医院DRGs运营成本核算模型实践

    韩杰

    摘 要：我国公立医院DRGS病例组合方面基本趋于成熟， 但DRG成本核算方面却存在一定的挑战。这种极具个性化的管理会计核算模型，需要在实践中自主开发。 然而国内多数公立医院依旧采用传统的数据结构和通用的软件系统，其灵活性较差，用户无法自主提升成本核算模型，同时缺乏个性化开发，导致成本核算不准确。本文依托智慧医疗平台技术手段以全成本核算框架为基础，实践出一套可行的DRGs运营成本核算模型，并提出创新性的思路和方法。

    关键词：公立医院 ?GRGs ?成本核算

    一、医院成本核算现状

    传统的成本核算方法是五级分摊方法，项目成本核算和病种成本核算。随着国家医保局确定以DRGs支付医保费用，DRGs成本核算也备受关注。但是很多公立医院直接以医院或地区的医疗评价费用确定DRGS成本标准， 没有考虑到实际疾病医疗资源消耗， 医院运营效率以及价格水平变动等重要因素， 因此， 制定的DRGS成本标准不能真实合理的反映DRGS病例组合的实际成本， 进而难以合理控制医疗费用和降低医疗成本， 这样就无法真正充分发挥DRG付费方式在我国公立医院的积极效果。

    部分医院的DRGs成本核算采用均数法，将各科室直接成本分别按照床日数和医师成本，分摊到各个DRGs组。间接成本采用分配率法分摊。

    在全成本核算基础分摊方法方面，我们医院全成本核算过程存在诸多缺陷：成本核算目标不明确，成本归集不科学，五级分摊不能完全代表医院全成本核算得分摊发展方向。

    五级分摊理念的总收入体现在第五级分摊的开单收入，同时临床科室承担医院所有支出，整个过程无法体现临床科室成本与医技科室成本的直接关系，它仅反映了第五级临床科室层面实现医院的全成本，不能在五级分摊的每个层面都准确表达其成本价值。

    提出了在采用收支结余比例分配时，如果有科室亏损情况，可以使用直线趋势法、非线性回归模式法两种补充核算方法作为补充。

    指出医院内部环境状况包括数据，业务流程和文化等，需要进一步改善和提高，才能支撑成本核算相关工作。同时医院需要自主开发先进的成本核算系统，作为必要的技术支持。

    二、医院成本核算传统方法

    （一）五级分摊方法

    全成本核算是将每一项作业活动所消耗的所有成本项目完全计入到医院成本的过程。目前成本项目类别包括：人力成本，卫生材料费，药品费用，资产折旧、提取医疗风险基金和其他费用。成本的核算单元主要是以科室为最小核算单位，并在新《医院会计制度》中归集为“临床服务、医疗技术、医疗辅助类科室归集的直接成本构成医院的医疗业务成本。”行政后勤科室作为管理费用支出与医疗业务成本共同构成医疗成本。

    通常五级分摊流程是：

    结合医院需要，将直接成本科室计入各个最小科室成本单元。

    第一级分摊：将公用成本按照人数，接受服务量，水电费大户或者面积等因素分摊到各个科室。第二级分摊：后勤服务科室所有成本按照人数，内部服务量和维修次数等指标分摊到其他类别所有科室中。第三级分摊：将管理类科室所有成本，按人数和内部服务量等指标分摊到医辅类，医技类和临床类科室。第四级分摊：医辅类科室所有成本，按人数，内部服务量，工作量和业务收入等指标分摊到医技类和临床类科室。第五级分摊：医技类科室所有成本，工作量，业务收入，占用资产和面积等指标分摊到临床类科室。

    （二）项目成本核算方法

    医疗项目成本是指每个医疗项目所耗费的资金。其计算方法是根据项目收入比例，将科室核算的全成本分摊到具体的每个项目中去。这种分摊方法主要是以项目收入为依据的成本分摊办法。它反映了医院全部运营成本，对于不同科室和统计期间，项目成本是不同的，这样也就反映了医院各科室的效率。

    （三）病种成本核算

    病种成本是反映在治疗某病种所耗费的资金总和。病种成本是该病种所有医疗项目成本（包括药品成本总和）除以该病种患者人次。

    （四）目前方法和技术局限

    从上述分摊方法看，五级分摊方法成本最终分摊到临床科室，与医生开单收入匹配，充分的考虑到成本的动因，但是很难激励医技科室作为项目执行者对成本控制的主动性。所以基于五级分摊方法的项目成本核算存在一定局限，这就直接影响了病种成本核算的合理性。

    目前公立医院基础业务系统结构多样，业务流程不规范，而成本核算系统多采用大厂商的软件，基本没有定制化开发。这样就导致以上方法在实践中支离。成本核算本应该是多维度统一的过程，由于缺乏信息化支撑的实践，本应统一的一個过程变成了以上三个方法。五级分摊方法仅仅是科室分摊，项目成本核算方法解决项目分摊，病种成本核算从病种角度核算成本。我们在项目实践后，认为连接科室，项目和病种的多维成本核算核心是对患者的核算，三个核算角度应该是一致的，其成本结果应该是统一的。因此我们提出四个步骤成本核算分摊方法和流程。

    三、医院成本核算流程和方法实践

    DRGs成本核算四步成本核算流程：

    第一步是在总会计科目记入各个科室的成本。这里的会计科目应该是内部的成本核算体系使用的，不是一般的分类账，可以通过对照将它们关联起来，这样即符合我们个性化需要，又满足上级部门要求。同时还需要确定哪些是在提供医疗活动发生的费用，以及服务成本，哪些是必要的医院运营产生的费用，然后确定成本和服务的核算期间。一旦确定了所有类别的成本，所有成本单元（科室）的费用都对应到标准的会计科目。与五级分摊一样需要将所有成本单元划分为行政后勤类，医辅类，医技类和临床服务类。

    第二步分摊间接成本单元中的所有成本到最终成本单元。此过程目的是确保医院运营成本单元或是非病人相关活动的成本单元以公平的方式分配他们的成本（从行政后勤，分配到临床医技和医辅，再将医辅医技分配到临床科室）。

    为了准确核算项目及患者成本，我们把医技类和临床服务类成本单元作为最终成本单元，把其他类别定义为间接成本单元。参照下方多维核算四级分摊示意图第步。

    为了满足上级主管部门核算要求，我们把临床服务类成本单元作为最终成本单元。参照下方多维核算四级分摊示意图第步。

    我们的成本分摊过程的每一步在智慧医疗平台都有痕迹可循，所以我们可以灵活的取四级分摊的第步与第步结果。这两步的结果是完全一致的。

    第三步是将最终成本单元按诊疗项目细化。理想情况下，最终成本单元成本应该有相应的诊疗项目与其直接对照记入。但在通常的情况下，一些最终成本单元的成本需要用公平的大家都认可的方法分摊在多个诊疗项目上。对于与患者不直接相关的服务和产品的成本，清楚地确定这些成本与患者诊疗项目的关联是至关重要的。理想情况下，这些成本的分摊应贯穿于成本核算过程中，并分配到病人相关诊疗项目的最终成本。这个过程中必须采取谨慎科学的办法，因为这里的错误对最终成本核算有很大的影响。但是总体来讲这些复杂细节所影响的诊疗项目仅在一定范围之内，大部分项目核算按照标准流程就可以比较合理地分摊核算。从成本核算系统来讲，这些都是核算流程中项目核算维度的特例事件，它需要流程上有针对性的特殊处理。

    第四步，在处理每一个诊疗项目成本核算过程中，其最终成本实际上是分配到患者接受的服务项目上，所以其分配的终点也是每个病人的诊疗过程（即一次患者住院，一个门诊就诊，或者是一次急诊抢救，反映具体病人成本水平）。 到患者的分配过程是非常复杂的，需要医院业务的深度知识。从成本核算系统来讲，这些都是核算流程中患者维度的特例事件，它需要流程上有针对性的特殊处理。

    DRGs分组是针对患者划分的，它的成本自然是住院患者成本之总和，同时在一定的时间区间和样本区间内，DRGs组的成本平均值是医院真实的DRGs运营成本。如何运用DRGs运营成本管理医保基金另作课题研究。

    综上所述：我们可以看到修正后的四级分摊方法只是成本核算四步骤流程中比较重要的一个环节，做好成本核算需要完全个性化的成本核算平台，一方面处理项目和患者维度核算特例，自动整理底层业务数据，一方面探索合理的分摊依据，自动完成四级分摊流程。下图为我院测试数据的成本核算结果，从表中可以清楚看到每一步核算，既是過程又是结果，不但可以方便的核对数据的准确性，还可以针对不同目的多维选择成本数据。无论是四级分摊到临床科室的数据，还是三级分摊后用于患者核算的成本数据，都是一致的，避免了内部核算分析与对外汇报不统一问题。如图所示：一级直接成本总和，三级成本分摊总和与四级分摊后成本总和是一致的。另外，篇幅限制仅展示科室分类维度数据，我们设计的核算模型还可以展示到月，科室和具体成本科目等维度和层面。

    参考文献：

    [1]陈颖，闫亚玲，王禄生等.公立医院DRGs-PPS支付标准研究[J].中国医院管理杂志2013.