公立医院改革应统筹推进
陈颖
编者按
看病难，看病贵，看病烦，一直是困扰老百姓的心病。
医改是世界性难题，既考验执政智慧，又直接影响全面建设小康社会的进程。
而公立医院改革的成败决定着中国医改的成败！
风雨多经志弥坚，关山初度路犹长！全国上至党中央国务院，下至地方各级政府都在积极探索医疗改革，2009年4月，国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》；2010年2月23日，国家卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》。根据指导意见，我国选出16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，积极稳妥地推进公立医院改革试点工作，河南省洛阳市是16个试点之一。2012年，国家确定311个县（市）作为县级公立医院改革试点县。而今年，第二批县级公立医院综合改革试点工作也启动在即。
医改，事关民生福祉，所以不能成为只享用一回的饕餮大餐，而应该统筹推进，使之成为润泽百姓的长流细水。
本期，我们对河南公立医院改革进行重新梳理与全面审视，并对洛阳蓝本进行解读，辅之以部分专家的观点，以期为我国医改及即将启动的第二批县级公立医院综合改革试点工作提供经验探索与借鉴。
公立医院改革拉开序幕
2009年3月18日，国务院发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（下称《实施方案》）规定，2009至2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。
《实施方案》发布之后，前四个方面的改革都能有序进行，唯独公立医院改革的具体方案一直没有正式出台。
直到2010年2月23日，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，决定于2010年开始，按照先行试点、逐步推开的原则，各省、自治区、直辖市分别选择1～2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市；国家在各地试点城市范围内选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。
河南省的洛阳市作为国家试点，漯河、濮阳作为河南省试点，按照国家部署，启动公立医院改革试点工作。
2012年6月，卫生部、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室发布通知指出，已确定311个县(市)作为县级公立医院改革试点县。其中，河南省有40个县（市）开展县级公立医院综合改革试点，数量居全国之首。
2014年4月4日，县级公立医院综合改革电视电话会议在京召开。中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示。会议指出，要进一步扩大县级公立医院综合改革试点，今年试点县增加到1011个，覆盖全国50%以上的县、5亿人口。
2014年5月28日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，任务提出今年要把县级公立医院综合改革作为公立医院改革的重中之重。启动实施第二批县级公立医院综合改革试点工作。
洛阳成首批“吃螃蟹”的城市
2011年12月18日，这一天对于洛阳医疗卫生体系来说，是个大日子，一边是河南科技大学第一附属医院新区医院正式开业，另一边是郑州大学附属洛阳中心医院正式挂牌，标志着洛阳市中心医院正式成为郑州大学附属医院中的一员。
这两个“盛事”不但吸引了很多市民的目光，也吸引了包括时任河南省委常委、洛阳市委书记毛万春在内的数十位省、市领导的光临，对两个医院表示祝贺。而这也意味着，至2011年年底，洛阳医改结束。
据洛阳市卫生局局长张水利介绍，公立医院改革之前，洛阳市区人口将近170万，拥有各级各类医院超过80个，是除省会郑州外全省公立医院数量最多的省辖市。2010年，洛阳市一级财政收入142亿元，其中医疗卫生支出17.24亿元。
洛阳市医院数量众多造成了一些很突出的问题：一是原有的公立医院体制机制受“大锅饭、铁饭碗”思想的影响，医院内部活力不够，医疗服务效率不高。二是市政府举办的公立医院数量之多和投入之少矛盾突出，造成公立医院发展困难。社会资本投资医院建设空间较小且进入公立医疗机构又存在体制性障碍，多元化办医格局难以形成。
2010年3月，洛阳市被确定为公立医院改革国家联系试点城市。2010年8月，洛阳医药卫生体系改革拉开大幕。洛阳市并没有对所有医院改革实行“一刀切”，而是通过完善区域卫生规划，把现有市区市属公立医院分为两大类同步推进改革、改制工作：
一是对具有传染病防治、紧急救援、精神卫生、妇幼保健、中医中药等特殊公共卫生职能、传统医学特色的医院，实施内部运行机制改革。主要内容有：建立“三会一层”的法人治理结构，实行内部三项制度改革和建立院长直选制度，进一步加强医疗质量管理和实施便民惠民服务等。
二是对从企业分离出的医院和部分市属公立医院（共14家），实施产权制度改革，政府资产退出，适度降低公立医院的比重，为多元办医提供足够空间。
“联姻”郑大——力推产权改革
2011年6月23日下午3时，河南省洛阳市中心医院改制方案在全院职工代表大会（下称职代会）上正式通过。
改制方案在职代会上通过后，上级主管部门审批并由洛阳市编办注销编制。至此，这家洛阳市最大的市属公立医院改制的最核心工作宣告结束。
洛阳中心医院始建于1950年，经过60余年的发展，已成为洛阳市一所集医疗、急救、特检、科研教学、预防保健、康复为一体的大型综合性“三级甲等”医院。而就是这家市属唯一一家三甲综合医院成为洛阳医改的第一个“试刀者”。
“此前我没想过中心医院要改制，更没想到政府会先改我们。”洛阳中心医院院长李亚伟在接受采访时说起当初的顾虑，“我不想改，因为我知道，改制就会脱一层皮，并且给医院造成一定时间和程度的混乱。改制后前途未卜。”他说公立医院改制从观念上很难让人接受，尤其是像洛阳中心医院这样历史悠久、条件优越的医院，因为谁也不知道改革后医院会是什么样子。但他还是坚信政府的决策是正确的。
中心医院向洛阳市改制办上报了三种改制模式：一是吸引社会资本，中心医院和社会资本各占一定比例的股份；二是中心医院和政府各持一定比例的股份；三是单纯的全院职工持股。对于第一种模式，李亚伟认为，有外资进入，医院才会有增量。一方面，可以提高医务人员的待遇，充分调动职工的积极性；另一方面，还会促进医院的发展。“而此方案职工不接受，政府也不同意。”
李亚伟考虑得最多的是第二种模式。他认为，如果医院一点国有资产都没有，老百姓可能会因为中心医院是民营医院而不来看病。
洛阳市医疗资源非常丰富，作为第一个“吃螃蟹”的医院，李亚伟认为，中心医院的改制挑战更大一些。“政府持一部分股，一方面我们可以对社会宣称中心医院仍然是公立医院，另一方面仍接受市卫生局领导，政府对医院的发展也有话语权。”
最终，洛阳市改制办批准了第二种模式——“政府参股10%，职工持股90%”，改制后，中心医院公益性、非营利性不变。
经过测算，医院的净资产和职工身份置换金基本持平。最终方案中规定，职工把按工龄长短获得的身份置换金转换成股权，员工直接变成出资人，这样获得了职工的认可。
“事实证明改制是成功的。”李亚伟说，改制后医院门诊、住院人数均有增强，医药费用、人均住院费用均有所下降。全院职工成了医院的主人，主人翁意识、荣辱意识增加，而医院要发展，也必然在医疗技能、医疗服务、办院特色上下功夫。
同年12月，郑州大学附属洛阳中心医院隆重揭牌。这标志着郑州大学与洛阳中心医院正式建立了全面合作关系，有利于实现资源共享，优势叠加。而这在改制前是不可能实现的。
“三会一层”——推行理事会制
监事会是医院的监督机构，由医院纪检监察、财务审计、工会等代表组成。此外，院长是医院执行机构负责人，不得同时担任理事长。
尽管是洛阳市有名的三级医院，但河南科技大学第二附属医院（以下简称科大二附院）同样面临着巨大的运营压力。
“我们其实在运营资金上的缺口很大，政府财政又不兜底。”科大二附院党委书记王东生如是说。
从洛阳市出台的运行机制工作方案中可以看到，科大二附院最初是洛阳市确定的唯一运行机制改革试点。而目前，已有4家医院进行了运行机制改革。
运行机制改革的内容主要包括建立以理事会为核心的法人治理结构，建立健全以聘用制度和岗位设置管理为主要内容的人事管理制度，完善绩效考核制度，建立医疗机构承担公共卫生任务补偿机制等。
在这个改革内容当中，变化比较大的就是建立法人治理结构，而其他方面医院自身也在逐步改善。洛阳市对法人治理结构的设计是“三会一层”，即理事会、监事会、职工代表大会和医院管理层。
理事会是医院的决策机构，由医院党组织负责人、行政负责人、工会主席、市政府相关部门代表、医院专家及职工代表组成。监事会是医院的监督机构，由医院纪检监察、财务审计、工会等代表组成。此外，院长是医院执行机构负责人，不得同时担任理事长。
“现在医院的重大决策都是由理事会作出，同时理事会向医管局负责，设有重大事项报告制度。”王东生介绍说。
王东生认为，真正比较关键的其实是以绩效工资考核为主体的分配制度和以岗位竞聘为主体的人事制度。
按照洛阳市的要求，医院建立健全了以聘用制度和岗位设置管理为主要内容的人事管理制度，实行职工全员聘任制。
此外，洛阳医改打破了社会资本进入现有医疗机构的体制障碍，为社会资本投资医疗事业拓展了空间。如白马医院与郑州良福集团、市商业医院与洛百烟酒控股、机车医院与武汉和润合医院管理股份有限公司、市二商医院与浙江民康医院管理公司均已实现新的合作，上述4家一期合计引资约7500多万元。
公立医院改革应统筹推进
针对洛阳医改模式，卫生领域有关人士指出，洛阳的医改模式，完全有可能走出全民免费医疗的“神木模式”束缚，形成具有可持续推进和更广阔空间的新模式。新模式是否具有可持续性，在于它能否较好地处理医生、患者、医院三者之间的关系，走出一条共赢的医改路子，既激发广大医务工作者的工作热情，又能够实现医院的合理经济诉求，更能得到广大群众的好评。诚然，洛阳医改转身只是头一步，后面还有很长的路要走，新模式的意义不仅仅在于敢“吃螃蟹”，更重要的是“吃好”这只“螃蟹”。
河南省社科院社会发展研究所副研究员刘振杰在接受本刊记者采访时指出，中国医疗改革的成败很大程度上取决于公立医院改革的成败，而公立医院改革成败的标准则取决于老百姓看病难的问题是否能得到有效解决，老百姓是否能真正得到实惠，医患关系是否能得到有效缓解。国家公立医院改革，将医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。国家在加大对公立医院补助的同时也应加大对老百姓的补助，可喜的是，国家已经有这个方向的转变，比如，国务院办公厅日前印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，将今年城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高40元，达到320元；个人缴费同步新增20元。城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例将分别达到70%以上和75%左右，进一步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。
公立医院改革取消药品加成后，医院的利益如何保障？两个途径，一是政府财政补贴，二是提高医院的医疗服务价格。对于后者，广州市人大代表曾德雄认为是很合理的。他说，长期以来这方面的费用过低，体现不出医务人员知识技能的价值，为人诟病。而提高医院的医疗服务价格后，使医务人员的知识、技能、劳务价值得到了一定程度的尊重和体现。但担忧也是有的，甚至有朝三暮四之感：药价控制住了，但这个医疗服务的价格如何制定、如何控制呢？如何避免像药价那样的“虚高”呢？他举例说，广州是市县两级政府财政补贴20%，其余80%靠提高医疗服务价格来消化。这个比例是怎么制定出来的？政府20%是不是太少了点？这个数额显得很寒酸，其余通过提高医疗服务价格来弥补的居然占到80%，羊毛还是出在羊身上！看来老话还是要重提：政府还是要进一步加大投入。
河南省医改办相关负责人在接受采访时表示，对试点公立医院改革，尚不能进行盖棺定论。为使医改能普惠到更多百姓，只有将医改工作不断推向深入，推动公立医院统筹改革，加快全省40个试点县(市)县级公立医院改革，推进全民医保体系建设；探索建立有序就医机制；积极推进社会办医；巩固完善基本药物制度和基层运行新机制；加强基层人才培养；规范药品流通秩序。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰：
应从“第三部门”视角审视公立医院改革
进入“十二五”以来，新医改正在大张旗鼓地进行，城市和县级公立医院改革同时推进。但在这种喧嚣背后，市场派和计划派之间关于取消以药补医方面的问题仍争论不下。对此，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰提出，应在政府和市场两者之外以“第三部门”的视角重新审视公立医院。
王虎峰认为，医改应该跳出政府与市场这种二分法的束缚，看到社会“第三部门”的存在，教育、医疗等公共事务都属于这个领域。“第三部门”需要大量的非营利组织发挥作用，目前应该从两个方面着手：一方面是公立医院，其在社会职能、国家安全方面的作用需要保留，但同时需要解决管办分开的问题；另一方面，社会资本也可以开办非营利组织，这方面可能是在政策上亟需突破的。
王虎峰还提出应建立全新的“驱动型绩效管理模式”，以纠正当前公立医院以经济利益为导向的绩效考核体系。同时，他也注意到了在公立医院改革中社会系统的重要性，提出了卫生政策应覆盖社会系统的观点。
中国医院协会会长、中国医院论坛主席黄洁夫：
应做到优质资源下沉
在一线城市，日门诊量过万的大医院比比皆是，简直就像超级市场一样。然而在乡镇卫生院，由于缺乏医疗卫生资源，每天看病的病人很少。老百姓是跟着优质资源走的，对此，中国医院协会会长、中国医院论坛主席黄洁夫认为，应做到优质资源下沉。
黄洁夫说，这些年，随着国家投入的不断增加，我国基层医疗服务建设大有起色，但是人才问题却始终没有得到解决。医改的目的是保基本、建机制、强基层，应该让更多的病人留在基层，但当前，怎么真正实现双向转诊、大医院优质资源下沉等问题依旧是医改面临的难题之一。
黄洁夫强调，“苟利国家，不求富贵”，从事医疗卫生事业的目的就是为了国家和人民，如果谁想要谋富贵就根本不要再做医生。医疗卫生界的工作者不能讲空话、讲套话，必须要脚踏实地去想办法把医院办好。
国家卫计委体制改革司司长梁万年：
通过分级诊疗实现上下联动
国家卫计委体制改革司司长梁万年在接受采访时指出，国家应把公立医院的服务体系建立成一个纽带，从上面的城市医院，到下面的基层医院，通过分级诊疗实现上下联动，让优质的医疗资源在这个体系内流畅运转。想要让优质的医疗资源进行最优配置，必须先要搞清楚，中国到底需要多少医院？其中公立医院应该占有多大比例？在公立医院中，综合医院和专科医院应该如何布局？只有先把这些问题搞清楚，才能明确政府的投入责任、办医责任和补偿责任。
梁万年说，通常在人们的想象中，一个好的公立医院应该是以公益性为导向的，医生专注于治病救人，病人则对公立医院有着高度信任。我们国家的公立医院要想实现这样的一个设想，还有很多工作要做。为了实现回归公益的目的，全国已经有2000多个县及县以上的医疗机构开展了以取消“以药补医”机制为关键环节的综合改革。随着改革的进一步深入，在公立医院改革中将会重新调整原有的利益格局。改革公立医院要从推进县级公立医院改革做起。我国有2900多个县，数千家的县级公立医院，国家计划到2015年在全国所有县级公立医院全面推开改革。改革和管理是相辅相成的。今后对如何监管公立医院，如何考评医生和院长，一系列的评价体系都需要完善和改革。一个好的公立医院应该以公益性为导向，医生主要的工作就是治病救人，同时能够做一些预防保障性工作；病人则对医院高度信任，医患关系保持和谐。
