从阳明论治乳头溢液
张亚运 周红光
关键词：阳明经；乳头溢液；乳癖
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.031
中图分类号：R269.558 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）02-0108-02
病理性乳头溢液（pathological nipple discharge，PND）指女性非妊娠期非哺乳期有液体自乳头溢出。PND的发病原因可分为乳房内和乳房外2种，乳房内常见病因有乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症和乳腺癌等，引起乳头溢液的乳房外部因素主要包括内分泌及药物因素[1]。乳腺增生病属中医“乳癖”范畴，是一种既非感染亦非肿瘤的增生性病变，临床主要表现为一侧或双侧乳房胀痛、乳房肿块和乳头溢液，且与月经周期及情志变化密切相关。本病以35～40岁为发病高峰，是妇女常见病、多发病。在当前社会，各种因素的叠加导致乳腺增生病的发病率呈上升趋势，在众多乳腺疾病中高居前列，PND是乳腺外科患者就诊日常主诉最常见的临床症状之一，其发生率高达7%～10%[2]。目前西医尚无理想治疗方法，而中医则是临床治疗本病的重要手段，兹结合案例就阳明论治乳头溢液阐述如下。
1 病因病机
基于《内经》六经理论，张仲景把疾病发展过程中所出现的症状，根据患者体质强弱，引起病理生理的变化现象，以及病势进退缓急等变化，加以综合、分析，用六经名称归纳成为6个证候类型。从经络等多方面总结，阳明为多气多血之地，女子乳房属阳明胃经，妇女气机常易抑郁，日久则化热成火，气血搏结不畅而成瘀，阳明经的痰瘀停滞于乳房，即可造成乳癖。
一般来说，妇女多愁善感，久则气郁化火，而肝经又通乳，循行两胁，导致气郁痰凝于乳，阳明内热致气血失调，瘀热互结，停滞乳房，即成乳癖。现代研究表明，便秘者大便在结肠或直肠留滞时间过长，大便中某些物质在肠内微生物的作用下，可产生大量
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81473608、81373511、81273717）
通讯作者：周红光，E-mail：zhouhongguang2288@163.com
SP-G3（一种含苯酸成分的杂环化合物），使下丘脑-垂体-卵巢之间的联系和调节功能受到阻断和障碍，使卵巢雌激素与孕激素的分泌失控，动态平衡遭到破坏，血中雌激素含量大量增加，刺激乳腺组织，使之出现病理性乳腺增生症[3]。临床可见乳房有大小不等包块，初期患者有口干舌燥、舌红、苔薄黄或黄腻，脉弦或微数，以后逐渐兼有大便干结等腑气不畅症候。
2 典型病例
患者，女，54岁，已婚，2014年6月9日初诊。主诉双侧乳腺小叶增生3年，子宫肌瘤2年余，乳房胀痛瘙痒、乳头溢液1月余。月经前乳房胀痛加重，2014年5月行彩超和红外线对乳腺和子宫复查示“双侧乳腺低回声结节”，诊断为双侧乳腺增生病，另查出子宫肌瘤3.0 cm×2.8 cm。患者要求内服中药，故来就诊。查：双乳对称，乳头无异常，右乳外上象限可触及2 cm×2 cm结节，左乳外上象限及内上象限可触及多个小结节、质地柔韧、表面光滑、活动度好，与周围不粘连、微触痛，双侧腋下均未触及肿大淋巴结。患者午后时有乳头溢液，胸闷，烦躁易怒，末次月经2014年5月25日-6月5日，月经先期5～7 d，量多、有较多紫色血块，少腹疼痛，经后乳房胀痛减，夜寐欠佳，易疲劳，饮食尚可，口干多饮，大便干结、二三日一行，尿频尿黄，尿失禁、味重，四肢清冷，躯干烘热易汗，舌淡红、紫黯，舌苔薄黄，脉弦细涩。中医诊断：乳癖，证属肝郁气滞，瘀热互结，兼热结阴亏。治当疏肝解郁，兼清热化瘀。方用丹栀逍遥散合增液汤：柴胡6 g，酒当归10 g，枳实10 g，醋香附10 g，桃仁、红花各10 g，牡丹皮10 g，焦栀子6 g，赤芍10 g，茯苓15 g，白术10 g，合欢皮15 g，猫爪草15 g，牡蛎（先煎）20 g，玄参15 g，麦冬15 g，生地黄15 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后服用。
二诊：双乳胀痛明显减轻，结节变小，乳头溢液仍在，便秘、尿赤减而不尽，纳食、睡眠一般，兼有耳鸣，舌光红，苔少，脉细。考虑患者气郁已消，实热减，肝肾亏虚显，治当补益肝肾。予六位地黄丸加减：焦栀子6 g，牡丹皮10 g，酒山萸肉10 g，生地黄10 g，山药10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，茯神15 g，枸杞子10 g，醋香附10 g，生晒参10 g，柴胡6 g，麦芽30 g，赤芍10 g，炒当归15 g，浙贝母10 g，蒲公英30 g，娑罗子15 g，桑螵蛸15 g，盐益智仁10 g，白茅根30 g，瞿麦10 g。继服7剂。
三诊：乳头溢液时作，便秘、尿赤又甚，兼有口渴，多汗，舌红，苔微黄，脉细数。邪气未尽，滋补恋邪，唯清泄阳明胃热为本。予大承气汤加减：生石膏（先煎）30 g，知母15 g，生大黄（后下）3 g，麸炒枳实10 g，厚朴10 g，黄连3 g，黄芩10 g，醋柴胡、焦栀子各10 g，蒲公英30 g，瞿麦10 g。服7剂后，乳头溢液基本未作，乳房无胀痛，未触及结节，二便尚可，饮食、睡眠良，舌苔、脉象均恢复正常。嘱患者保持情绪舒畅，少食肥甘厚腻，饮食宜清淡，保持大便通畅，随访近半年未复发。
按：因“乳头属肝，乳房属胃，足少阴肾经行乳内”，其与肾、肝、胃关系密切。本病发生或因内伤情志，肝气郁结，气郁血瘀，壅阻乳络，或痰湿凝结乳络等，多见邪气结于乳房，治疗原则应以通为用，以消为贵，方药以“通”为主，“通”能荡涤瘀热、和营血、散瘀滞、行气滞、消气结、通腑实、泻胃热。故有阳明胃热者，在清泄阳明时，兼疏肝理气、活血化瘀、消肿散结。可从治疗便秘入手，使便出魄门，《素问·五脏别论篇》有“魄门亦为五脏使”，魄门的启闭功能受五脏之气的调节，五脏之气影响糟粕的排泄，但不可恒用攻下，以伤脾败胃，反变生他证而加重病情。本案首诊以疏肝解郁泄热的丹栀逍遥散为主方；佐以生地黄甘寒滋肾水，玄参凉血滋阴液，麦冬甘微苦寒保肺金，三者即增液汤滋阴增液、濡润肠胃，先缓热结阴亏便秘之苦，且热随便下；合枳实辛散苦泄、破气消积，当归润肠通便；北沙参、山萸肉平补肝肾、养胃生津；桃仁、红花、丹参、当归化瘀散结止痛。众药合用乃为攻补兼施、清温并用之剂。
二诊时，乳房胀痛等诸症大为改善，唯乳头溢液不减，尿频、尿黄、尿失禁皆好转，并突发耳鸣，盖肾开窍于双耳，肝肾亏虚致耳鸣大作，遂于方中加甘温不燥的生晒参补气生津、补五脏、益智安神。尿频、尿黄、尿失禁虽好转，但瘀热仍在。瞿麦甘寒，归心、小肠经，功专泻心利水，使湿热从尿排出，对缓解尿频尿失禁有较好疗效。
三诊：改用大寒之品生石膏和知母。生石膏甘寒质重，独入阳明，清阳明有余之热；知母上润肺阴，下滋肾水，制阳明独胜之火，并用大黄、枳实、厚朴以清腑实，但大黄为苦寒败胃之品，应中病即止，故服用7剂后即停用。方中枳实和厚朴助大黄泻下攻积、荡涤腑实；黄芩、黄连性味苦寒，共奏清热燥湿、泻火解毒之功；栀子泻火除烦、清热利湿、清三焦火，使火从小便而出；柴胡善条达肝气，疏肝解郁；蒲公英清热泻火，又能散结消肿。诸药合用可使邪气解，从而达到治疗目的。
3 讨论
在本案治疗过程中，初始遵循古法，以疏肝解郁兼清热化瘀为治法，取得较好疗效，患者乳房胀痛、胸闷等气滞之象大减，乳头溢液出现次数减少，为患者后续治疗增强了信心。但笔者认为本案治疗仍需改进，患者一开始便有阳明腑实的证候，考虑乳腺增生病常有肝郁气滞，故治以疏肝解郁清热，然初始用药攻邪不足，未能直达病灶。受思维的局限和用药的疑虑，担心攻下之剂伤正气，故未能当机立断，使用承气汤峻下热结，导致实热结于肠腑，热盛反伤下焦肝肾之阴，见耳鸣大作。二诊时，邪未泄尽便补，则实热之邪留恋不去，虽有虚象，但虚证不显著，故仍应以祛邪为首要。三诊时，泻下后诸症大减，说明阳明腑实方为此患者的症结所在，宜急下实热燥结，以存真阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。诊后思考唯有先泻下阳明实热，解除有形之邪，再调补肝肾，切中“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，而邪未清除即补，此犯“虚虚实实”之嫌。
参考文献：
[1] 闫智清，马祥君，何湘萍，等.乳头溢液的乳房外部原因[J].中华乳腺病杂志（电子版），2013，7（6）：48-49.
[2] ZERVOUDIS S， IATRAKIS G， ECONOMIDES P， et al. Nipple discharge screening[J]. Womens Health （Lond Engl），2010，6（1）：135-151.
[3] 王永炎，王沛.今日中医外科[M].北京：人民卫生出版社，1999：191.
（收稿日期：2014-12-18）
（修回日期：2015-05-18；编辑：梅智胜）
关键词：阳明经；乳头溢液；乳癖
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.031
中图分类号：R269.558 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）02-0108-02
病理性乳头溢液（pathological nipple discharge，PND）指女性非妊娠期非哺乳期有液体自乳头溢出。PND的发病原因可分为乳房内和乳房外2种，乳房内常见病因有乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症和乳腺癌等，引起乳头溢液的乳房外部因素主要包括内分泌及药物因素[1]。乳腺增生病属中医“乳癖”范畴，是一种既非感染亦非肿瘤的增生性病变，临床主要表现为一侧或双侧乳房胀痛、乳房肿块和乳头溢液，且与月经周期及情志变化密切相关。本病以35～40岁为发病高峰，是妇女常见病、多发病。在当前社会，各种因素的叠加导致乳腺增生病的发病率呈上升趋势，在众多乳腺疾病中高居前列，PND是乳腺外科患者就诊日常主诉最常见的临床症状之一，其发生率高达7%～10%[2]。目前西医尚无理想治疗方法，而中医则是临床治疗本病的重要手段，兹结合案例就阳明论治乳头溢液阐述如下。
1 病因病机
基于《内经》六经理论，张仲景把疾病发展过程中所出现的症状，根据患者体质强弱，引起病理生理的变化现象，以及病势进退缓急等变化，加以综合、分析，用六经名称归纳成为6个证候类型。从经络等多方面总结，阳明为多气多血之地，女子乳房属阳明胃经，妇女气机常易抑郁，日久则化热成火，气血搏结不畅而成瘀，阳明经的痰瘀停滞于乳房，即可造成乳癖。
一般来说，妇女多愁善感，久则气郁化火，而肝经又通乳，循行两胁，导致气郁痰凝于乳，阳明内热致气血失调，瘀热互结，停滞乳房，即成乳癖。现代研究表明，便秘者大便在结肠或直肠留滞时间过长，大便中某些物质在肠内微生物的作用下，可产生大量
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81473608、81373511、81273717）
通讯作者：周红光，E-mail：zhouhongguang2288@163.com
SP-G3（一种含苯酸成分的杂环化合物），使下丘脑-垂体-卵巢之间的联系和调节功能受到阻断和障碍，使卵巢雌激素与孕激素的分泌失控，动态平衡遭到破坏，血中雌激素含量大量增加，刺激乳腺组织，使之出现病理性乳腺增生症[3]。临床可见乳房有大小不等包块，初期患者有口干舌燥、舌红、苔薄黄或黄腻，脉弦或微数，以后逐渐兼有大便干结等腑气不畅症候。
2 典型病例
患者，女，54岁，已婚，2014年6月9日初诊。主诉双侧乳腺小叶增生3年，子宫肌瘤2年余，乳房胀痛瘙痒、乳头溢液1月余。月经前乳房胀痛加重，2014年5月行彩超和红外线对乳腺和子宫复查示“双侧乳腺低回声结节”，诊断为双侧乳腺增生病，另查出子宫肌瘤3.0 cm×2.8 cm。患者要求内服中药，故来就诊。查：双乳对称，乳头无异常，右乳外上象限可触及2 cm×2 cm结节，左乳外上象限及内上象限可触及多个小结节、质地柔韧、表面光滑、活动度好，与周围不粘连、微触痛，双侧腋下均未触及肿大淋巴结。患者午后时有乳头溢液，胸闷，烦躁易怒，末次月经2014年5月25日-6月5日，月经先期5～7 d，量多、有较多紫色血块，少腹疼痛，经后乳房胀痛减，夜寐欠佳，易疲劳，饮食尚可，口干多饮，大便干结、二三日一行，尿频尿黄，尿失禁、味重，四肢清冷，躯干烘热易汗，舌淡红、紫黯，舌苔薄黄，脉弦细涩。中医诊断：乳癖，证属肝郁气滞，瘀热互结，兼热结阴亏。治当疏肝解郁，兼清热化瘀。方用丹栀逍遥散合增液汤：柴胡6 g，酒当归10 g，枳实10 g，醋香附10 g，桃仁、红花各10 g，牡丹皮10 g，焦栀子6 g，赤芍10 g，茯苓15 g，白术10 g，合欢皮15 g，猫爪草15 g，牡蛎（先煎）20 g，玄参15 g，麦冬15 g，生地黄15 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次，饭后服用。
二诊：双乳胀痛明显减轻，结节变小，乳头溢液仍在，便秘、尿赤减而不尽，纳食、睡眠一般，兼有耳鸣，舌光红，苔少，脉细。考虑患者气郁已消，实热减，肝肾亏虚显，治当补益肝肾。予六位地黄丸加减：焦栀子6 g，牡丹皮10 g，酒山萸肉10 g，生地黄10 g，山药10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，茯神15 g，枸杞子10 g，醋香附10 g，生晒参10 g，柴胡6 g，麦芽30 g，赤芍10 g，炒当归15 g，浙贝母10 g，蒲公英30 g，娑罗子15 g，桑螵蛸15 g，盐益智仁10 g，白茅根30 g，瞿麦10 g。继服7剂。
三诊：乳头溢液时作，便秘、尿赤又甚，兼有口渴，多汗，舌红，苔微黄，脉细数。邪气未尽，滋补恋邪，唯清泄阳明胃热为本。予大承气汤加减：生石膏（先煎）30 g，知母15 g，生大黄（后下）3 g，麸炒枳实10 g，厚朴10 g，黄连3 g，黄芩10 g，醋柴胡、焦栀子各10 g，蒲公英30 g，瞿麦10 g。服7剂后，乳头溢液基本未作，乳房无胀痛，未触及结节，二便尚可，饮食、睡眠良，舌苔、脉象均恢复正常。嘱患者保持情绪舒畅，少食肥甘厚腻，饮食宜清淡，保持大便通畅，随访近半年未复发。
按：因“乳头属肝，乳房属胃，足少阴肾经行乳内”，其与肾、肝、胃关系密切。本病发生或因内伤情志，肝气郁结，气郁血瘀，壅阻乳络，或痰湿凝结乳络等，多见邪气结于乳房，治疗原则应以通为用，以消为贵，方药以“通”为主，“通”能荡涤瘀热、和营血、散瘀滞、行气滞、消气结、通腑实、泻胃热。故有阳明胃热者，在清泄阳明时，兼疏肝理气、活血化瘀、消肿散结。可从治疗便秘入手，使便出魄门，《素问·五脏别论篇》有“魄门亦为五脏使”，魄门的启闭功能受五脏之气的调节，五脏之气影响糟粕的排泄，但不可恒用攻下，以伤脾败胃，反变生他证而加重病情。本案首诊以疏肝解郁泄热的丹栀逍遥散为主方；佐以生地黄甘寒滋肾水，玄参凉血滋阴液，麦冬甘微苦寒保肺金，三者即增液汤滋阴增液、濡润肠胃，先缓热结阴亏便秘之苦，且热随便下；合枳实辛散苦泄、破气消积，当归润肠通便；北沙参、山萸肉平补肝肾、养胃生津；桃仁、红花、丹参、当归化瘀散结止痛。众药合用乃为攻补兼施、清温并用之剂。
二诊时，乳房胀痛等诸症大为改善，唯乳头溢液不减，尿频、尿黄、尿失禁皆好转，并突发耳鸣，盖肾开窍于双耳，肝肾亏虚致耳鸣大作，遂于方中加甘温不燥的生晒参补气生津、补五脏、益智安神。尿频、尿黄、尿失禁虽好转，但瘀热仍在。瞿麦甘寒，归心、小肠经，功专泻心利水，使湿热从尿排出，对缓解尿频尿失禁有较好疗效。
三诊：改用大寒之品生石膏和知母。生石膏甘寒质重，独入阳明，清阳明有余之热；知母上润肺阴，下滋肾水，制阳明独胜之火，并用大黄、枳实、厚朴以清腑实，但大黄为苦寒败胃之品，应中病即止，故服用7剂后即停用。方中枳实和厚朴助大黄泻下攻积、荡涤腑实；黄芩、黄连性味苦寒，共奏清热燥湿、泻火解毒之功；栀子泻火除烦、清热利湿、清三焦火，使火从小便而出；柴胡善条达肝气，疏肝解郁；蒲公英清热泻火，又能散结消肿。诸药合用可使邪气解，从而达到治疗目的。
3 讨论
在本案治疗过程中，初始遵循古法，以疏肝解郁兼清热化瘀为治法，取得较好疗效，患者乳房胀痛、胸闷等气滞之象大减，乳头溢液出现次数减少，为患者后续治疗增强了信心。但笔者认为本案治疗仍需改进，患者一开始便有阳明腑实的证候，考虑乳腺增生病常有肝郁气滞，故治以疏肝解郁清热，然初始用药攻邪不足，未能直达病灶。受思维的局限和用药的疑虑，担心攻下之剂伤正气，故未能当机立断，使用承气汤峻下热结，导致实热结于肠腑，热盛反伤下焦肝肾之阴，见耳鸣大作。二诊时，邪未泄尽便补，则实热之邪留恋不去，虽有虚象，但虚证不显著，故仍应以祛邪为首要。三诊时，泻下后诸症大减，说明阳明腑实方为此患者的症结所在，宜急下实热燥结，以存真阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。诊后思考唯有先泻下阳明实热，解除有形之邪，再调补肝肾，切中“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，而邪未清除即补，此犯“虚虚实实”之嫌。
参考文献：
[1] 闫智清，马祥君，何湘萍，等.乳头溢液的乳房外部原因[J].中华乳腺病杂志（电子版），2013，7（6）：48-49.
[2] ZERVOUDIS S， IATRAKIS G， ECONOMIDES P， et al. Nipple discharge screening[J]. Womens Health （Lond Engl），2010，6（1）：135-151.
[3] 王永炎，王沛.今日中医外科[M].北京：人民卫生出版社，1999：191.
（收稿日期：2014-12-18）
（修回日期：2015-05-18；编辑：梅智胜）
