—493)。南齐太子好佛教，所立的“六疾馆”只是在名目上与佛教典籍中的“病坊”有点差别，在功能上恐怕差不多。这很可能是南齐太子对汉译佛经中“病坊”的实践。《梁书·武帝本纪下》载：普通二年(521)春正月辛巳，梁武帝下诏曰：“凡民有单老孤稚不能自存，主者郡县咸加收养，赡给衣食，每令周足，以终其身。又于京师置孤独园，孤幼有归，华发不匮。若终年命，厚加料理，尤穷之家，勿收租赋。”《南史·武帝本纪下》记作：“二年春正月辛巳，诏置孤独园以恤孤幼。”梁武帝于普通二年在京师设置孤独园，收养孤儿和单身老人，开启了后世由政府开办救助机构的先河。在郡县令收养单老孤稚不能自存者，当亦有相应的机构或机制，只是史书无载。梁武帝是出了名的佞佛眷，此举也许就是受佛教“病坊”思想的影响，当然也不能排除儒家仁政思想的影响，永平三年(510)十月，北魏宣武帝下诏在太常寺内设一别馆，专门收养“京畿内外疾病之徒”，为其免费医疗。魏宣武帝此举可作为我国有史记载最早的由政府设置的专门性的医疗救治机构。从以上情况看，南北朝时期中国已经存在类似印度佛教典籍中病坊的机构，如六疾馆等，此类机构似乎都和唐代病坊的内涵很接近，只是设置区域有限，往往只限于京师或仅限在太常寺。
综合前文论述，在南北朝时期汉译佛教典籍中，病坊一词早已出现。贞观十七年(643)前，有医疗救治性质的病坊应该已经存在，只不过管理部门尚不明确。到武则天长安年间(701-704)，政府对悲田养病“置使专知”，但这也不能理解为病坊初设，也不应该理解为是政府对病坊管理的开始。只是此前政府对病坊的管理情况，目前尚未找到史料记载，但似乎不能就此断定此前政府对病坊未做管理。此后病坊在诸州得以推行。
二病坊的隶属关系
有唐一代，病坊的所属关系较为复杂。从《唐贞观十七年高昌县勘问来丰患病致死事案卷残卷》记载的情况来看，这种类似病坊性质的机构(因文书残缺，其名称不敢擅断)受官府管理，经费也来自宫府。武周时期，洪防禅师设在陕城龙光寺中的病坊，由洪昉禅师行乞供给的方式看，应是寺院内设的不受政府干预的病坊组织。
从目前掌握的材料来看，最晚在长安年间，悲田养病就已置使专知，受政府干预，其宗旨是“矜孤恤穷，敬老养病”。由于悲田养病由专使负责收养病人，久而久之又引发了一些社会问题。开元五年(717)宋璟上奏悲田养病情形是：“今骤聚无名之人，著收利之便，实恐逋逃为薮，隐没成奸。”并奏请罢之，但玄宗并未采纳宋璟的建议，还于开元二十二年(734)，“断京城乞儿，悉令病坊收管，官以本钱收利给之”。P.3262+P.2626《唐天宝年代敦煌郡会计牒》中有郡草坊、阶亭坊、宴设厨、病坊、长行坊，证实了天宝年间诸州均设有病坊，而且由官府提供本利钱，开支由州郡统一勾检。从上述记载来看，悲田养病坊自长安年间，由朝廷置使专知，在天宝年间已在诸州普遍设置。最迟到开元二十二年前后，诸州病坊开支由国家出资、审计。
会昌五年(844)七月武宗毁佛之后，十一月李德裕上奏；“今缘诸道僧尼，尽已还俗，悲田坊无入主领，恐贫病无告，必大致困穷。臣等商量，悲田出于释教，并望改为养病坊，其两京及诸州，各于录事耆寿中，拣一人有名行谨信，为乡里所称者，专令勾当。”从李德裕的奏文来看，会昌五年毁佛前悲田坊由僧尼主管，这与前引开元二十二年的记载有所不同。对这个问题的解释：一是国家在诸州设置悲田坊、病坊的同时，佛教寺院也自办悲田坊、病坊救助病贫，如洪防在陕城中所为。这也只是财力雄厚的少数寺院，不是每个寺院都能办得起的。一是由寺院负责具体事宜，政府资助、监督。显然，从开元二十二年以后病坊明确由诸州出资办理、审计，而且李德裕也建议将悲田改为养病坊，即纳入养病坊系统，并且在两京和诸州均设病坊，在“于录事耆年中”，选择乡间闾望高者担任，由州县长吏负责任免等相关事宜。因此，第二种解释比较有说服力。李德裕的建议被武宗采纳，但次年二月武宗崩，李德裕被罢相。
大中元年(847)三月，宣宗下诏：“应会昌五年所废寺，有僧能营葺者，听自居之，有司毋得禁止。”当时宣宗君臣旨在反对会昌之政，故僧、尼之弊皆复其旧，李德裕的建议当然也无法顺利推行。懿宗《疾愈推恩敕》云：“应州县病坊贫儿，多处赐米十石，或数少处，即七石、五石、三石。其病坊据元敕各有本利钱，委所在刺史、录事参军、县令纠勘，兼差有道行僧人专勾当，三年一替。如遇风雪之时，病者不能求丐，即取本坊利钱，市米为粥，均给饥乏。如疾病可救，即与市药理疗。其所用绢米等，且以户部属省钱物充。速具申奏，候知定数，即以藩镇所进贺疾愈物支还所司。”从“委所在刺史、录事参军、县令纠勘，兼差有道行僧人专勾当”一句来看，晚唐诸州县均设病坊，由刺史、录事参军、县令纠勘，由有道行僧人专门负责病坊，管理机制一仍开元、天宝之旧，在一定程度上保留了李德裕的奏议精神。
三病坊的经济来源
病坊的经济来源直接关系到政府对贫病者的医疗救助程度。按照佛教理论，寺院“病坊”的性质当为“其诸有病者，皆投来此”之地。从洪防建病坊的资料来看，防在陕城中龙光寺所建病坊，常养病者数百人。帝释天王请洪防讲《大涅槃经》，再从洪防建病坊的资料来看，该病坊设于僧人自建之寺院，所养病者数百，人数亦不少，养恤方式是待僧行乞募资以给。这是纯粹由僧人自办自筹的恤养病者的慈善机构。
作为官办病坊的经济来源，主要靠官府提供本利钱。从《唐贞观十七年高昌县勘问来丰患病致死事案卷残卷》记载的情况来看，可以大致推测
病坊经费来自官府。到开元五年宋璟指责官府设悲田养病坊为“国家小慈”，由此推断其所需物品当由国家供给，其具体供给方式不详，唐前期左右金吾卫也将破旧敝幕、故毡等给病坊。《新唐书·百官志上》“左右金吾卫条”：“凡敝幕、故毡，以给病坊。”
开元二十二年(734)以后病坊由官府提供本钱。开元二十二年十月，“断京城乞儿，悉令病坊收管，官以本钱收利以给之”。敦煌写本P.3262v+P.2626v《天宝年代敦煌郡会计牒》云：
(前略)
病坊
合同前月日见在本利钱，总壹伯叁
拾贯柒拾贰文
壹伯贯文本
参拾贯柒拾贰文利。
合同前月日见在杂药，总玖伯伍拾
斤贰拾枚。
合同前月日见在什物，总玖拾肆事。
(后略)
而同卷记载“小麦一斗直钱肆拾玖文，粟一斗直钱三拾肆文”。该病坊的本钱相当于244石小麦、353石粟，这个数目并不小，利73.6石麦、106石粟。此条关于病坊本利钱的记载，反映了唐代病坊的设置广泛及官置本钱收利以给病坊政策的执行状况。
武宗会昌五年(845)一度通过给病坊授田来维持病坊的开支。武宗毁佛后，应李德裕之奏，下敕：“悲田养病坊，缘僧尼还俗，无人主持，恐残疾无以取给，两京量给寺田拯济，诸州府七顷至十顷，各于本置选耆寿一人勾当，以充粥料。”但此制很可能在大中元年(847)三月废止。
从《疾愈推恩敕》看，懿宗时的病坊开支主要依靠本利钱来维持，由僧人勾当，州县长官具体纠勘。但是，当时的本利钱似乎只够遇“风雪”时用来买粥米，平时病者还得求丐，充分说明病坊经济来源非常有限，很难满足医疗救助的需要。病坊所需救疗费用需要另从户部属省钱物中支给。
病坊的另一经济来源是帝王的赏赐，懿宗曾下诏曰：“应州县病坊贫儿，多处赐米十石，或数少处，即七石、五石、三石。”但这种赏赐恐怕很少，因皇帝个人的喜好而进行，因此对病坊经济来源的补充有限。
四病坊的评价
悲田养病坊设立后，救恤的效果是不言而喻的。但从国家安危及负担的角度讲，也引发了荫蔽人口、藏匿罪犯、贪污利钱等社会问题。而且，病坊在当时人的眼里，也成了坐以待食者的居所，如《太平广记》引《两京记》曰：“唐初，秘书省唯主写书贮掌勘校而已。自是门可张罗，迥无统摄官署。望虽清雅，而实非要剧。权贵子弟及好利夸侈者率不好此职。流俗以监为宰相病坊，少监为给事中中书舍人病坊，丞及著作郎为尚书郎病坊，秘书郎及著作左郎为监察御史病坊，言从职不任繁剧者，当改人此省。然其职在图史，非复喧卑，故好学君子厌于趋竞者，亦求为此职焉。”此叙述了官场升降玄机，对病坊救助者的贬讽之意也是显而易见的，接受病坊救治者被视作吃闲饭的人或无能之辈。
唐代病坊实行的过程中，收养的不全是病人，不少穷人也依靠病坊。如唐广明元年(880)黄巢起义军所至皆下，朝廷以田令孜率神策、博野等军十万守潼关，富家大族纷纷出钱“佣雇负贩屠沽及病坊穷人，以为战士”，结果潼关失守。
从以上对病坊的梳理中可以看到，病坊起源于佛教经典中“病坊”救助贫病的思想，早在南齐永明中出现的“六疾馆”应该就是这种思想的最早实践。此后类似的寺院贫病救助机构就已存在，为僧人创办的宣扬慈悲、布施贫病的恤病机构。大概在唐贞观末已医疗救治性质的病坊，从长安年间官府始置使专知悲田养病坊，遂成为政府主管的慈善机构。开元二十二年，断京城乞儿置病坊后，政府还以本钱收利以给病坊，从经济上支持病坊，官办性质更加突出，由于会昌五年灭佛事件的影响，一度给病坊寺田，以增强病坊的救助能力，至懿宗朝，政府又加强了对病坊本利钱的管理。可以说，唐代病坊救治贫弱阶层的作用在不断增强。
虽然，统治阶层企图利用病坊来推行仁政，缓和社会矛盾，这对救助社会弱势群体，尤其是对社会下层的患病者起到了一定的作用。对病坊的历史作用，我们要有正确的认识。如敦煌文书P.3262+P.2626《天宝年代敦煌郡会计牒》所记；该病坊的本钱相当于244石小麦，或353石粟，这个数目并不小，利钱相当于73.6石麦，或106石粟，大概刚好够10人一年的开支，从该病坊中仅有四尺床2张、八尺床2张、被子3张、碗工0枚、匙箸各10口等必需的生活用具来看，其中最多能容纳10人左右。其他州的情形与敦煌郡应该相差不大，因此，在当时的社会生产力和社会制度下，病坊根本无法解决弱势群体的伤病救治问题。但是，唐代病坊的设置是儒家仁政思想与佛教慈悲为怀精神的具体实践，它上承南北朝的六疾馆，下启宋元养疾院、福田院、居养院等社会救济机构，对中国古代社会救助事业的发展有着重要意义。
