Ⅰ期修复陈旧性踝部软组织及跟腱缺损患者15例
田小瑞 马冰 张书欣 王建明
【摘要】目的：研究陈旧性（>7天）踝部软组织及跟腱缺损（≤5cm）的患者Ⅰ期修复的方法及移植后跟腱的远期效果。方法 笔者采用回顾性分析治疗15例踝部软组织及跟腱缺损的患者（男10例，女5例）。跟腱缺损范围为3-5cm，平均4cm;皮肤及皮下软组织缺损面积3cm×3cm-5×cm;均不合并跟骨骨折及跟骨骨质缺损。15例患者均采用Ⅰ期踝部创面彻底清创后阔筋膜张肌移植重建跟腱缺损结合局部皮瓣修复缺损部位，供区直接缝合。按照Amer-Lidholm评分标准评定疗效。结果 15例患者均获得随访，随访时间3-12个月。其中，1例术后第2天1例出现局部皮瓣尖端色泽灰暗，考虑静脉回流障碍，拆除张力缝线后皮瓣成活良好。术后均未发现皮瓣感染、皮瓣坏死、创口愈合不良、跟腱再次断裂及足畸形。依据Amer-Lidholm评分标准评定结果：优10例，良1例，优良率为100%。结论 陈旧性踝部软组织及跟腱缺损后感染机率高。但对于跟腱缺损（≤5cm）合并软组织感染患者，我们可以在彻底清创后Ⅰ期移植阔筋膜张肌修复缺损、邻位舌形皮瓣封闭创面，缩短创面愈合时间，减轻局部瘢痕增生程度，最大程度恢复患者踝关节跖屈和背伸功能。
【关键词】跟腱缺损;踝部软组织缺损;阔筋膜;邻位舌形皮瓣
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）17-0295-02
在发展中国家，跟腱损伤患者以摩托车轮辐伤居多。而多数患者早期未能接受正规治疗，延误病情导致开放性跟腱损伤合并感染，最终引起跟腱坏死后缺损，治疗困难。在临床实际工作中，处理跟腱缺损后感染的创面，主要有4种解决方案：一期清创后负压安置，二期跟腱重建后皮瓣修复、一期行清创后皮瓣转移覆盖创面，二期行跟腱重建、一期清创后重建跟腱，二期并应用皮瓣覆盖与一期清创后跟腱重建联合局部或游离皮瓣转移覆盖创面。关于临床治疗方案尚无统一标准。
笔者采用踝部清创术、阔筋膜游离移植重建跟腱并结合邻位舌形皮瓣转移覆盖创面Ⅰ期修复踝部皮肤及跟腱缺损15例。
典型病历：患儿，男，9岁，因“右足外伤后18天，跟腱外露伴感染11天”于2015-12-24日入院。18天前因摩托车排气筒烫伤右足跟腱部位，就诊于当地医院，曾给予清创、断裂肌腱、皮肤原位缝合术，术后7天见受伤部位皮肤黑色结痂形成、跟腱外露，伴脓性分泌物来我院就诊。专科查体：创面分布于右足跟部，大小约4cm×3cm。跟腱部位皮肤黑色痂皮形成，质软，清除痂皮后可见跟腱及缝合线外露，表面覆有黑黄色坏死物质，少量黄色脓性分泌物渗出。创周炎性浸润，背伸、跖屈活动受限（图1，2）。Thompson试验阳性。考虑外伤后软组织缺损深部组织外露（右足，术后），跟腱断裂伴部分缺损（右足，术后）。
经科室术前病历讨论行Ⅰ期手术治疗。于2015-12-31日全身麻醉下阔筋膜游离移植术（图3）、清创术、右跟腱重建术（图4）、邻位舌形皮瓣转移创面修复术（皮瓣深部放置引流管）（图5）、自体皮取皮（右大腿外侧）白体皮移植术（皮瓣供区）（图5）、踝跖屈20°石膏固定术。术中见右足跟腱远端缺损范围3cm*1.5cm，阔筋膜与残余跟腱组织编制缝合。手术过程顺利，皮瓣血运良好（图6）。
术后给予烤灯保暖、制动、抗感染及对症处理。术后第2天见皮瓣远端呈暗紫色（图7），拆除部分縫线，皮瓣由暗紫色转为潮红。术后12天拆除供区加压荷包，见植皮完全成活（图8）。术后14天拆除受区缝线见皮瓣完全成活，色泽与周围皮肤相近。术后28天拆除石膏外固定，行右踝关节屈伸功能练习，负重行走。
术后1个月复查见皮瓣成活良好，与周围皮肤相近且不高出皮肤表面（图9）。患儿在家属扶持下可站立缓慢行走。术后6个月（图10）患儿可独立行走。
修复踝部皮肤及跟腱缺损合的方法较多，如近端翻转腱性组织修复跟腱缺损，引发小腿三头肌无力或再断裂风险。交腿皮瓣覆盖缺损部位固定时间长，增加患者痛苦，供区损害大，且需二次手术。
笔者Ⅰ期采用阔筋膜移植联合邻位舌形皮瓣转移修复，主要优点如下：第一，避开损伤区，不损伤重要血管神经，使皮瓣更易成活。第二，供区组织皮下脂肪少，减少术后皮瓣臃肿，避免二期行皮瓣整形修复。第三，采取邻位皮瓣，皮瓣颜色、质地与周围皮肤相近，不影响美观。第四，取用移植阔筋膜修复跟腱，可切取量大，对供区影响小。
