深度贫困地区健康扶贫政策执行偏差及其矫正
何得桂 董宇昕
〔摘要〕
健康扶贫是脱贫攻坚的重要内容，也是实现健康中国战略的重要举措。农村贫困人口健康状况欠佳加剧了贫困的发生，因病致贫、因病返贫现象较为严重。健康扶贫政策执行的实际效果关系到脱贫攻坚质量，事关健康中国战略的实现。基于实地调研，本文在史密斯政策执行模型的分析基础上，探究深度贫困地区健康扶贫政策执行中存在的偏差问题。研究发现：理想化政策本身存在的内在限制性、政策执行主体能力不足和职能部门间协调性欠缺、政策目标群体参与的意愿和积极性不强、政策实践环境欠佳等因素导致了实际成效和预期成效的偏差。破解健康扶贫政策执行困境，迫切需要制定“接地气”的健康扶贫政策，健全行之有效的奖惩机制，提高执行主体的能力和素质，持续优化政策环境。
〔关键词〕
深度贫困地区；健康扶贫；政策执行；执行偏差；健康中国；史密斯模型
〔中圖分类号〕D632.3〔文献标识码〕A〔文章编号〕2095-8048-（2018）06-0099-12
一、研究背景
人民健康是一个民族昌盛、一个国家富强的重要标志，生命健康权是公民最基本的权利，健康是公民实现自身价值的前提。虽然我国各项社会福利和社会保障制度覆盖范围不断扩大、保障水平持续提高，但是农村贫困人口数量依然较大，灾难性支出和因病致贫、因病返贫的发生率整体较高，贫困地区人口健康保障以及卫生服务可及性等问题不容忽视。2014年12月，习近平总书记在江苏调研时指出：“没有全民健康，就没有全面小康。”2015年6月，他在贵州调研时提出了“医疗救助扶持一批”的精准脱贫举措。2016年6月，国家卫生计生委等15个部门联合发布《关于实施健康扶贫工程指导意见》。2016年8月，习总书记在全国卫生与健康大会上再次强调，“要把人民健康放在优先发展的战略地位”。〔1〕党的十八届五中全会研究通过《关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出建设“健康中国”规划。十九大报告指出：“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”〔2〕健康扶贫是推进健康中国建设的重要举措，也是打赢脱贫攻坚战的关键之举。深度贫困地区是脱贫攻坚的薄弱区域，也是健康中国建设的难点区域。要让健康扶贫政策得到有效执行，才能从根本上解决因病致贫、因病返贫问题，从而提升整体的脱贫质量。
公共政策执行受多重因素的影响常常出现政策执行结果偏离初始目标的政策失真或政策变形现象，即出现政策执行偏差。健康扶贫政策执行偏差损害了社会保障的公正性和严肃性，并从整体上降低了“帕累托最优”，已成为影响脱贫攻坚质量的重要问题。我国学术界关于政策执行研究起步较晚，尤其是将史密斯模型运用到具体领域的研究成果较少。该模型较为突出的优势是关注了理想化的政策、执行机关、目标群体和环境因素等四大因素的影响。本文将弥补既有研究不足，选取陕西省汉中市镇巴县作为研究对象，把史密斯模型融入到健康扶贫政策执行的研究中，掌握健康扶贫政策的执行主体、目标群体和执行环境等关键因素，对健康扶贫政策及其执行偏差进行科学分析并提出建设性意见，以提升健康扶贫质量，确保达到“扶真贫、真扶贫”的效果。
二、文献综述与主要概念界定
（一）国外研究进展
国外对于贫困问题的相关研究开展较早。最早对贫困进行定义的是英国学者朗特里〔3〕（Benjamin Seebohm Rowntree），1901年其著《贫困：城镇生活研究》指出：“如果一个家庭的总收入不能够维持家庭人口的基本生活，那么这个家庭基本上就处于贫困之中。”1963 年，美国经济学家莫利·欧桑斯基〔4〕 （Mollie Orshansky）指出：贫穷是人们认为理所当然的物质、服务和享受的缺乏。英国学者彼得·汤森〔5〕（Peter Townsend）在《英国的贫困》中指出：“贫困不仅是基本生活必需品的缺乏，还有个人、家庭、社会组织、缺乏食物、住房、娱乐、资源参与社会活动等，都不足以根据社会公约或社会倡导的平均生活水平来实现。” 1998 年，印度经济学家阿玛蒂亚·森〔6〕（Amartya Sen）在著作《作为能力剥夺的贫困》中，将贫困定义为一种对基本能力的剥夺。1990年世界银行在以贫困问题为主题的《1990年世界发展报告》中认为，贫困是“缺少达到最低生活水准的能力”。国外关于贫困的研究有很多，但目前还没有像国内提出一系列完整的健康扶贫项目或者政策。国外关于健康与贫困的研究主要涉及两个方面：
一是探讨健康与贫困之间的关系。学者Katja Aue〔7〕（2016）证实了长期贫困与健康行为之间存在关系，即由于健康行为不良，贫困与较低的健康水平有关。学者Heeju Shin〔8〕（2017）证实了当地的社会经济状况是决定儿童健康状况和地区差异的关键因素，即认为贫困会影响人体健康水平。学者Kathryn M. Neckerman〔9〕（2016）通过12个月的随访收集资料，分析结果表明，除了解决收入贫困问题外，政策制定者还应优先考虑减少物质困难，帮助家庭应对长期的身体或精神疾病。
二是探讨反贫困项目与健康的关系。贫困是健康状况不佳的最普遍的危险因素之一，但很少有针对性地改善健康状况。关于反贫困干预对健康影响的研究是有限的，部分是由于资金有限的缘故。反贫困项目已大规模应用于政府，但没有系统的开发和累积的程序性实验研究。Kenneth Silverman〔10〕（2016）通过数据证明支持系统研究开发这些反贫困项目所需的主要努力和费用是合理的，论述了反贫困项目在促进健康方面的潜在作用。Sanders D. Korenman〔11〕（2016）等为了降低贫困率，提出了一个有效的健康包容性贫困措施（HIPM），它包括卫生保健或贫困保险在内的一项措施需要门槛和健康家庭资源的保险利益。Laura R. Wherry〔12〕（2016）通过近三十年以来公共健康保险项目实施的成效对比，证实了公共健康保险对减轻贫困的作用。尽管不良的健康状况与社会经济地位低下之间已经建立了关系，研究人员很少测试改善健康和减轻贫困的经济政策之间的联系。学者Jeannette Wicks-Lima〔13〕（2017）等的研究将个人水平的健康改善与劳动所得税收抵免（EITC）联系起来；通过抵免收入所得税的方式，来提高公众健康水平，降低贫困率。
（二）国内研究进展
健康扶贫是通过提升医疗保障水平、实施疾病分类救治、提高医疗服务能力、加强公共卫生服务等手段。关于健康扶贫研究主要聚焦于：
一是关于健康扶贫意义、成效、模式等研究。宣传各地健康扶贫模式及取得成效，强调要将健康扶贫工程作为重点任务，向贫困地区的贫困人口倾斜。李迎春、龙方〔14〕（2006）从分析反贫困现状的视角来强调了对健康扶贫研究的重要性，认为健康是影响贫困者主体意识和主体能力的重要因素，开展健康扶贫有利于解决农村贫困问题，提高扶贫效益。传统扶贫工作着重强调有形的物质要素的投入，对贫困者进行的只是一种生存性支持而非发展性支持，不注重对贫困者进行主体意识和主题能力的培育，而健康扶贫在一定程度上弥补上述漏洞，帮扶贫困者提高身体、心理和社会适应能力。
二是探讨健康扶贫的政策制定和治理机制。顶层设计时关注“找准扶贫对象，制定精准政策”两大原则，健康保障链是截断贫困循环和防止“因病致贫、因贫致病”现象的重要途径，探索构建多层次的因病致贫返贫治理体系，向农村少数民族贫困地区倾斜配置医疗资源。陈化〔15〕（2010）认为健康贫困主要包含健康能力贫困与健康权利贫困，当前的健康贫困呈现地域性特征。自然剥夺与社会剥夺是健康基本可行能力剥夺的两种基本方式，而社会剥夺主要划分个体因素与政府因素造成的健康剥夺。洪秋妹〔16〕（2016）将贫困代际传递理论与健康经济学、发展经济学相结合，认为健康是人力资本的表现形式之一，贫困不仅仅是收入的低下，更是基本能力的剥夺和机会丧失，父代的健康冲击会造成家庭医疗支出增加，加大了父代家庭陷入贫困的可能性。王培安〔17〕（2017）提出应让健康扶贫为健康中国建设补短板的号召，让健康扶贫工作围绕让贫困群众“看得起病”“看得好病”“方便看病”“少生病”的目标任务，采取力度更大、针对性更强的政策举措，以兜底保障为重点，以分类救治为主要抓手，防止因病致贫、因病返贫。
三是探究医保在精准扶贫中的作用机制。总结地方在实现参保机会公平、探索重特大疾病保障机制、提高基金绩效的经验；分析农村贫困地区医疗供给能力不足、服务质量低，从医疗救助、新农合、医疗大病保险、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等角度构建分层保障政策克服因病致贫，有效化解因病致贫、因病返贫。但是对于政策执行过程中存在的偏差问题少有触及，仅有几篇文献提到了健康扶贫运行的障碍及冲突、贫困地区医护人员对精准健康扶贫政策认知问题从而导致政策执行偏差问题。王前强、董秋红〔18〕等（2017）研究发现，当前针对贫困人群的医疗保障存在执行偏差，即仅简单地把贫困人群免费纳入医保体系，忽视了贫困人群实际医疗保障水平及其获得应有保障权利能力低下的实际状况，最终导致健康扶贫政策的实际绩效低下。曹海涛〔19〕（2016）提出应建立科学、制度化的健康扶贫对象甄别机制；完善医疗保险制度、医疗救助制度并做好二者衔接；提升基层医疗机构的医疗服务供给水平。许天维、马雪童〔20〕等学者（2017）认为，医护人员作为精准健康扶贫供给侧的供给主体，其对健康扶贫政策的认知相对直接和系统，将其对于扶貧政策认知及满意度的认知作为研究对象对未来完善健康扶贫政策具有重要意义。何得桂〔21〕（2017）针对深度贫困地区健康扶贫过程所存在问题，提出了完善数据台账，出台配套政策，坚持源头控制，提高预防能力，加大扶持力度，下沉优质资源以及加强政策宣传等改进措施。
综上所述，既有研究取得很大进展，对本研究具有启发作用，但还存在不足之处：从研究内容上看，既有文献主要侧重于健康扶贫政策的制定以及扶贫成效评估研究，而对健康扶贫政策的执行过程研究关注不够；从研究视角来看，既有文献多是从单一因素入手或基于贫困理论来分析健康扶贫政策，很少有学者从公共政策执行过程角度，即结合史密斯政策执行模型来探讨健康扶贫政策执行偏差问题；从研究地域上看，既有研究侧重于普通城乡地区或者贫困地区，对深度贫困地区健康扶贫涉及较少。因此，选取对深度贫困地区健康扶贫政策执行偏差进行研究具有较大的探索空间，且富有实际应用价值。
（三）主要概念界定
健康扶贫是指通过采取有效措施提升贫困地区医疗卫生服务能力，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务和健康保障，全面提升贫困人口的健康水平的一种扶贫方式，旨在防止因病致贫、因病返贫的产生。低收入人口、残疾人、重大疾病患者、长期慢性病患者、老年人、流动人口、留守儿童等特殊群体是健康扶贫的重点对象。
公共政策执行是指政策执行者通过一定的组织形式，运用各类政策资源，采取解释、宣传、服务、监控等行动向受众传播，使既定政策初衷得以实现，从而将文本观念内容转化为实际效果的过程，是公共管理活动的关键环节，是落实政策目标、检验政策质量及实现对公共资源权威性分配的主要途径。〔22〕在这一过程中，受多重因素影响常出现政策执行结果偏离初始目标的政策失真或政策变形现象，例如“有令不行，有禁不止”“上有政策，下有对策”等现象，致使政策目标偏离原有轨道，影响政策积极效应发挥。
三、健康扶贫政策体系框架分析
政策执行是政策过程的核心。一项政策成功与否，更多取决于政策执行的有效性和彻底性。按照史密斯的政策执行过程模型来理解，健康扶贫政策有效执行至少包括理想化的政策、政策目标群体、政策执行机构和政策实践环境等四个构成要素，各要素之间相互作用、相互影响。健康扶贫政策执行过程就是上述要素相互作用的紧张状态通过有效的处理走向协调有序的过程，政策执行结果通过有效的政策反馈重新作用于政策完善和调整。
（一）理想化的健康扶贫政策
根据洛伊的政策类型学理论〔23〕，健康扶贫政策属于再分配型政策。再分配型政策的特点是政策本身涉及到资源与利益的分割和转移，容易引起因目标群体的积极争取而带来的资源分配困境。〔24〕它是典型的弱权威型政策，其政策内容主要是将国家的社会福利资源公平、公正地向农村社会中的贫困人群进行分配和转移。所谓理想化的政策，就是指具有合法性、合理性和可操作性的政策方案，包括政策形式、政策类型、政策范围、社会对政策的认识等内容。〔25〕理想化的政策是政策制定过程追求的目标，也是政策执行的首要因素和前提条件。
1.健康扶贫政策目标
精准扶贫开展以来，陕西镇巴县面对因病致贫率较高的问题，深入调研，把健康扶贫作为民生之本，探索形成了健康扶贫的医疗保障、健康管理、能力建设、统筹协调和监督考评“五大体系”，走出了独具特色的健康扶贫镇巴模式，得到了国家的认可和高度评价。其政策目标：一是减存量，让现有因病致贫人口规模下降，人员数量减少；二是控增量，严格控制群众因病致贫、因病返贫增长数量和速度。
2.具体健康扶贫政策
（1）重视程度
以健康扶贫为桥梁和纽带，解决群众的健康保障问题。2017年以来，镇巴通过全面摸底、对比筛选、深入核实、公示甄别、体检筛查和深度清洗6个步骤，精准识别患病贫困人口9162人。建立县委、镇办书记主抓，县长、局长、镇长（主任）主责，镇村干部、第一书记、帮扶责任人、签约医生“四支队伍”为主体的“234”领导机制，以及“县级三线协作”（党政、业务、协会）、镇级“四个统筹”（工作谋划、业务协调、人员安排、经费保障）、村级“六位一体”（学习办公、开展工作、参加培训、接受督导、共享信息、考核奖惩）的责任体系。
（2） 统筹协作
强化党政统筹，县级领导和部门负责人每月深入镇村调研、指导、督查一次，县镇每月召开一次点评会和领导小组会，镇办每月上报一次工作动态。强化“四支队伍”。整合“四支队伍”力量8321人，全程参与健康扶贫政策宣传与服务管理，实行任务交办、跟踪督查及考核问责“清单”式管理，层层挂图作战，有计划、按步骤、分环节精准落实。强化系统能力提升。开展学习型单位创建活动，每月聘请知名医院专家来县开展学术讲座，严格落实“年计划、季督查、月通报、周报告”学习制度，加强过程管理，稳步提升医师资格和职称考试通过率。
（3） 经费保障
保障基础设施投入，通过对上争取、县内整合、盘活资产等渠道，筹资近4亿元实施中医院整体迁建和县医院医技综合楼建设，扩建6所片区中心卫生院。按照“60平方米以上、四室分设、村集体产权”标准，新建118个贫困村卫生室，统一配备办公及医疗设备40余种。保障群众看病投入，采取扩、降、免、提、控等措施，全面夯实“4+X”（基本醫保+大病保险+民政救助+补充医疗保障+爱心基金）医疗保障政策，将贫困群众医疗报销比例提高到85%以上。财政每年预算资金600万元，救助重大疾病患者。募集爱心基金52.6万元，关怀救助贫困人口和计生特殊困难人员613名。保障队伍建设投入，开发村级公益性岗位180个，落实补贴资金108万元，提高卫计专干和村医签约服务报酬。每年预算人才培养基金200万元，用于医护人员培养和紧缺型医学人才引进。
（4） 健康管理
一是减少存量。对1252名大病患者实行分类管理，与省市三级医院建立协作机制，进行定点救治。在县级医院定点救治的，确定专家团队、诊疗方案和临床路径，责任医生每月入户随访和康复指导，疑难重症病例实行远程会诊。二是控制增量。全面推进疾病防控“八大行动”，启动健康细胞建设170个，组建281人的健康教育师资团、760人的专家库和462人的服务队，在307家医疗卫生单位安装华医网和健康传播卫星设备211台，开展个体化健康教育、健康讲座、公众咨询67.8万人次。三是创新签约。实行“2+2+1”（1名村医+1名村卫计专干、1名镇卫生院医生+1名镇公卫专干、1名县级指导人员）家庭医生签约服务模式，建档立卡贫困群众签约服务实现全覆盖。建成家庭医生签约服务管理和电话跟踪随访系统，在卫生信息系统中增加贫困户就诊即时通功能，签约服务实现信息化、智能化管理。此外，183个村卫生室配备了健康管理一体机、POCT快速检测等设备，群众在家门口就能享受优质医疗资源，基本实现常见病不出村的目标。
（5）督查考评
建立监督巡察制度，县委、县政府将健康扶贫纳入重点工作督查范围，建立责任追究制度，每年组织人大代表、政协委员开展视察和调研；健康办按月督查通报，针对每季度巡察中发现的问题及时反馈、限期整改。建立阳光考核制度。优化指标结构和阳光考核体系，增加分值权重，每月检查统计、季度通报点评、年终考核排名，以提升健康扶贫成效。建立结果运用制度，将健康扶贫考核结果与干部任用、评优树模、职称晋升和绩效考核挂钩，对出现严重问题的，在脱贫攻坚专项考核和综合考核中“一票否决”。
（二）健康扶贫政策的执行机构
政策执行机构作为政策执行主体，是负责政策贯彻落实的执行单位，其权力结构、资源配置方式、执行力量、执行模式等直接影响着政策执行效果。健康政策执行机构不仅仅指负责政策执行部门的构成和人员，还包括政策执行的方式、方法、技巧、能力和信心。健康扶贫体系构建，首先要明确健康扶贫主体和体系结构。健康扶贫主体包括政策制定主体、政策执行主体、补充主体；健康扶贫体系包括医疗卫生体系、公共卫生体系、保障体系。各主体、体系、制度之间，要进行良好衔接，如图1所示。
（三）健康扶贫政策的目标群体
政策目标群体就是政策作用对象，主要是指那些受到政策执行影响而采取相应行动或转变行为的群体。史密斯认为，政策目标群体的组织化程度、制度化程度、对政策的认知和参与程度，直接影响着政策执行效果。健康扶贫政策的主要目标群体是农村贫困人口。对于农村参合贫困人口身份管理建立年度动态调整机制，调整依据以县扶贫、民政部门认定的结果为准；因疾病导致贫困的建档立卡贫困人员（含计生特殊家庭）；贫困户中患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等11种大病的人员。
（四）健康扶贫政策的实践环境
政策执行过程不仅受执行主体和政策目标群体的影响，还受政策实践环境等相关因素影响。在健康中国战略背景下，人们对健康愈加重视，但当前我国医药卫生事业发展水平与人民日益增长的健康需求、经济社会发展要求不相适应的矛盾仍较为突出。健康扶贫政策体系和机制还不够健全，医疗卫生资源总量不足、资源配置不合理、区域发展不均衡、基层工作较薄弱等问题普遍存在，这给健康扶贫政策执行带来较大阻力。深度贫困地区健康扶贫政策执行要落地见效，村庄社会状况在一定程度上也构成了对健康扶贫政策目标的消解力，村庄社会本身成为了政策实践偏差的基础性原因。在农村社会秩序中，贫困户实际上是村庄“差序格局”中的边缘人，往往成为社会主流群体所排斥的对象，给健康扶贫政策执行带来阻碍。
四、健康扶贫政策执行现状及偏差
（一）健康扶贫政策执行现状
①“三抓三当一引领”即狠抓镇（办）党委、村级党组织及机关、企事业单位三个层面党组织，当好政策的明白人、致富的带头人、帮扶的热心人，单位主要领导驻村担任“一把手”。
②“传树守做”新民风活动是镇巴县根据市委、市政府关于开展“优秀家训润万家”系列活动要求，针对社会对优秀传统文化漠视、信仰迷失、精神迷惘等社会现象，以及当前脱贫攻坚工作中部分贫困群众存在懒等靠要思想等而创新开展的一项公民道德教育活动。
深度贫困地区健康扶贫是打赢脱贫攻坚战中最难啃的“硬骨头”。镇巴境内山大沟深、土地贫瘠，自然条件差，交通等基础设施落后，经济基础薄弱，自然灾害频发，是国家扶贫开发工作重点县和秦巴山区连片开发县，是陕西省深度贫困县之一。2016年以来，该县坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，“三抓三当一引领”①强党建促脱贫、 “传树守做”②新民风建设等多项经验在全省乃至全国推广，连续6年被评为全省财政专项扶贫资金绩效评价A级等次和全市扶贫开发工作先进县，2016年被表彰为全省、全市扶贫绩效考核优秀县。经过多轮对象核查和数据清洗，全县有建档立卡贫困村129个，其中深度贫困村10个，建档立卡在册贫困户16269户43805人。截至2017年底，全县贫困发生率17.12%。计划2019年全县脱贫摘帽。2016年已脱贫2175户7422人、退出贫困村2个；2017年已脱贫1610户5554人、退出贫困村5个；2018年计划脱贫2.31万人、退出贫困村63个；2019年计划脱贫2.07万人，退出贫困村59个。
镇巴县以健康镇巴建设为目标，突出减存量、控增量两个重点，着力构建统筹协作、服务保障、能力提升、健康管理、督查考评“五大体系”，探索形成了“一二五”健康扶贫模式。截至2017年底，全县在册贫困人口新农合参合率达到100%，县域内就诊率达到90%以上，住院实际报销比例从2016年的58%提高到86.58%。根据全国健康扶贫动态管理系统数据显示，镇巴县因病致贫、返贫贫困户由2016年初9892户，减少至2017年初7450户、2018年初2814户，健康扶贫取得较好成效。如果从政策执行角度看，其健康扶贫还存在不少值得注意的偏差问题。
（二）健康扶贫政策执行偏差的主要表现
1.目标识别的偏差
农村贫困人口不是基于科学标准识别出来的，而是通过摸底清洗，自上而下分配的。镇巴县按照“六个步骤”识别健康扶贫目标对象：一是全面摸底，对建档立卡贫困户患病情况进行深入调查和全面核实；二是对比筛选，组织专人将上报的数据与卫计系统摸底情况进行对比筛选，最后核查认定后录入上报管理系统；三是再次核实，按照“村不漏户、户不漏人、表不漏项、项不出错”原则进行再核实；四是公示甄别，将核实的名单逐级公布，接受群众监督；五是体检筛查最终确定健康扶贫对象为7460人，计生特殊家庭体检对象466人；六是深度清洗，体检结束后落实专职人员将疾病治疗变化情况与全县脱贫攻坚数据进行深度清洗，为分类施治夯实基础，逐步建立动态管理系统。
基于这样的对象确认步骤，存在一些难以控制的执行偏差。贫困村和贫困户的实际数量与摸底筛查存在出入。镇巴地理环境较为恶劣，有些贫困户在山上不一定能够得到相应的核实，也就存在遗漏贫困对象确立的问题；同时由于“村庄社会”的结构特征，即使公示名单存在问题也不会有人去反馈举报。有访谈对象这么答复：“就算公示名单遗漏了贫困户或者存在非贫困户上榜，我也不会举报，一是因为那是国家的钱国家的补助，跟我没关系，二是因为如果我去反映的话，那就意味着当地工作人员工作没做到位，那我以后去报销或办事就不会那么顺利。而且一个村庄就那些人，你反映了邻里也都知道，多一事不如少一事。”在这种村庄社会结构中，村民多数沦为“不作为者”，而当村委需要扮演村务管理者的角色时，又会以“地方熟人”的身份行事，在这种情况下社会监督是失去效用的，在目标识别的环节就已出现了执行偏差。〔26〕
2.信息认知偏差
在自上而下的健康扶贫管理体系中，健康扶贫动态信息层层传递，这些信息已经被有意或无意进行加工或重组。电子政务系统的普及，能确保一些官方政策的准确性，逐层逐级培训与政策解读，当地工作人员对健康扶贫政策的认知程度还是可以保证的，但这些健康扶贫信息进村入户的准确性、可及性难以保证。当地健康扶贫政策的主要宣传方式：一是利用县广播、电视台播放健康扶贫政策及相关知识，设立健康扶贫宣传专栏，及时解读政策规定。二是制作健康扶贫宣传品进村入户，编写印制《健康扶贫手册》和宣传墙报、宣传单页、折页和实用宣传品，及时进村入户，发送到每个建档立卡贫困户手中。三是针对扶贫干部，重点培训健康扶貧政策流程；针对贫困人口，通过电视、广播、手机短信、微信，完善健康扶贫明白卡等方式深入宣传。对贫困大病患者重点宣传所患疾病可享受的健康扶贫政策申请程序，利用家庭医生签约服务，实施健康教育和指导。四是利用健康镇巴微信公众平台，与群众在线互动，及时解答群众问题。五是利用宣传月宣传日，宣传健康扶贫政策，广泛开展面对面宣传。六是开展健康扶贫政策培训，举办培训班，普及健康知识，扩大群众的政策知晓率。
然而在实践中，有的村卫生室虽然有一排排整齐的健康扶贫政策读本以及疾病预防手册，但是上面早已落灰，很久没人翻动。村医也表示，这些材料即使发给贫困户，他们可能也看不懂。当地政府在制定政策宣传方式时没有充分考虑贫困户的特性，即贫困群体文化程度低、居住环境分散等现象，采取措施不具有针对性，贫困户对健康扶贫政策的理解存在偏差和障碍，村民往往很难知晓完整的政策内容，对于医疗报销等还停留在很早的“看病贵，看病难”的认知水平。
3.有签约无服务
积极响应国家关于推进家庭医生签约服务指导意见的要求，镇巴县自2017年家庭医生签约服务开展以来，实行“2+2+1” 签约医生服务模式，实现医生主动上门服务；镇巴县家庭医生签约服务团队2018年荣获“全国优秀家庭医生团队”称号。其家庭医生服务存在的问题更具有典型性和可借鉴性，突出的问题就是“有签约无服务”和“高承诺低实现”。在县中医院扶贫病房的访谈过程中我们发现了“有签约无服务”偏差现象。一名来自小洋镇的扶贫对象，年龄67周岁，小儿麻痹症50年，属于二级残疾，因脑梗塞从2017年12月到2018年4月一直都住院，但从未有任何一名家庭医生联系过他。按照健康扶贫政策规定，所有扶贫对象都应享有基础服务包，家庭医生服务团队还应对65周岁及以上老年人每年提供体格检查1次、提供常规辅助检查1次，告知健康体检结果并提供健康状况评估、生活方式和相应健康指导1次。此外，家庭医生每年还要参加绩效考核，按照“村不漏户、户不漏人”的原则是不应遗漏贫困户的，家庭医生签约服务团队要下乡进村入户。
同时，“高承诺低实现”的残缺式执行偏差较为严重。一是家庭医生签约服务团队人数残缺。按照 “2+2+1”模式，一次下乡至少应有5名以上的医生团队，但由于个人或者工作缘故，一般只有3-4名家庭医生随行。二是健康扶贫政策宣传的残缺。家庭医生签约服务的第一个流程就是向贫困户解释健康扶贫的各项政策，但由于贫困户文化水平较低，有的还存在身体残疾、认知障碍或精神疾病的问题，家庭医生认为对他们讲述相关政策没多少用，基本上跳过了这个环节，查看他们的病例和费用单，看看是否有不合规费用或者可以申请报销费用，将责任服务表贴在贫困户家墙壁上，这也就象征着家庭医生签约服务过。三是基础体检服务残缺。按照家庭医生配备的健康一体机规定，要求对服务对象进行心电、血压、血氧、血糖、额温、尿样分析等6项指标的测试，但在实际中最多进行了血压、额温和血氧3个测试。询问原因，村医回答血糖试纸已经缺了几个月，向上级部门反映对方回应说整个县都缺血糖试纸；县医院的医生且否认缺试纸，称没有接到村卫生室的调配试纸的申请。这说明上下级卫生部门之间对物资的调配没有做到无缝对接和有效沟通。对于没做尿检的原因，村医告诉笔者害怕贫困户的心理抵触就干脆不做。整个团队都没有询问扶贫对象是否有这个意愿去做尿检，而是凭对他们心理的揣测就跳过尿检。心电图检测比较耗时，签约医生服务团往往有意忽略，缩短整个团队在每户的停留时间，以便走访更多贫困户，这也体现了团队利益与整体扶贫公共利益之间的冲突。
4.联动与考核不实
从各成员部门工作职责来看，健康扶贫工作中，县卫计局、县委组织部、县纪委、县委宣传部等36个部门应上下联动，剖析问题根源，理出问题清单、细化整改措施，明确时间节点，实行销号管理。但在实践中，基本上只有县卫计局在单打独斗。其原因，一是为降低执行成本，多执行机构会增加政策的执行成本。政策执行者之间相互的协调和沟通的成本显然会高于同一执行机构内部行政的成本。〔27〕二是由于缺乏良好的多方联动机制出台及人力物力财力资源的匮乏，各执行机构之间缺乏相应的交流和沟通，最终造成简单的工作重复做、困难的工作无人做的问题。
此外，考核方面没有增加关于各机构间联动的标准，各机构取得的成效无法得到评估。对整个扶贫绩效考核而言也存在着失真和不实，例如家庭医生服务团队绩效考核，存在团队内相互包庇隐瞒的可能性。入户服务时并没有要求全体成员合照，存在一个团队分头行动可能性，由此可大大降低整个团队承包服务的工作量；也存在积累拍摄照片分批上传的可能性，同一个贫困户家中只需要去一次即可。对家庭医生的绩效考核是按照基本公共卫生服务占20%、基本医疗卫生服务占20%、个性化服务占60%的比例，与家庭医生团队绩效挂钩。这有可能加重贫困户不必要的负担，因为付费的个性化服务包在考核绩效中占了很大比重；贫困户也有一定差异性，存在部分医生抢占比较“优质”的贫困户资源，而对于那些特别贫穷的扶贫对象而言，这种考核方式将加重其经济负担。
五、健康扶贫政策执行偏差原因
（一） 政策本身的内在限制性
一项政策能否达到预期目标，取决于这个政策制定是否合理。健康扶贫政策执行存在偏差，一个重要原因是政策本身的限制性，亦即政策过于理想化。
首先，公共政策要达到合理性，就应使政策的活动目标、价值取向或偏好具有规范性、恰当性。针对健康扶贫的政策，其制定本要以健康扶贫对象为偏好，即关注贫困户的特征及需求，但是在政策制定过程中没有考虑到他们的致贫原因，对于贫困地区而言，这些人之所以会沦为贫困户，多数是因为失去“自己造血”的能力，即由于身体残疾或者地理环境恶劣而无法劳动。由于身处“村庄社会”的独特结构之中，这些贫困户也往往面对着“被边缘化”抑或“被排挤”的状态，他们受教育水平低抑或没受过教育。在制定政策时要考虑他们的身份和状态，而不是以非贫困户的高高在上的政策制定者的视角去制定针对这些贫困户的健康扶贫政策。例如在村医务室密密麻麻的政策宣传册，贫困户根本就看不懂也不会去看这些内容。
其次，在政策制定过程当中没有充分考虑政策执行者完成这些任务的可能性，存在“层层加码，提不切实际的目标”的现象。例如家庭医生签约服务的实施过程中，要求在规定时间内走访一定数量的贫困户并进行拍照核查，有的贫困户住在深山里，一天可能只能走访一户，政策制定者却没有考虑过地理环境以及时间因素就指派一定数量的任务。此外，签约医生身兼多职，在包抓贫困户的同时还要兼顾其本职岗位，“下乡上班两头跑”，当个体的精力和整体任务指派发生冲突之时，就会导致执行偏差的产生，然而这根源是在政策本身。
最后，制定政策绩效评估时没有充分考虑绩效考核标准是否满足实际要求、是否能够达到健康扶贫政策的既定目标的问题。例如在家庭医生签约服务的考核中，需要付费的个性化服务占到指标的60%，这种付费指标与家庭医生的“多劳多得”是没有必然联系的，会造成家庭医生对扶贫对象进行挑选甄别，这反而给那些贫困户造成更大的经济负担，对于那些付不起钱的贫困户而言更是“雪上加霜”。
（二）政策执行主体能力不足
政策执行是把相应的方案政策从理论转为实践的一个行为化过程，它是达到政策目标的必然途径。政策执行主体包括执行机构和执行人员，在执行主体方面，按照能力建设体系的要求，各执行机构应当上下联动、相互协作，但是在实际调研中发现只有卫计局在倡导和主推，其他执行机构则处于“纸上谈兵”的缺席状态，目前还缺乏属地化管理和多部门联动机制等的制约监督。如何在降低协作成本的前提下确保各部门完成本职工作，促进各部门间的横向协作和沟通，对于政策整體执行也是相当关键的。
在执行人员方面，如何平衡好政策制定者关注的社会整体利益与执行人员个体利益，对执行过程来说也是非常重要的。由于这项政策要求各行业的执行人员在不放弃其本职岗位的基础上，超额完成扶贫任务，这对执行人员自身的综合能力以及专业素质是一个极大的挑战，执行人员的态度关乎整个公共政策的执行的成败，如他们对政策的理解以及对政策如何实施执行。因基层执行人员的身份属性，他们在政策的执行过程中具有一定的自由裁量权，所以当基层执行人员自身可以从中获益的时候，他们实施政策的积极性较高；而当他们的利益受损时，就可能造成残缺式执行、敷衍执行等偏差现象。
（三）政策实践环境欠佳
健康扶贫政策的实践环境复杂多样，受不同地区经济和文化水平的决定和制约，对于深度贫困地区而言，其人力物力财力资源更加匮乏，农村基层医疗机构条件较差，提供的医疗服务不能满足目标群体的基本需求；健康扶贫政策也缺乏网络平台等有效的宣传方式，使得目标群体对政策的认知和认同度较低。除此之外，健康扶贫工程开展至今只有十几年时间，还处于“摸着石头过河”的探索阶段，整体的扶贫政策体系还不够成熟完善，医疗卫生资源总量不足、资源配置不合理、区域发展不均衡、基层工作较薄弱等问题普遍存在，这给健康扶贫政策的执行带来较大的阻力。〔28〕
（四）政策宣传不到位
当地健康扶贫政策的宣传主要靠广播、电视台、宣传册以及扶贫干部的口头宣传，由于贫困群体住址偏远且多分布于山区中，这就导致了现有宣传不到位的现象，存在目标群体对政策的认知和认同感不高的问题，进而导致扶贫对象的积极性主动性不足。一方面是因为健康意识薄弱，这些贫困人口的文化水平不高，对健康水平的认知程度不高，其自身就缺乏脱贫的积极性；另一方面是对健康扶贫的政策意识薄弱，不了解健康扶贫的政策内容，也不愿意去了解，思想还停留在“看病贵，看病难”的层面上，甚至抵触、拒绝了解相关政策内容及其免费的医疗服务。
六、健康扶贫政策执行偏差的纠正
（一）基于理想化政策角度
1.制定“接地气”的健康扶贫政策
一是要明确健康扶贫政策的目标群体為因病致贫群众，关注这些扶贫对象的特点和属性，政策制定过程要以他们需求为基准。二是要明确健康扶贫政策目标和具体的任务。健康扶贫所投入的人力物力财力资源以及具体获得的成效是难以衡量的，因此需明确任务和政策目标来指导整个健康扶贫工作。
2.健全行之有效的奖惩机制
绩效考核对于评定整个政策的任务完成情况非常必要。在实际考核过程中，倘若提了过高的标准或者高难度的考核标准，就会导致执行主体的利益与目标政策的整体利益产生冲突。除了要将考核标准设定在执行主体力所能及的范围之内，还要反复考虑目标群体的承载能力，不能把绩效考核的压力也变相加在贫困户身上，执行主体的“多劳多得”和目标群体的支付能力是不能等价挂钩的。
（二）基于执行主体的角度
1.加强人才培养，提高医生水平
出台全科医生队伍建设的倾斜政策，如对参与健康扶贫的医生招聘开通绿色通道，鼓励和吸引广大医务人员加入健康扶贫的团队，充实健康扶贫医生力量。〔29〕对现有基层医生实施规范化培训、转岗培训、进修学习以及继续教育等，使之逐步达到全科医生的能力和资格。适当提高村医务人员和卫计人员的待遇，确保人才队伍稳定。
2.健全多部门联动协作机制
健全卫计、财政、人力社保、残联、民政等部门间的联动协作机制，整合行政资源。继续搞好县镇和镇村医疗一体化建设，统一调配好医疗卫生资源，同时充分发挥镇街和村（社区）作用，完善高标准健康扶贫的服务模式，建立奖优罚劣制度，加强对签约服务行为的监测、监管、培训等工作。
3.夯实医生团队责任
注重签约服务质量，由签约团队推选的第一责任人，代表团队与服务群体建立契约关系，全面统筹服务团队可提供的服务资源，协议提供健康服务，注重人文关怀，送医送药，家庭护理知识的普及。团队要分工明确，如村卫计专干要转变工作职能，除负责公共卫生外，还应为患者牵线搭桥，让患者能受到及时医治、出院顺利报销。
（三）基于目标群体的角度
1.提高目标群体的健康素养
对健康扶贫政策的目标群体要加大对其健康素养的宣传力度。采用大众喜闻乐见、简单易懂的形式。提高扶贫对象健康素养，不仅仅是接收相关健康知识信息，更关键的是对于健康信息的理解、评价和应用。
2.增强目标群体的维权意识
保障目标群体在健康扶贫工作中的知情权、参与权、表达权和监督权。政策制定过程要让扶贫对象出言献策，提出他们的需求和建议，表达他们的意愿。同时，政策执行若出现偏差，例如该做的体检项目没有全部完成，扶贫对象应当维护自己权利，让执行主体完成政策要求的任务，让健康扶贫工作真正落到实处。〔30〕
3.增强目标群的“造血”功能
健康扶贫政策的目的在于提高贫困人口的健康水平，缓解“看病难、看病贵”的问题，但这并不意味着让扶贫对象依赖政府救济，应该注重激发目标对象的内生动力，不断调动贫困群众主动参与健康扶贫，提高个体健康素质和水平的主动性和积极性。
（四）基于政策环境优化的角度
1.提高社会经济发展水平
健康扶贫不能切断跟其他扶贫模式的联系，而要与产业扶贫、教育扶贫、旅游扶贫等模式相结合，推进城乡社会事业发展一体化，不断提高农村的教育、医疗、社会保障水平，促进农村的社会经济发展，最终才能实现脱贫的目标。
2.健全政策监督机制
建立完善各行政机构间的监督机制，要把权力关进制度的笼子里，杜绝在乡村社会中，执行主体依靠“地方熟人”的角色滥用自由裁量权的现象产生，确保目标群体都能享受到承诺的帮扶服务。更好地利用媒体等其他公众平台，为群众提供建言献策的途径，加快参与型乡村政治文化的形成，从而真正让政策福利惠及贫困群体。
〔参考文献〕
〔1〕 郑秉文.“健康中国”的解读：从理念精髓到中国国情——学习习近平总书记在全国卫生与健康大会上讲话的体会〔J〕. 中国医疗保险， 2017，（3）.
〔2〕 习近平. 决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利：在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告〔N〕.人民日报，2017-10-28.
〔3〕 Rowntree B S， Hunter R. POVERTY： A STUDY OF TOWN LIFE〔J〕. Charity Organisation Review， 1902， 11（65）：260-266.
〔4〕 Orshansky M. The Shape of Poverty in 1966〔J〕. Oil & Gas Investor， 1968， 31（January）.
〔5〕 Townsend P. Poverty in The United Kingdom〔J〕. Nursing Research， 1979， 3（3）：91-92.
〔6〕 阿玛蒂亚·森.贫困与饥荒：论权利与剥夺〔M〕.王宇，王文玉译.北京：中国人民大学出版社，2001.9.
〔7〕 Aue K， Roosen J， Jensen H H. Poverty dynamics in Germany： Evidence on the relationship between persistent poverty and health behavior〔J〕. Social Science & Medicine， 2016， 153（4）：62-70.
〔8〕 Shin H， Aliaga-Linares L， Britton M. Misconceived equity？ Health care resources， contextual poverty， and child health disparities in Peru〔J〕. Social Science Research， 2017， 66：234.
〔9〕 Neckerman K M， Garfinkel I， Teitler J O， et al. Beyond Income Poverty： Measuring Disadvantage in Terms of Material Hardship and Health〔J〕. Academic Pediatrics， 2016， 16（3）：S52-S59.
〔10〕 Silverman K， Holtyn A F， Jarvis B. A potential role of anti-poverty programs in health promotion〔J〕. Preventive Medicine， 2016， 92：58-61.
〔11〕 Korenman S D， Remler D K. Including health insurance in poverty measurement： The impact of Massachusetts health reform on poverty〔J〕. Journal of Health Economics， 2016， 50：27-35.
〔12〕 Wherry L R， Kenney G M， Sommers B D. The Role of Public Health Insurance in Reducing Child Poverty〔J〕. Academic Pediatrics， 2016， 16（3 Suppl）：S98.
〔13〕 Wicks-Lim J， Arno P S. Improving population health by reducing poverty： New Yorks Earned Income Tax Credit〔J〕. SSM - Population Health， 2017，3：373-381.
〔14〕 李迎春， 龍方. 从反贫困现状透视健康扶贫研究的作用与功能〔J〕. 湖南城市学院学报， 2006， （6）.
〔15〕 陈化. 健康贫困与卫生公平〔J〕. 学术论坛， 2010，（7）.
〔16〕 洪秋妹. 健康、贫困与代际支持的理论分析〔J〕. 理论观察， 2014，（11）.
〔17〕 王培安. 健康扶贫为健康中国建设补短板〔J〕. 中国卫生， 2017，（5）.
〔18〕 王前强， 董秋红， 黄李凤，等. 可行能力理论视域下的贫困人群医疗保障现状及健康扶贫对策：以广西壮族自治区为例〔J〕. 中国医疗保险， 2017，（7）.
〔19〕 曹海涛. 健康扶贫的若干思考及建议〔J〕. 内蒙古科技与经济， 2016，（23）.
〔20〕 许天维， 马雪童， 孙培航. 贫困地区医护人员精准健康扶贫政策认知的调查〔J〕. 中国医院管理， 2017，（12）.
〔21〕 何得桂. 加强深度贫困地区健康扶贫的建议〔J〕. 中国国情国力， 2017，（11）.
〔22〕 姚松. 博弈论视野下的教育政策执行主体行为偏差成因：基于对农村教育布局调整政策运行状况的考察〔J〕. 现代教育管理， 2014，（1）.
〔23〕 魏姝. 政策类型与政策执行：基于多案例比较的实证研究〔J〕. 南京社会科学， 2012，（5）.
〔24〕 印子. 低保政策实践偏差形成变量的两种类型：兼评公共政策执行“农民参与”理论〔J〕. 中共宁波市委党校学报， 2014， （1）.
〔25〕 Smith T B. The Policy Implementation Process〔J〕. Policy Sciences， 1973，（2）.
〔26〕 向国春， 黄宵， 徐楠，等. 精准健康扶贫对完善全民医保政策的启示〔J〕. 中国卫生经济， 2017， （8）.
〔27〕 邓大松， 徐芳. 当前中国社区健康教育的政策执行过程：基于史密斯模型的分析〔J〕. 武汉大学学报（哲学社会科学版）， 2012，（4）.
〔28〕 冯莉钧， 汤少梁， 马蓉. 基于供给侧改革的健康扶贫优化路径研究〔J〕. 卫生经济研究， 2017，（4）.
〔29〕 范建伟， 王云龙. 精准扶贫的实践困境与路径选择：兼析云南省精准扶贫调查〔J〕. 当代经济， 2017，（2）.
〔30〕 史祝云， 王鸣， 雷芸，等. 曲靖医疗机构在健康扶贫中的特殊作用研究〔J〕. 现代医学与健康研究电子杂志， 2018，（1）.
【责任编辑：刘彦武】
