从阳明论治乳头溢液

张亚运 周红光
关键词:阳明经;乳头溢液;乳癖
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.031
中图分类号:R269.558 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2016)02-0108-02
病理性乳头溢液(pathological nipple discharge,PND)指女性非妊娠期非哺乳期有液体自乳头溢出。PND的发病原因可分为乳房内和乳房外2种,乳房内常见病因有乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症和乳腺癌等,引起乳头溢液的乳房外部因素主要包括内分泌及药物因素[1]。乳腺增生病属中医“乳癖”范畴,是一种既非感染亦非肿瘤的增生性病变,临床主要表现为一侧或双侧乳房胀痛、乳房肿块和乳头溢液,且与月经周期及情志变化密切相关。本病以35~40岁为发病高峰,是妇女常见病、多发病。在当前社会,各种因素的叠加导致乳腺增生病的发病率呈上升趋势,在众多乳腺疾病中高居前列,PND是乳腺外科患者就诊日常主诉最常见的临床症状之一,其发生率高达7%~10%[2]。目前西医尚无理想治疗方法,而中医则是临床治疗本病的重要手段,兹结合案例就阳明论治乳头溢液阐述如下。
1 病因病机
基于《内经》六经理论,张仲景把疾病发展过程中所出现的症状,根据患者体质强弱,引起病理生理的变化现象,以及病势进退缓急等变化,加以综合、分析,用六经名称归纳成为6个证候类型。从经络等多方面总结,阳明为多气多血之地,女子乳房属阳明胃经,妇女气机常易抑郁,日久则化热成火,气血搏结不畅而成瘀,阳明经的痰瘀停滞于乳房,即可造成乳癖。
一般来说,妇女多愁善感,久则气郁化火,而肝经又通乳,循行两胁,导致气郁痰凝于乳,阳明内热致气血失调,瘀热互结,停滞乳房,即成乳癖。现代研究表明,便秘者大便在结肠或直肠留滞时间过长,大便中某些物质在肠内微生物的作用下,可产生大量
基金项目:国家自然科学基金面上项目(81473608、81373511、81273717)
通讯作者:周红光,E-mail:zhouhongguang2288@163.com
SP-G3(一种含苯酸成分的杂环化合物),使下丘脑-垂体-卵巢之间的联系和调节功能受到阻断和障碍,使卵巢雌激素与孕激素的分泌失控,动态平衡遭到破坏,血中雌激素含量大量增加,刺激乳腺组织,使之出现病理性乳腺增生症[3]。临床可见乳房有大小不等包块,初期患者有口干舌燥、舌红、苔薄黄或黄腻,脉弦或微数,以后逐渐兼有大便干结等腑气不畅症候。
2 典型病例
患者,女,54岁,已婚,2014年6月9日初诊。主诉双侧乳腺小叶增生3年,子宫肌瘤2年余,乳房胀痛瘙痒、乳头溢液1月余。月经前乳房胀痛加重,2014年5月行彩超和红外线对乳腺和子宫复查示“双侧乳腺低回声结节”,诊断为双侧乳腺增生病,另查出子宫肌瘤3.0 cm×2.8 cm。患者要求内服中药,故来就诊。查:双乳对称,乳头无异常,右乳外上象限可触及2 cm×2 cm结节,左乳外上象限及内上象限可触及多个小结节、质地柔韧、表面光滑、活动度好,与周围不粘连、微触痛,双侧腋下均未触及肿大淋巴结。患者午后时有乳头溢液,胸闷,烦躁易怒,末次月经2014年5月25日-6月5日,月经先期5~7 d,量多、有较多紫色血块,少腹疼痛,经后乳房胀痛减,夜寐欠佳,易疲劳,饮食尚可,口干多饮,大便干结、二三日一行,尿频尿黄,尿失禁、味重,四肢清冷,躯干烘热易汗,舌淡红、紫黯,舌苔薄黄,脉弦细涩。中医诊断:乳癖,证属肝郁气滞,瘀热互结,兼热结阴亏。治当疏肝解郁,兼清热化瘀。方用丹栀逍遥散合增液汤:柴胡6 g,酒当归10 g,枳实10 g,醋香附10 g,桃仁、红花各10 g,牡丹皮10 g,焦栀子6 g,赤芍10 g,茯苓15 g,白术10 g,合欢皮15 g,猫爪草15 g,牡蛎(先煎)20 g,玄参15 g,麦冬15 g,生地黄15 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚2次,饭后服用。
二诊:双乳胀痛明显减轻,结节变小,乳头溢液仍在,便秘、尿赤减而不尽,纳食、睡眠一般,兼有耳鸣,舌光红,苔少,脉细。考虑患者气郁已消,实热减,肝肾亏虚显,治当补益肝肾。予六位地黄丸加减:焦栀子6 g,牡丹皮10 g,酒山萸肉10 g,生地黄10 g,山药10 g,泽泻10 g,茯苓15 g,茯神15 g,枸杞子10 g,醋香附10 g,生晒参10 g,柴胡6 g,麦芽30 g,赤芍10 g,炒当归15 g,浙贝母10 g,蒲公英30 g,娑罗子15 g,桑螵蛸15 g,盐益智仁10 g,白茅根30 g,瞿麦10 g。继服7剂。
三诊:乳头溢液时作,便秘、尿赤又甚,兼有口渴,多汗,舌红,苔微黄,脉细数。邪气未尽,滋补恋邪,唯清泄阳明胃热为本。予大承气汤加减:生石膏(先煎)30 g,知母15 g,生大黄(后下)3 g,麸炒枳实10 g,厚朴10 g,黄连3 g,黄芩10 g,醋柴胡、焦栀子各10 g,蒲公英30 g,瞿麦10 g。服7剂后,乳头溢液基本未作,乳房无胀痛,未触及结节,二便尚可,饮食、睡眠良,舌苔、脉象均恢复正常。嘱患者保持情绪舒畅,少食肥甘厚腻,饮食宜清淡,保持大便通畅,随访近半年未复发。
按:因“乳头属肝,乳房属胃,足少阴肾经行乳内”,其与肾、肝、胃关系密切。本病发生或因内伤情志,肝气郁结,气郁血瘀,壅阻乳络,或痰湿凝结乳络等,多见邪气结于乳房,治疗原则应以通为用,以消为贵,方药以“通”为主,“通”能荡涤瘀热、和营血、散瘀滞、行气滞、消气结、通腑实、泻胃热。故有阳明胃热者,在清泄阳明时,兼疏肝理气、活血化瘀、消肿散结。可从治疗便秘入手,使便出魄门,《素问·五脏别论篇》有“魄门亦为五脏使”,魄门的启闭功能受五脏之气的调节,五脏之气影响糟粕的排泄,但不可恒用攻下,以伤脾败胃,反变生他证而加重病情。本案首诊以疏肝解郁泄热的丹栀逍遥散为主方;佐以生地黄甘寒滋肾水,玄参凉血滋阴液,麦冬甘微苦寒保肺金,三者即增液汤滋阴增液、濡润肠胃,先缓热结阴亏便秘之苦,且热随便下;合枳实辛散苦泄、破气消积,当归润肠通便;北沙参、山萸肉平补肝肾、养胃生津;桃仁、红花、丹参、当归化瘀散结止痛。众药合用乃为攻补兼施、清温并用之剂。
二诊时,乳房胀痛等诸症大为改善,唯乳头溢液不减,尿频、尿黄、尿失禁皆好转,并突发耳鸣,盖肾开窍于双耳,肝肾亏虚致耳鸣大作,遂于方中加甘温不燥的生晒参补气生津、补五脏、益智安神。尿频、尿黄、尿失禁虽好转,但瘀热仍在。瞿麦甘寒,归心、小肠经,功专泻心利水,使湿热从尿排出,对缓解尿频尿失禁有较好疗效。
三诊:改用大寒之品生石膏和知母。生石膏甘寒质重,独入阳明,清阳明有余之热;知母上润肺阴,下滋肾水,制阳明独胜之火,并用大黄、枳实、厚朴以清腑实,但大黄为苦寒败胃之品,应中病即止,故服用7剂后即停用。方中枳实和厚朴助大黄泻下攻积、荡涤腑实;黄芩、黄连性味苦寒,共奏清热燥湿、泻火解毒之功;栀子泻火除烦、清热利湿、清三焦火,使火从小便而出;柴胡善条达肝气,疏肝解郁;蒲公英清热泻火,又能散结消肿。诸药合用可使邪气解,从而达到治疗目的。
3 讨论
在本案治疗过程中,初始遵循古法,以疏肝解郁兼清热化瘀为治法,取得较好疗效,患者乳房胀痛、胸闷等气滞之象大减,乳头溢液出现次数减少,为患者后续治疗增强了信心。但笔者认为本案治疗仍需改进,患者一开始便有阳明腑实的证候,考虑乳腺增生病常有肝郁气滞,故治以疏肝解郁清热,然初始用药攻邪不足,未能直达病灶。受思维的局限和用药的疑虑,担心攻下之剂伤正气,故未能当机立断,使用承气汤峻下热结,导致实热结于肠腑,热盛反伤下焦肝肾之阴,见耳鸣大作。二诊时,邪未泄尽便补,则实热之邪留恋不去,虽有虚象,但虚证不显著,故仍应以祛邪为首要。三诊时,泻下后诸症大减,说明阳明腑实方为此患者的症结所在,宜急下实热燥结,以存真阴,即“釜底抽薪,急下存阴”之法。诊后思考唯有先泻下阳明实热,解除有形之邪,再调补肝肾,切中“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,而邪未清除即补,此犯“虚虚实实”之嫌。
参考文献:
[1] 闫智清,马祥君,何湘萍,等.乳头溢液的乳房外部原因[J].中华乳腺病杂志(电子版),2013,7(6):48-49.
[2] ZERVOUDIS S, IATRAKIS G, ECONOMIDES P, et al. Nipple discharge screening[J]. Womens Health (Lond Engl),2010,6(1):135-151.
[3] 王永炎,王沛.今日中医外科[M].北京:人民卫生出版社,1999:191.
(收稿日期:2014-12-18)
(修回日期:2015-05-18;编辑:梅智胜)
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