“全民免费医疗”可行吗

    

    所谓“全民免费医疗”，并不意味着完全免费，也不意味着完全由财政负担，而是一种保障水平更高、个人支付比重很低的全民医疗保险制度。

    “全民免费医疗”提案再次被关注。

    今年全国两会，全国政协委员、北京中医药大学国学院教授张其成提交了关于逐步推进“全民免费医疗”的提案。

    张其成在提案中指出，全国卫生总费用呈逐年上涨趋势，过度医疗是其中一个重要原因。随着我国经济实力的不断提升，已经奠定了“全民免费医疗”的物质基础。在金砖五国中，我国是综合实力最强的国家，但也是唯一一个没有实行免费医疗的国家。

    张其成表示，所谓“全民免费医疗”，并不意味着完全免费，也不意味着完全由财政负担，而是一种保障水平更高、个人支付比重很低的全民医疗保险制度。他认为，随着经济实力的不断提升，我国已经奠定了“全民免费医疗”的物质基础。

    作为医药卫生体制改革的范本，福建“三明”模式日益得到国家的重视。2021年7月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》提出“进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。”

    免费医疗能节省医疗支出

    我国卫生总费用呈逐年上涨趋势，其中过度医疗是一个重要原因。张其成介绍说，国家卫健委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2020年，全国卫生总费用预计达72306.4亿元，其中政府卫生支出21998.3亿元（占30.4%），社会卫生支出30252.8亿元（占41.8%），个人卫生支出20055.3亿元（占27.7%）。我国卫生总费用占GDP百分比为7.12%，其中政府卫生支出占GDP百分比为2.17%。

    通过对世界各国医疗保健制度的比较研究，以及近年来陕西神木，湖南桑植县、麻阳苗族自治县等地实行免费医疗政策效果的观察，张其成认为，免费医疗不但不会造成医疗费用增加，反而能够节省医疗支出。

    “‘免费医疗有一套科学的医疗保健制度，能够杜绝‘小病大医，有病不能及时看、小病上大医院、大病进不了大医院等情况发生。”张其成说。

    在提案中，张其成提出以下建议：

    一、明确政府办公立医院的责任主体，政府保障公立医院投入，还公立医院以公益性。建议公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、医学科学研究、公共卫生服务、医务人员薪酬等由国家财政保障，让公立医院医生能够专注于治病救人的本职工作，不断提升诊疗水平;让公立医院去市场化，真正做到三回归——公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。

    二、由财政资金和医保基金共同分担医疗费用，避免将财务压力转移到就医链中的医院和患者任何一方，通过整合医保基金与财政资金开展免费医疗试点。建议依托现有医疗保障制度，统筹使用医保基金和财政资金，采用“基本医疗保险先支付+财政兜底”模式，共同分担医疗费用。

    “让医院、医生和患者都没有财务压力，医生和患者不再是金钱交易关系，而是纯粹的医疗关系，是抗击疾病的‘同一条战壕的战友。”张其成说，“让医生好好看病，病人配合医生好好看病。让医生有尊严，病人也没有后顾之忧。这样既有助于大大改善医患关系，又有助于降低医疗费用。”

    三、建立“全民免费医疗”的联动和配套制度，以防止各种风险和弊端。为防止滥用公共医疗资源的过度医疗、过度用药、过度诊断，防止不合理的医疗费用增长，建议建立相应的规章制度，不断完善已出台的基本药物制度、药品零差率、医耗联动、医联体建设等制度，继续推进分级诊疗制度和社区首诊制度。

    四、调整医务人员薪酬水平和结构，让医务人员靠专业技能就能获得正当体面的收入。张其成建议医务人员的薪酬和用药、检查等费用彻底脱钩。他说，“全民免费医疗”可堵住因浪费和腐败而造成的政府医保资金损失，所结余的医保基金大部分应用于动态调整医疗服务价格，提升医务人员收入水平，特别是用于调整医务人员薪酬结构，设置药事服务费，确保公立医院医务人员的待遇不仅不降低，反而有提高。

    五、优先在基层医疗卫生机构和中医类医疗机构开展免费医疗试点。建议通过在基层医疗卫生机构实行免费医疗，将本来已经较高的报销比例提高到100%，真正做到基层首诊，分级医疗。同时在全国中医类医院开展免费医疗试点，充分发挥中医药“简、便、验、廉”的优势，引导患者优先使用中医药和低成本的中医适宜技术，更好发挥中医“治未病”的优势。

    要推进公立医院系统改革

    国内医疗保障领域不少专家学者也曾多次在公开场合呼吁政府推进医疗改革，施行“全民免费医疗”。国内知名的医改学者、北京大学中国健康发展研究中心主任、北京大学国家发展研究院经济学教授、博士生导师李玲便是其中一位。

    李玲曾谈及中国政府抗击新冠肺炎疫情卓有成效，为推动“全民免费医疗”改革提供了良好的契机。在抗击新冠肺炎疫情中，由于有免费医疗、财政兜底，医患关系空前和谐，医患成为同一战壕的战友，齐心协力抗击病毒。

    更重要的是，李玲指出，依托当下中国领先全球的制造业优势，国家在核酸检测、医药、器械耗材等实现自主生产、成本可控，使得新冠肺炎的人均治疗费用大大低于民众的预期，这为国家实行“全民免费医疗”、从根本上解决“看病贵”的难题奠定基础。

    在李玲看来，从2009年医改以来，中国的医疗费用增长了7倍，医保、国家财政与老百姓所掏的钱越来越多，究其原因是医院要生存发展，就必须创收，导致了所谓的“过度医疗”“过度检查”“过度用药”，浪费了大量的钱。

    李玲认为，解决这一问题，就要推进公立医院系统改革。

    “当下普遍存在县级医疗较为薄弱的情况，因为省会城市、北上广深等一线城市的医学中心、大医院，都是要创收的，把病人、优质的医疗资源、好的医生都‘虹吸走了，因此县级的医疗肯定会薄弱。城市医疗与县级医疗都处在一个医疗体系，必须上上下下同步改革，单纯改革县级，而大城市的大医院都要创收的现状不改变，医改是无法取得成功的。”李玲说，“我们的医改从2009年到2022年，已经探索了13年，但这些年，大城市里的大医院就像吃了激素的大西瓜，拼命在膨胀，基层县级医疗就像个小芝麻，如果只聚焦‘芝麻能起多大的作用呢？我认为，现在的主要矛盾是整个医疗服务体系，要同时‘动刀。”

    三明经验

    2021年3月23日，福建省三明市沙县区总医院一楼门诊大厅里，前来考察的习近平总书记强调，要继续深化医药卫生体制改革，均衡布局优质医疗资源，改善基层基础设施条件，为人民健康提供可靠保障。

    此前，与全国许多地区一样，三明也存在医疗资源分布不均衡、医疗资源流动不顺畅、就医秩序不合理等问题。主要有三方面原因：一是上级医院不肯放，县级医院与乡镇卫生院隶属不同，法人不同，但功能趋同，上下医疗机构争人才、抢病源，各自为战;二是下级医院接不住，作为山区地市，三明超过60%的常住人口分布在乡（镇）村，但基层医疗资源却相对匮乏，基层群众难以享受公平可及的公共医疗卫生服务;三是就医群众往上挤，受总体医疗资源布局和群众就高不就低的就医观念影响，导致城市大医院人满为患、一床难求，基层医疗机构却门可罗雀、设备闲置。

    2017年底，三明全市12个县（市、区）全部建成总医院，形成总医院、分院（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）、基层卫生站（村卫生所或社区卫生服务站）三级一体化卫生健康服务网络，从而打破了条块分割、各自为阵、恶性竞争局面”。

    以沙县区总医院为例，2017年7月，沙县总医院挂牌成立，由2家县级医院、12个乡镇分院和128个延伸公办村卫生所组成，县乡村人财物事统一管理，总医院管分院，分院管村卫生所。责任共担、利益共享。沙县区总医院党委书记万小英介绍，为了构建有序就医格局，该院建立高年资医师定期驻乡驻村制度，在医共体内部多点执业，推动医疗资源、医学人才、疾病病种“三下沉”，让老百姓在家门口享受到优质医疗服务。同时，将需要长期康复的住院患者下转分院，将病情控制不满意患者及时上转总院，去年共向上转诊2430人，下转随访管理11676人，全区基层门诊就诊率从2017年的54.4%提高到去年的57.4%。

    据了解，2020年三明基层诊疗量已达到总诊疗量的57.36%，比2016年增长16.8%。三明市医保局局长徐志銮表示，“小病在村（社区），康复回村（社区）”的诊疗机制正在渐渐形成。

    根据美国着名经济学家、诺贝尔经济学奖得主弗里德曼的“花钱办事模型”，在花自己的钱办自己的事、花别人的钱办自己的事、花自己的钱办别人的事、花别人的钱办别人的事这四种情形中，从资金节约和办事效果的角度，第一种效益最佳，第四种最差。

    某种程度上，医疗机构的诊疗服务，就类似于上述模型中的第四种：花别人钱（医保和患者自费）办别人事（为患者治病），这样势必会出现看病难、看病贵等问题。

    三明市通过“打包”的设计，把医保支付方式变成了“花自己的钱办自己的事”。

    一是县域医保基金打包支付。改变过去根据医疗服务量拨付医保资金做法，对每个医共体实行医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”。每年年初给每个县总医院确定医保包干总额，明确健康促进经费可从医疗机构的成本中列支。如果医共体疾病预防做得好，群众看病少，医保有结余，可以纳入医务性收入，用于薪酬分配和健康促进。相反，群众看病多，医保超支，就需要医院自身承担。

    这样就将医保控费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，从而建立起一套医院不看病、不开药，做好疾病预防也能获得收入的内在激励机制，引导医疗服务从“治已病为中心”转向“以健康为中心”。

    二是实施按疾病诊断相关分组打包收付费。徐志銮介绍，如果医院治疗按疾病诊断相关分组目录内的疾病超过打包收付费的标准，医院要自行承担。例如治疗阑尾炎，打包收付费8000元，医保报销70%即5600元，患者支付2400元，如果医院治疗不规范，费用超过8000元，就需要医院自行承担。2018年，三明市正式实施C-DRG打包收付费制度。2020年，全市按疾病诊断相关分组结算占比81.58%，节约医疗费用6970.69万元。

    促进医防协同融合

    过去，三明市疾控机构弱化，疾控机构与医院各自为政，治疗与预防业务脱节。2017年以来，三明市坚持预防为主的方针，把医防协同融合作为巩固医改第三阶段的重要举措，持续推动总医院、公共卫生机构、疾控机构改革，逐步建立起疾病预防、医疗救治、健康管理三位一体的医防协同融合服务新模式。

    在组建总医院过程中，各总医院设立公共卫生科，承担起公共卫生服务职责。县、乡、村三级公共卫生业务实现连贯、衔接。从2020年起，公立医院内从事预防医学的公共卫生医师与同级别医生享受同等待遇，进一步稳定了医院疾控队伍。

    公共卫生机构、疾控机构与医疗机构也实现横向协同。各县总医院牵头设立“医防融合办公室”，总医院、疾控机构分别派驻人员到医防融合办公室，统一调度总医院、各基层分院和疾控机构、妇幼保健院、精神卫生等医疗机构相关人员，协同推进医防融合。

    此外，三明市还融合公共卫生、街道社区等人员，对辖区内居民健康状况开展网格化全面摸排。对慢病实行“分区、分级、分类、分标”和积分制管理，落实家庭医生签约履约服务。

    为适应疾病谱变化，三明市以高血压、糖尿病、严重精神障碍和肺结核为突破口，设立慢性病一体化管理绩效考核奖励资金，大力推动危险因素早发现、早干预和慢病患者早治疗、早管理，对已确诊的六类慢性病患者免费提供39种基本药物，累计供药123.05万人次、2404.7万元。

    据悉，截至2020年底，三明市高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者规范管理率分别达83.02%、82.48%、90.25%、99.68%，重大慢性病过早死亡率从2017年的13.05%降至11.68%。

    2021年7月6日，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委员会在三明市召开新闻发布会，介绍推广三明医改经验等有关情况。国家卫生健康委体改司司长许树强表示，三明医改从实际出发，大胆实践、勇于创新，打出了一套适合三明实际情况的医改组合拳，也为各地因地制宜推广积累了非常好的经验。

    （本刊编辑综合整理）