中西医结合治疗频发室性早搏1例报告

    齐晓峰 王强

    【关键词】频发室性早搏;中西医结合疗法;病例报告

    【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.29..02

    室性早搏（premature ventricular contraction，PVC）是指希氏束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是一种常见的心律失常。在普通人群中，室性早搏发病率约为1%～4%[1]，常见于冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病等器质性心脏病患者，也常见于无器质性心脏病的普通人群。对于大多数健康人群而言，室性早搏是良性的，可无明显症状。对于合并器质性心脏病患者，相关研究显示室性早搏可使其病情恶化[2]。西医治疗器质性心脏病室早患者主要是通过病因治疗、药物治疗、导管消融治疗，上述治疗虽然可以减少心律失常的发作，但都存在一定局限性。本研究报告1例频发室性早搏合并冠心病病例，在西医常规抗心律失常治疗基础上平均心率偏慢，疗效欠佳，予配合中药治疗，患者症状明显改善，室性早搏数量明显减少，现报告如下。

    1 病例资料

    患者男性，68岁，因心悸、气短间断发作7个月，于2018年12月11日就诊。患者7月余前无明显诱因出现心悸、气短，持续时间不等，无心前区及后背疼痛、呼吸困难等不适，无黑矇、晕厥等，与体位变化无关，遂就诊于外院，查ECG提示“频发多源性室早”，予富马酸比索洛尔片2.5 mg Qd口服，心悸、气短症状稍减轻，但上述不适仍反复发作，为求进一步系统诊治遂来我院就诊。患者既往高血压病史30余年，血压最高达170/90 mmHg，现口服盐酸贝那普利片10 mg Qd，血压控制可;陈旧性脑梗死病史17年;冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、PCI术后病史12年。刻下症见：神志清楚，精神可，心悸、气短间断发作，遇情志不遂时容易诱发，乏力，无心前区及后背疼痛、喘息、憋气等不适，无汗出、一过性黑矇、晕厥等，纳可，寐欠安，二便调，舌紫暗，苔薄白，脉细涩。查体：T36.5℃，P59次/min，R18次/min，BP113/71 mmHg。神志清楚，呼吸平稳，查体合作。口唇无发绀，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率59次/分，律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢及神经系统查体未见明显异常。入院ECG：窦性心动过缓，V1-V3导联T波双向。24 h动态心电图提示：1.平均心率61次/min，最大心率111次/min，最小心率49次/min2.室上性早搏3次，占总心搏<1%，1次室上性成对;室性早搏11945次，占总心搏15%，有630次成对室早，397阵室性二联律，469阵室性三联律。初步诊断：心律失常、频发室性早搏、房性早搏、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死、PCI术后、高血压病2级（很高危）、陈旧性脑梗死。四诊合参，中医辨病为心悸病，证属气滞血瘀证。治疗方案：（1）硫酸氢氯吡格雷片75 mg Qd;盐酸贝那普利片10 mg Qd;（2）富马酸比索洛尔片2.5 mg Qd;美西律片150 mg Tid;（3）中药汤剂血府逐瘀汤加减。处方：川芎10 g，桃仁10 g，丹参15 g，红花10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，麸炒枳壳10 g，砂仁6 g（后下），牛膝10 g，当归12 g，熟地黄15 g，百合10 g，麦冬10 g，玄参10 g，苦参10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，炙淫羊藿15 g。3剂。方中桃仁破血行瘀兼以润燥，丹参、红花活血化瘀以止悸，川芎、赤芍、牛膝与丹参、红花相须为用，活血化瘀，和营通脉，熟地、当归滋阴养血，苦参清心火，百合、麦冬、玄参养阴而清心，枳壳、砂仁调畅气机，柴胡疏肝解郁，与枳壳同用，理气行滞，女贞子、墨旱莲、淫羊藿滋补肝肾，诸药同用，活血与理气相佐，祛瘀与养血同施，从而达到养血行气，活血化瘀之效。3剂后患者心悸仍间断发作，气短减轻，乏力，夜寐欠安，考虑患者平均心率偏慢，停美西律片，上方去砂仁，赤芍，百合，加党参30 g，太子参15 g，五味子10 g，制远志10 g，首乌藤15 g，以增强益气安神之功。4剂后心悸、乏力稍减轻，心烦，夜寐较前稍改善，小便黄，上方去熟地，淫羊藿，五味子，加黄连5 g，酒黄精15 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），益气清心同时辅以重镇安神。7剂后心悸较前明显减轻，未再发气短不适，乏力症状缓解，夜寐安。2018年12月24日复查24 h动态心电图：室性早搏1211次，可见32次成对室早。中药汤剂14剂继服。

    2 讨 论

    室性早搏是一种常见的心律失常，临床表现因人而异，常见心悸、胸闷、乏力、气促等症状。临床治疗需参考是否合并器质性心脏病、是否影响心输出量及发展成为严重心律失常的可能性等因素来制定治疗策略[3]。无器质性心脏病的室早患者若症状不明显，一般无需药物治疗，预后良好。临床症状明显者可适当选用镇静剂和β受体阻滞剂。合并器质性心脏病室早患者需要寻找引起室早的诱因，积极处理原发病。除此之外，还可考虑选择抗心律失常药物治疗、导管消融治疗等。大多数抗心律失常药物本身具有导致心律失常的作用，且虽然可以减少心律失常的发作，但是尚未有大规模多中心临床研究支持其对于心律失常患者的预后有明显获益，故臨床应用前应评估患者应用的获益和风险，严格根据药物适应症、禁忌症选择合适的治疗方案。对于症状明显，药物疗效欠佳或不耐受药物治疗，室早以单行性为主的频发室早者，经专业心脏中心评估后可选择导管消融治疗。然而研究提示，导管消融的成功率与室早起源部位存在相关性[4]。本病例患者既往口服抗心律失常药物，且平均心率偏慢的情况下，抗心律失常药物应用受限，临床疗效仍欠佳，严重影响患者的生活质量。相对于西医治疗，中医通过辨证论治，不仅可以减轻患者应用西药治疗的副作用，而且有助于改善患者临床症状，提高其生活质量。

    室性早搏属于中医学“心悸”范畴，患者常自觉心中悸动不安，甚至不能自主，常伴有胸闷、气短等症，多因劳累、情绪波动而发作。室性早搏的中医病机为本虚标实，本虚为气血阴阳虚，标实为痰饮、瘀血阻滞[5]。本病例患者老年男性，“五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽”，肝肾亏虚，加之平素性情急躁，肝气郁结，气机郁滞，因而气滞血瘀，心脉不畅，临床多见心悸、气短、乏力之症，故本病属本虚标实之证，遣方用药以养血行气，活血化瘀为主，加之以常规抗心律失常西药，患者最终症状改善，生活质量较前明显提高。中医药历史源远流长，在防病治病中有独特的优势，只有在四诊合参，审证求因的基础上，明确病机，才能准确辨证论治，从而获得满意的疗效。对于西医治疗临床效果欠佳，或不耐受西药治疗的部分患者，中西医应相互借鉴，发挥自己独特的优势，优势互补，为临床诊治开辟思路。

    参考文献

    [1] Kennedy HL，Whitlock JA，Sprague MK，et al.Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy[J].N Engl J Med，1985，312（4）：193

    [2] Sarrazin JF，Labounty T，Kuhne M，et al.Impact of radio frequency ablation of frequent post-infarction premature ventricular complexes on left ventricular ejection fraction[J].Heart Rhythm，2009，6（11）：1543-1549.

    [3] 林果为，王吉耀，葛均波.实用内科学[M].北京，人民卫生出版社，2017：846.

    [4] BAMAN TS， ILG KJ， GUPTA SK，et al. Mapping and ablation of epicardial idiopathic ventricular arrhythmias from within the coronary venous system.[J]. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology，2010，3（3）：274-279.

    [5] 趙安社.室性早搏的中医病因病机探讨[J].中医临床研究，2012，04（2）：66-67.

    本文编辑：刘欣悦