改良“三明治”技术在腹主动脉腔内修复中保留髂内动脉的初步临床经验

    陈磊 沈振亚 孟庆友

    【摘要】目的 总结改良“三明治”技术在腹主动脉瘤血管内修复中保留髂内动脉的初步临床经验。方法 对2017年收治的4例病人进行分析技术成功率、血管通畅率、并发症发生率、内漏发生率以及近期效果。结果 本临床技术成功率为75，成功3例，失败1例，内漏0，1例左肱动脉出血，清创后愈合。随访1年，血管通畅率100。结论 改进的“夹心技术”在腹主动脉瘤的髂内动脉修复中具有显着优势，但仍需要长期随访。

    【关键词】腹部活动性肿瘤血管内修复;髂动脉瘤;改良三明治技术

    【中图分类号】R732.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.27..02

    随着人均寿命的延长以及检查手段的提高，腹主动脉病变发病率在逐步升高。腹主动脉瘤的腔内修复发展迅速，并且由于其微创优势而被公众接受。腹主动脉瘤43%，单侧桡动脉疾病，双侧桡动脉11%。腹主动脉瘤合并髂动脉瘤会增加EVAR难度[1]。在血管内修复过程中，由于髂内动脉闭合而发生并发症，例如：阳痿，结肠缺血性坏死，缺血性跛行，脊髓缺血和生殖器缺血，尤其是双侧髂内动脉同时闭合后，发病率较高。为此很多技术出现[2]，有开窗支架，带分支支架，预开窗技术，原位开窗技术，烟囱技术，预开窗技术，三明治技术和杂交手术。夹层技术对髂内动脉的保留有很好的效果，但在随访期间发现了一些髂动脉闭塞病例。为此，我们提出了改良的三明治技术，此技术治疗获得了良好的效果。本研究总结2017年收治的4例使用改良三明治技术治疗腹主动脉瘤和腹主动脉夹层合并髂动脉病变的患者，取得较好的结果。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    本研究4例男性，诊断为腹主动脉瘤，平均年龄71.2岁。术前进行大血管CTA检查和血管三维重建。

    1.2 治疗方法

    患者仰卧位，消毒铺巾。穿刺左肱动脉置入5F鞘管。双股动脉穿刺双股动脉，放置6F血管鞘，将导丝送至肾动脉进行水平血管造影。获得腹主动脉和髂动脉数据，再使用改良三明治技术进行覆膜支架制备;

    经右股动脉引入支架导引钢丝，引入主体支架至肾动脉开口水平，释放。再经植入制备的覆膜支架，重叠至少3 cm，逐步释放，制作的覆膜支架远端的两个管径分别与髂内和髂外动脉相通;

    将支架导丝穿过左髂动脉并顺行至髂内动脉。远端位于髂内动脉，近端位于对侧髂血管分支内，两部分重叠3 cm，同侧股动脉入髂外，引入覆膜支架：远端位于髂外动脉，近端位于左髂静脉分支上，重叠至少3 cm。再次造影显示支架扩张良好，改良三明治接口处无内漏，双侧肾动脉血流良好，髂内和髂外动脉血流通畅。

    2 结 果

    在这项研究中，成功释放了4个支架，并保留了髂内动脉。成功率75。手术后第10天进行术中血管造影和复查，显示髂内动脉通畅，无内漏。随访期间无相关死亡病例。

    3 讨 论

    3.1 保留髂内动脉的重要性

    腹主动脉瘤伴桡动脉疾病，腹主动脉血管内修复的主要手术，Sergio等[3]回顾性总结了1712例手术病例，术后1年通畅率高达93.4。最初的血管内修复通常会阻塞髂内动脉，严重影响患者的生活质量。保持髂内动脉非常重要。

    3.2 三明治技术的由来，优缺点

    常见的手术技术包括髂分支支架[5]，髂总动脉支架移植眩光，夹层，髂内动脉内髂动脉分流术和线圈栓塞术。巴西学者Lobato最早使用“三明治”治疗疾病[6，7，8]，是烟囱技术的进一步发展。它不需要定制支架，并且支架移植物植入髂内动脉和髂外动脉，并且两个支架移植物的近端同时插入髂嵴的共同分支中。该技术符合人体生理，应用范围广。但连接部位发生内漏;需要穿刺桡动脉，并且髂内动脉和髂外动脉需要有足够的直径来容纳支架移植物以限制应用。

    3.3 改良的三明治技术优缺点

    本中心使用改良三明治技术，具体制作方法是取腹主动脉主体覆膜支架，体外释放，在远端沿管径直径方向在中点处予以5～0 prolene缝合，形成两个直径大小一样的管径，再收回至释放系统，远端的两个孔径分别对准髂内和髂外开口，从而保证血供。优点为简化手术，缩短手术时间，减少病人住院费用，但也有缺点，本中心手术例数有限，且仍需长期随访。

    参考文献

    [1] BLEYN J，SCHOLF，VANH AND ENHOVEI，eta1.Side branched modularendograft system for thoracoa bdominal aorticaneurysm repair[J].J EndovaseTher2002，9（6）：838—841.

    [2] 王利新，符衛国.TEVAR保留弓上分支动脉血供的技术进展.外科理论与实践[J].2017，22（4）：277-282.

    [3] Sixt S，Krankenberg H，M?hrle C，et al.Endovascular treatment for extensive aortoiliac artery reconstruction：a single-center experience based on 1712 interventions.J Endovasc Ther，2013，20：64-73.

    [4] 郭 伟，刘 杰.重建髂内动脉的必要性、方法与结果，中国血管外科杂志电子版2014年12月第6卷第4期，193-195.

    [5] 谷涌泉，刘一人，等.主动脉腔内修复术中髂内动脉保留技术，介入放射学杂志2017年2月第26卷第2期，184-187.

    [6] Lobato A C.Sandwish technique for aortooliac aneurysms extending to the internal iliac artery or isolated common/internal iliac artery aneurysms：a new endovascular approach to preserve pelvic circulation[J]. Endovasc Ther，2011，18：106-111.

    [7] 宋小军，刘昌伟，刘 暴，吴巍巍，郑日宏，陈 宇.复杂瘤颈的近肾腹主动脉瘤腔内修复中烟囱技术的应用[J].中国微创外科杂志，2012，12：594-597.

    [8] 李 伟，张小明，蒋京军，焦 洋，张学民.“烟囱”技术在Ⅲ型夹层动脉瘤和腹主动脉瘤腔内修复术中的应用[J].中华普通外科杂志，2012，27：137-140.

    本文编辑：赵小龙