特殊学校大龄重度智障脑瘫学生康复个案研究

    宋吉美

    

    【摘要】目的：探索学龄期重度智障脑瘫学生的有效康复方法。方法：采用个案研究法，在特殊学校对一名重度智障脑瘫儿童进行运动治疗和作业治疗，治疗前后评估学生的肌张力，运动功能和日常生活自理能力等，观察康复疗效。结果：经过两学期的康复治疗，该学生在肌张力、运动功能及日常生活自理能力等方面都有明显改善。结论：对学龄期重度智障脑瘫儿童进行恰当的运动治疗和作业治疗可以改善其运动功能及日常生活自理能力，但需要融入特殊教育教学方法及较长时间的干预周期。

    【关键词】重度智障;脑瘫;学龄期;作业治疗;运动治疗

    一、研究对象

    小A，女，现13岁，痉挛型四肢瘫患者，韦氏智力测验分数为32分，属重度智力障碍，9岁时入读特殊学校。目前，该患者可在间断性的辅助下步行及上下楼梯，但速度较慢，易跌倒，姿势异常，尖足步态，膝过伸，不能跑步、跳跃及抛接球。认知障碍严重，无实物配对能力，无口语，仅能听懂常用的指令性语言，注意力分散，对环境的不安全感较重，很容易紧张害怕。该患者喜爱的强化物为小球。

    二、研究过程

    （一）康复评估

    在康复训练前中后，均采用相同的评估量表对学生的功能进行评估。训练前，学生的评估结果如下：

    （1）肌张力。根据改良Ashworth痉挛分级评定标准，左上肢屈肘肌群Ⅰ级，右上肢屈肘肌群、左右上肢伸肘肌群、右伸肩肌群、左右下肢内收髋肌群Ⅰ+级，左踝跖屈肌群Ⅲ级，右踝跖屈肌群Ⅱ级。余未见明显异常。（2）平衡能力。坐位平衡3级，站立平衡2级。Berg平衡量表得分26分。能在监护下保持坐或站位、完成站立位从地上拾物;不能独立完成重心转换及单腿负重。（3）步行功能。根据《Hodon步行功能分级》为Ⅱ级，能行走但平衡不佳，不安全，需要一人在旁给予间断的接触身体的帮助。尖足步态，双踝过度内翻，膝过伸。（4）肌肉力量。由于认知障碍，无法配合肌肉力量测试。四肢肌力约为3+级左右。（5）被动关节活动度。踝关节由于肌张力异常增高，导致踝关节跖屈为5°～25°余暂未见异常。（6）手功能。根据《Carroll手功能评估》右手得分48分，左手45分，双手精细放置及提重物困难并伴有震颤，前臂旋前旋后困难，手眼不协调。（7）日常生活自理能力。根据《Barthel指数》评分为55分，《脑瘫儿童ADL评定表》得分24.25分，提示日常生活自理能力严重障碍。不会独立洗澡、修饰、穿衣及如厕，能在监护下独立步行、上下楼梯。

    （二）制定康复治疗计划

    1.康复训练目标

    改善学生异常肌张力;提高学生站立平衡能力;提高学生核心肌群和上下肢肌肉力量;提高手指捏力与对指能力;提高精细放置及提重物能力;诱发学生上肢的分离运动。

    2.训练时间

    受特殊学校课时安排的限制，对该生每周分别进行两次运动治疗和两次作业治疗，每次35分钟。指导家长每日在家按照康复教师拟定的方案自行训练30分钟。共干预两个学期，即8个月。

    三、康复治疗方法与过程

    （一）运动治疗内容与方法

    1.改善异常肌张力

    （1）按摩及被动牵拉肌肉。教师用按揉法放松学生肌张力异常的肌肉，牵拉学生双踝跖屈肌群、下肢外展后伸肌群，到达关节活动度末端，学生能忍受的疼痛边缘区保持姿势，以缓解异常肌张力。（2）关节松动术的Ⅳ级手法。教师在关节活动度末端，小范围、节律性地来回松动踝关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张，以扩大关节活动度。（3）跟腱牵拉。学生站立在楔形板上进行被动跟腱牵拉，缓解踝部异常肌张力。

    2.提高核心肌群及四肢肌肉力量的训练

    （1）仰卧起坐。保持学生下肢处于外展姿势，以抑制学生异常屈曲运动模式。在学生双腿中间放置一个金子塔套环。让学生每完成一个仰卧起坐，便取下一个套环放到身体一侧，左右侧交替放置。（2）搭桥。学生仰卧于床上，双下肢屈曲，双足并拢平踏于地面，足跟不得抬起;指示学生将臀部抬起，髋关节尽量伸展，维持30～60秒。做1组。目的：训练骨盆的控制能力，诱发在膝关节屈曲状态下，髋关节完成伸展的分离运动，破坏联合运动对下肢运动的束缚。（3）下肢负重抬腿：学生端坐在椅子上，双踝关节处分别绑沙袋进行交替抬腿训练，教师在学生脚上方伸一个小球，引诱学生抬腿踢小球。

    3.平衡功能训练

    （1）矮凳上单脚支撑训练。当学生掌握该运动技巧后，逐渐增加矮凳的高度以提高难度。（2）单腿负重练习。先让学生双手扶住梯背架单腿站立，再过渡到单手扶，最后不扶物单腿站立。（3）两脚并拢站立练习。初期可以允许学生用手扶住老师。（4）上下楼梯训练。

    （二）作业治疗内容与方法

    1.改善上肢异常肌张力及增加关节活动度

    （1）摸气球游戏。教师在学生前后左右上下移动气球，让学生触摸，诱导学生上肢及手部在各关节活动范围内主动运动。（2）抗痉挛牵拉及传统按摩放松疗法。

    2.提高上肢姿势控制、上肢肌肉力量

    （1）上肢推举训练。让学生在上肢推举训练器上进行推举练习，注意避免肩部代偿运动。（2）提重物训练。指导学生将地面上的沙袋用单手提到桌面上。逐渐增加沙袋重量和桌面高度。

    3.提高对指能力及手部肌肉力量

    （1）撿黄豆、花生。（2）捏泡沫垫。（3）通过重锤手指训练器进行各手指关节的屈伸训练。（4）捏小夹子。（5）捏握力计、握力球训练。

    4.提高前臂运动功能

    （1）敲木桩，打地鼠游戏，以提高尺偏运动能力。（2）投硬币训练，以提高桡偏能力。（3）用水杯倒黄豆训练，前臂训练器训练，绕珠训练，以提高前臂旋前旋后能力。

    5.提高精细放置能力：插小木桩，插钉子，搭积木，放置镶嵌板，钓鱼游戏，投硬币等。

    6.手眼协调练习：串珠子，打地鼠游戏，抛接球练习。

    7.提高学生日常生活自理能力：指导学生穿衣裤及鞋子，拉拉链，独立倒水。

    四、康复疗效

    经过两学期的康复训练，该生左右上肢伸肘肌群，右上肢屈肘肌群，左右踝跖屈肌群的异常肌张力明显改善，其他功能评估结果见表1，该生平衡能力提高11分，步行功能提高到Ⅲ级，可在监护下独立步行，右手功能提高9分，左手功能提高8分，Barthel指数提高10分，脑瘫儿童ADL评分提高7分。??五、分析与讨论

    从本研究结果可以看出，该生在接受康复治疗后虽然各项功能都取得進步，但是进步的幅度比较小，这可能是由以下三点原因造成：（1）学生接受康复治疗的时间不够。（2）由于个案年龄达13岁，已经错过了最佳康复训练关键期，因此进步极其缓慢，在脑瘫治疗中，早期治疗可使患儿取得最大程度的康复。（3）该个案学生异常肌张力及异常姿势问题严重，受认知水平限制，所以很多更有效的康复训练无法配合完成，因此要取得明显的康复效果不仅需要较长的时间，而且必须要融入特殊教育教学方法，如结构化教学、强化法和游戏法等。

    本研究是一个初步的试探性研究，虽取得较满意的康复疗效，但研究数量单一，跟踪治疗的脑瘫类型有限，使得本研究中的训练方法只能对特殊学校重度智障脑瘫儿童提供一个参考，对于不同障碍类型的学龄期脑瘫学生的康复治疗方法仍有待进一步研究。

    参考文献：

    [1]励建安.特殊儿童物理治疗[M].南京：南京师范大学出版社，2015.263.

    [2]A Carriero，A.Zavatsky，J.Stebbins，T.Theologis and S.J.Shefelbine.Correlation Between Lower Limb Bone Morphology and Gait Characteristics in Children with Spastic Diplegic Cerebral Palsy.J Pediatr Orthop，2009，（1）：73.

    [3]张宁霞，王翔宇，刘桂珍.热补针法结合Bobath疗法的个性化治疗方案对脑瘫患儿运动发育功能的影响：随机对照研究[J].针刺研究，2014，（4）：318.

    本文系《广州市天河区教育科学“十三五”规划2018年课题》成果;课题名称：《在培智类学校开发作业治疗课程的实践研究》;课题编号：2018Y024。