浅谈定点医疗机构费用审核的必要性和合理性
杨松
【摘 要】随着经济的快速发展，我国定点医疗机构在预防重大疾病、改善农村医疗卫生水平方面发挥了巨大作用。鉴于此，论文针对定点医疗机构费用审核的必要性和问题进行分析，并提出相应的解决办法，为完善我国的定点医疗机构费用审核制度贡献力量，促进我国定点医疗机构服务水平的快速发展。
【Abstract】with the rapid development of economy， the fixed-point medical institutions in China play a great role in the prevention of major diseases and improving the level of rural medical and health. In view of this， this paper analyzes the necessity and problems of the cost audit of fixed point medical institutions， and puts forward the corresponding solutions. The main content of this study is to contribute strenth to improve the fee audit system of fix-point medical institutions， and promote the rapid development of the service level of fixed-point medical institutions in China.
【关键词】定点医疗机构；费用审核；医疗服务
【Keywords】 fixed-point medical institution ； cost audit； medical services
【中图分类号】R197 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2017）11-0088-02
1 引言
定点医疗机构制度的实施，是我国实现“人人享有初级卫生保健”战略目标的重要举措。是提高全面健康水平，增强我国综合实力的重要保障。但是，在定点医疗机构医疗服务的过程中逐渐暴露出的一些问题，制约了定点医疗机构改革的发展。因此，必须对定点医疗机构医疗费用审核制度进行严格的管理，进一步提高我国的定点医疗机构水平。
2 定点医疗机构费用审核的必要性分析
定点医疗机构的资格确定，是需要劳动保障行政部门和医疗保险经办机构共同审核通过的医疗机构。定点医疗机构是处理医疗保险主体之间关系的重要机构，是协调医生、保险机构、患者三者参与医疗保险的重要手段。定点医疗保险政策是确保参保人员基本权益的重要保证，是与被保人员能够得到优质廉价药品和医疗服务最直接相关的[1]。定点医疗保险政策是定点医疗机构顺利运行的准则，是提高人们整体健康水平的重要保障。但是，在我国现阶段的定点医疗机构收费方面存在着很大的问题。由于医疗机构的专业性和保密性等特点，导致定点医疗机构的透明度不高。被保人缺乏对医疗机构相关信息的了解，这就导致被保人在信息方面处于劣势。因此，在实际的参与医疗保险的过程中，被保人需要的医疗服务和药品的决定权完全掌握在定点医疗机构工作人员手中。这就导致部分定点医疗机构和医生为了谋取自身利益，被保患者进行误导，提供过量服务或推荐高价药品。这严重损害了被保人的切身利益，并为自身谋取了不正当的利益。另一方面，由于定点医疗机构费用审核制度的不完善，导致不仅是定点医疗机构工作人员利用职务之便谋取不正当利益，而且被保人也会为了自身利益夸大病情。定点医疗机构的目的是为人们提供优质廉价的医疗服务和药品，相关制度的不完善，会对定点医疗机构的服务造成不必要的损失。因此定点医疗机构费用的审核是非常有必要的，现阶段的定点医疗机构费用审核制度还有待完善。
3 定点医疗机构费用审核存在的问题分析
3.1 不合理收费导致医疗费用上涨问题严重
个别定点医疗机构和医生为了自身的利益，利用职务之便和定点医疗机构服务的特殊性。在药物的使用方面不严格按照相关规定执行，在抗生素药品使用过程中不遵守联合使用抗生素原则[2]。在限制性药品和辅助用药方面，不遵循使用说明和临床应用原则。同时，过度采用检查项目，将一系列与病情无关的检查列入常规检查之中。另一方面，在收费阶段物价不合理，会出现低值耗材重复收费、床位收费不标注的现象，进一步导致医疗费用上涨，对患者造成不必要的经济负担。
3.2 定点医疗机构管理问题
在定点医疗保险制度中，医生、保险机构、患者三方面的关系可以分为三层，这种关系称为委托一代理关系。委托一代理关系的主要内容是，政府机构与保险机构的委托代理关系、被保患者与政府的委托购买保险关系以及保险机构和被保患者的医疗服务关系[3]。在定点医疗机构的管理中委托一代理关系的问题主要包括以下几个方面：
①委托代理人的选择问题。定点医疗机构的选择绝大多数都是公立性质的医疗服务机构。而对那些有能力的私立医疗服务不进行考虑，从根本上弱化了竞争强度。降低了竞争者的整体素质，不利于定点医疗机构服务水平的提高。
②定点医疗机构服务契约的有效性问题。现阶段，我国的定点医疗机构的服务协议缺乏应有的规范性，而且大多是做表面工作没有实际的约束能力。不能对医疗费用和医疗服务水平进行控制，相应的监管作用缺失。虽然协议有相关的规定，对不按照协议的定点医疗机构采取退出机制。但是在实际实行中，所涉及的参保人员的利益等原因，使得操作很難进行，大多都不了了之。
③对代理方的监控力度问题。代理方定点医疗机构在专业知识和信息方面存在天然的优势，使得被保患者对于定点医疗机构的监督权利很难发挥作用。同时，定点医疗机构的评价设计服务水平、费用控制等诸多方面，相应监督机制的建立存在很大的难度。因此，对代理方定点医疗机构缺乏行之有效的监督管理。
4 定点医疗机构费用审核的策略分析
4.1 完善定点医疗机构费用结算方式
定点医疗机构结算方式是医生、保险机构、被保患者三方关注的重点。不仅是定点医疗机构服务提供方行为与效率的保障，也对医疗服务被保患者的行为有很大影响。因此，在实际的操作过程中可以采取以下两种结算方式来确保医疗费用的合理性[4]。
①复合结算方式的采用。现阶段各国定点医疗机构都意识到支付机制过于单一，对定点医疗机构的负面影响。因此，多种支付方式组合、配套的多元化混合支付方式逐渐成为人们关注的焦点。首先引入总额预付制对医疗费用进行宏观调控，在宏观上对医疗费用的增长规模进行把控。同时，引入按服务单元计酬等制度，确保高效率服务提供方利益得到充分保障。
②科室定额管理制度的采用。分科定额管理的关键是定额标准的科学制定，在实际的操作过程中，对定点医疗机构对各科室收治医保患者的业务量、自费比例等多项指標进行统计，在此基础上对各科医保住院费用进行定额。并以此为科室奖惩的标准，超出定额的进行处罚，在定额以下的进行奖励，进一步加强对医疗费用的控制。
4.2 严格契约化管理，完善准入和退出机制
必须对定点医疗机构严格契约化管理制度，加强定点医疗机构服务准则的监督工作。将定点医疗机构当作公法实施机构对待，其性质和职能与政府行政机构类似。并对其责任和义务进行明确规范，通过建立健全监督管理制度，不断完善定点医疗机构相应的法律法规。另一方面，进一步对定点医疗机构的准入机制和退出机制进行完善[5]。首先，要打破公立医疗结构的垄断地位，取消对多种所有制医院的限制。以医疗服务水平为参考标准，打破规模、布局等外界因素限制。为医疗服务市场注入新的活力，并且大力鼓励服务水平比拼的竞争。通过对定点医疗机构的管理质量、服务水平和费用把控等方面进行监督、考核，合理的运用市场机制进行优胜劣汰。将不符合标准的定点医疗机构退出医保行列，严格执行退出机制。同时，赋予被保人自主选择定点医疗机构的权利，凭借自身对定点医疗机构的信任程度选择合适的医院。进一步提高定点医疗机构的竞争压力，促进定点医疗机构服务水平的不断提高。
5 结论
在此次研究中，对定点医疗机构费用审核的必要性和问题进行分析，并提出完善定点医疗机构费用结算方式和严格契约化管理完善准入和退出机制的解决办法。望此次研究的内容能对完善我国的定点医疗机构费用审核制有所帮助，促进我国定点医疗机构服务事业的快速发展。
【参考文献】
【1】张桂清.定点医疗机构职工医保基金使用审计路径浅析[J].中国内部审计，2016，2（9）：81-83.
【2】潘雪凤.浅谈定点基层医疗机构如何做好医保管理工作[J].经济管理（文摘版），2016，3（1）：00076-00076.
【3】张丽利.浅谈医保定点医疗机构和定点药店的有效管理[J].当代经济，2016，3（29）：110-111.
【4】朱德燕，陆秋云，方明，等.浅谈可行性研究投资估算审核的重要性[J].广西电业，2017，2（6）：15-17.
【5】李书敏.浅析城市新型农村合作医疗定点医疗机构面临的问题及对策[J].中国经贸，2015，3（21）：120-120.
【摘 要】随着经济的快速发展，我国定点医疗机构在预防重大疾病、改善农村医疗卫生水平方面发挥了巨大作用。鉴于此，论文针对定点医疗机构费用审核的必要性和问题进行分析，并提出相应的解决办法，为完善我国的定点医疗机构费用审核制度贡献力量，促进我国定点医疗机构服务水平的快速发展。
【Abstract】with the rapid development of economy， the fixed-point medical institutions in China play a great role in the prevention of major diseases and improving the level of rural medical and health. In view of this， this paper analyzes the necessity and problems of the cost audit of fixed point medical institutions， and puts forward the corresponding solutions. The main content of this study is to contribute strenth to improve the fee audit system of fix-point medical institutions， and promote the rapid development of the service level of fixed-point medical institutions in China.
【关键词】定点医疗机构；费用审核；医疗服务
【Keywords】 fixed-point medical institution ； cost audit； medical services
【中图分类号】R197 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2017）11-0088-02
1 引言
定点医疗机构制度的实施，是我国实现“人人享有初级卫生保健”战略目标的重要举措。是提高全面健康水平，增强我国综合实力的重要保障。但是，在定点医疗机构医疗服务的过程中逐渐暴露出的一些问题，制约了定点医疗机构改革的发展。因此，必须对定点医疗机构医疗费用审核制度进行严格的管理，进一步提高我国的定点医疗机构水平。
2 定点医疗机构费用审核的必要性分析
定点医疗机构的资格确定，是需要劳动保障行政部门和医疗保险经办机构共同审核通过的医疗机构。定点医疗机构是处理医疗保险主体之间关系的重要机构，是协调医生、保险机构、患者三者参与医疗保险的重要手段。定点医疗保险政策是确保参保人员基本权益的重要保证，是与被保人员能够得到优质廉价药品和医疗服务最直接相关的[1]。定点医疗保险政策是定点医疗机构顺利运行的准则，是提高人们整体健康水平的重要保障。但是，在我国现阶段的定点医疗机构收费方面存在着很大的问题。由于医疗机构的专业性和保密性等特点，导致定点医疗机构的透明度不高。被保人缺乏对医疗机构相关信息的了解，这就导致被保人在信息方面处于劣势。因此，在实际的参与医疗保险的过程中，被保人需要的医疗服务和药品的决定权完全掌握在定点医疗机构工作人员手中。这就导致部分定点医疗机构和医生为了谋取自身利益，被保患者进行误导，提供过量服务或推荐高价药品。这严重损害了被保人的切身利益，并为自身谋取了不正当的利益。另一方面，由于定点医疗机构费用审核制度的不完善，导致不仅是定点医疗机构工作人员利用职务之便谋取不正当利益，而且被保人也会为了自身利益夸大病情。定点医疗机构的目的是为人们提供优质廉价的医疗服务和药品，相关制度的不完善，会对定点医疗机构的服务造成不必要的损失。因此定点医疗机构费用的审核是非常有必要的，现阶段的定点医疗机构费用审核制度还有待完善。
3 定点医疗机构费用审核存在的问题分析
3.1 不合理收费导致医疗费用上涨问题严重
个别定点医疗机构和医生为了自身的利益，利用职务之便和定点医疗机构服务的特殊性。在药物的使用方面不严格按照相关规定执行，在抗生素药品使用过程中不遵守联合使用抗生素原则[2]。在限制性药品和辅助用药方面，不遵循使用说明和临床应用原则。同时，过度采用检查项目，将一系列与病情无关的检查列入常规检查之中。另一方面，在收费阶段物价不合理，会出现低值耗材重复收费、床位收费不标注的现象，进一步导致医疗费用上涨，对患者造成不必要的经济负担。
3.2 定点医疗机构管理问题
在定点医疗保险制度中，医生、保险机构、患者三方面的关系可以分为三层，这种关系称为委托一代理关系。委托一代理关系的主要内容是，政府机构与保险机构的委托代理关系、被保患者与政府的委托购买保险关系以及保险机构和被保患者的医疗服务关系[3]。在定点医疗机构的管理中委托一代理关系的问题主要包括以下几个方面：
①委托代理人的选择问题。定点医疗机构的选择绝大多数都是公立性质的医疗服务机构。而对那些有能力的私立医疗服务不进行考虑，从根本上弱化了竞争强度。降低了竞争者的整体素质，不利于定点医疗机构服务水平的提高。
②定点医疗机构服务契约的有效性问题。现阶段，我国的定点医疗机构的服务协议缺乏应有的规范性，而且大多是做表面工作没有实际的约束能力。不能对医疗费用和医疗服务水平进行控制，相应的监管作用缺失。虽然协议有相关的规定，对不按照协议的定点医疗机构采取退出机制。但是在实际实行中，所涉及的参保人员的利益等原因，使得操作很難进行，大多都不了了之。
③对代理方的监控力度问题。代理方定点医疗机构在专业知识和信息方面存在天然的优势，使得被保患者对于定点医疗机构的监督权利很难发挥作用。同时，定点医疗机构的评价设计服务水平、费用控制等诸多方面，相应监督机制的建立存在很大的难度。因此，对代理方定点医疗机构缺乏行之有效的监督管理。
4 定点医疗机构费用审核的策略分析
4.1 完善定点医疗机构费用结算方式
定点医疗机构结算方式是医生、保险机构、被保患者三方关注的重点。不仅是定点医疗机构服务提供方行为与效率的保障，也对医疗服务被保患者的行为有很大影响。因此，在实际的操作过程中可以采取以下两种结算方式来确保医疗费用的合理性[4]。
①复合结算方式的采用。现阶段各国定点医疗机构都意识到支付机制过于单一，对定点医疗机构的负面影响。因此，多种支付方式组合、配套的多元化混合支付方式逐渐成为人们关注的焦点。首先引入总额预付制对医疗费用进行宏观调控，在宏观上对医疗费用的增长规模进行把控。同时，引入按服务单元计酬等制度，确保高效率服务提供方利益得到充分保障。
②科室定额管理制度的采用。分科定额管理的关键是定额标准的科学制定，在实际的操作过程中，对定点医疗机构对各科室收治医保患者的业务量、自费比例等多项指標进行统计，在此基础上对各科医保住院费用进行定额。并以此为科室奖惩的标准，超出定额的进行处罚，在定额以下的进行奖励，进一步加强对医疗费用的控制。
4.2 严格契约化管理，完善准入和退出机制
必须对定点医疗机构严格契约化管理制度，加强定点医疗机构服务准则的监督工作。将定点医疗机构当作公法实施机构对待，其性质和职能与政府行政机构类似。并对其责任和义务进行明确规范，通过建立健全监督管理制度，不断完善定点医疗机构相应的法律法规。另一方面，进一步对定点医疗机构的准入机制和退出机制进行完善[5]。首先，要打破公立医疗结构的垄断地位，取消对多种所有制医院的限制。以医疗服务水平为参考标准，打破规模、布局等外界因素限制。为医疗服务市场注入新的活力，并且大力鼓励服务水平比拼的竞争。通过对定点医疗机构的管理质量、服务水平和费用把控等方面进行监督、考核，合理的运用市场机制进行优胜劣汰。将不符合标准的定点医疗机构退出医保行列，严格执行退出机制。同时，赋予被保人自主选择定点医疗机构的权利，凭借自身对定点医疗机构的信任程度选择合适的医院。进一步提高定点医疗机构的竞争压力，促进定点医疗机构服务水平的不断提高。
5 结论
在此次研究中，对定点医疗机构费用审核的必要性和问题进行分析，并提出完善定点医疗机构费用结算方式和严格契约化管理完善准入和退出机制的解决办法。望此次研究的内容能对完善我国的定点医疗机构费用审核制有所帮助，促进我国定点医疗机构服务事业的快速发展。
【参考文献】
【1】张桂清.定点医疗机构职工医保基金使用审计路径浅析[J].中国内部审计，2016，2（9）：81-83.
【2】潘雪凤.浅谈定点基层医疗机构如何做好医保管理工作[J].经济管理（文摘版），2016，3（1）：00076-00076.
【3】张丽利.浅谈医保定点医疗机构和定点药店的有效管理[J].当代经济，2016，3（29）：110-111.
【4】朱德燕，陆秋云，方明，等.浅谈可行性研究投资估算审核的重要性[J].广西电业，2017，2（6）：15-17.
【5】李书敏.浅析城市新型农村合作医疗定点医疗机构面临的问题及对策[J].中国经贸，2015，3（21）：120-120.
