宫腔粘连电切术后发现子宫动静脉畸形1例病例分析

    毕晓迪 马俊旗

    【摘 要】子宫动静脉畸形（Uterine arteriovenous malformation，UAVMs）指子宫的动脉与静脉之间通过瘘直接相通，形成畸形血管团[1]。可分为：先天性和获得性。临床多见获得性子宫动静脉畸形，子宫创伤操作史是其重要的诱发因素[2]，目前育龄期妇女的宫腔操作史呈持续增多趋势，此病主要临床表现为不明原因阴道流血，有时因大量出血危及生命，文献报道约有30%患者需要输血治疗[3]。因其临床表现易与其他妇科疾病混淆，医师对此疾病认识不足，容易出现漏诊或误诊，导致病情延误。虽本病临床报道较少，但子宫动静脉畸形占生殖系统出血相关疾病的1%一2%[4]。为了防止漏诊或误诊，延误病情，本文对笔者所在医院行宫腔粘连电切术后发现的1例子宫动静脉畸形临床资料进行分析，从而加强大家对此病的认识，病例摘要如下。

    【关键词】子宫动静脉畸形;宫腔粘连电切术后

    【基金项目】宫内节育器在25岁以下重复人流青少年人群中的应用（编号：GJB-3-20180302-49）

    【中图分类号】R737.33;R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）19-0025-011.病例介绍

    患者，女，35岁，入院日期：2019年05月13日。第二次宫腔粘连电切术后4天，阴道流血1小时入院。平时月经规律，孕1产0。入院查体：体 温：36.5℃，脉 搏：77次/分，呼 吸：20次/分，血 压：92/67mmHg，神清，面色正常，对答切题，腹部柔软，无压痛、反跳痛。妇科查体：窥器下可见大量阴道流血，大量血块。因宫腔内球囊填塞未行双合诊盆腔检查。辅助检查：血红蛋白浓度94g/L;HCG：（-）;不明女性肿标8项：（-）;凝血功能、肝肾功未见异常。追问患者病史，诉2018年02月行人工流产术+宫内节育器放置术，2019年02月因人流术后月经量减少1年，于笔者所在医院行宫腔镜检查+取环术+球囊扩张术+球囊留置术，术后诊断：子宫内粘连（重度），2019年03月18日行第一次宫腔粘连电切术+球囊扩张术，术后雌孕激素序贯治疗1月;2019年05月09日行第二次宫腔粘连电切术+球囊扩张术+球囊留置术（术中出血较多约30ml）;2019年05月10日突发阴道流血，约400ml，给予扩张球囊以及止血药物治疗后血止。期间多次三维阴超未见明显异常，本次因突发大量阴道流血入院，给予止血药物以及扩张球囊初步处理后，急诊行经皮选择性动脉造影+双侧子宫动脉造影+双侧子宫动脉栓塞术+动脉导管拔出术。术中造影示：双侧子宫动脉均明显增粗，分支血管增多。术中分别选择至双侧子宫动脉给予明胶海绵颗粒行栓塞术，栓塞术后造影复查示：双侧子宫动脉主干闭塞。术后诊断：异常子宫出血，子宫动静脉畸形，子宫内粘连电切术后。2.讨论

    宫腔操作创伤史是子宫动静脉畸形的重要病因，随着二孩政策开放、健康观念提高、医学进步，各种妇科疾病的检出率大大提高，但也导致宫腔操作创伤史高居不下，使本病的发生率明显提高。本例患者因二次宫腔粘连电切术后阴道流血发现子宫动静脉畸形，第一次宫腔粘连电切术可能是促使该患者发生子宫动静脉畸形的原因，支持子宫动静脉畸形病因诊断。第二次行宫腔内粘连电切术时损伤病灶畸形血管引起出血，虽术中出血量异常敲响警钟，但未引起临床医生注意，仅考虑为宫腔切割创面出血，未考虑子宫动静脉畸形可能。术后常规宫内放置球囊主要为防止宫腔粘连;对于子宫动静脉畸形所致出血，由于球囊扩张度小，压迫止血效果差且存在宫底部以及子宫下段等特殊部位，疗效欠佳。故本例患者术后再次出现阴道流血。因畸形血管瘤的形成需要一定时间，常为症状出现距子宫创伤长达2个多月至 30个月，且形成后并不一定都会出现症状，若有造成畸形血管瘤壁暴露、损伤、破裂的因素存在，就会出现阴道流血等症状[1]，本例患者临床特点与其相符。

    由于临床认识不足以及超声未检出典型病灶声像导致本例病例误诊漏诊，子宫动脉栓塞是治疗子宫动脉畸形安全有效的一种方法，应予以积极应用[5]。本例患者行子宫动脉栓塞术后痊愈，随访未复发，需继续跟踪随访。总之，宫腔手术创伤史是子宫动静脉畸形的诱发因素，应重在预防;对于不明原因的异常阴道流血且有子宫操作史患者，应考虑本病可能。尽可能做到早期诊断、个体化治疗，减少临床误诊漏诊率，改善患者预后。

    参考文献

    [1]徐青，耿凤丽，张师前 子宫、盆腔动静脉畸形的临床特点及诊断治疗方法（附12例分析）[J].山东医药，2015（43）：54-56.

    [2]Agata Szpera-Go?dziewicz，Karolina Gruca-Stryjak，Grzegorz H. Br?borowicz，Mariola Ropacka-Lesiak ? Ginekologia Polska 2018，vol. 89，no. 5

    [3]Manolitsas T，Hurley V，Gilford E . Uterine Arteriovenous Malformation - A Rare Cause of Uterine Haemorrhage[J].The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology，1994，34（2）：197-199.

    [4]王莎莎 刘柳 张松英 子宫动静脉畸形的诊疗进展 Natl Med J China，October 30，2018，Vol.98，No.40

    [5]Ya?Pei Zhu1 ?Zhi?Jing Sun1 ?Jing?He Lang1 Jie Pan2 ? Chinese Medical Journal October 20，2018，Volume 131，Issue 20

    作者简介：毕晓迪（1996.03-），女，汉，山东省菏泽市，在讀研究生，方向：妇产科学，科室：妇科。

    *通讯作者：马俊旗（1969-），女，回族，河北承德，硕士研究生，妇科门诊主任，妇科中心副主任，主任医师，方向：宫腔镜技术，妇科内分泌，妇科肿瘤，计划生育，科室：妇科。