解决医患矛盾的路径探析

    摘 要：自医疗改革以来，我国的医药卫生事业取得了一定的成绩，但同时也暴露了很多问题。近年来，由于医患纠纷而导致的极端暴力事件在社会上产生了极大的负面影响，医患矛盾问题凸现。本文立足于医疗改革的大背景对我国医患矛盾的现状及存在的问题进行了分析，并据此提出解决的方案与建议。

    关 键 词：医疗改革；医患关系；医生权利；患者权利

    中图分类号：C913.4 文献标识码：A 文章编号：1007-8207（2014）02-0061-05

    收稿日期：2013-10-15

    作者简介：闫英（1958—）女，吉林长春人，中共吉林省委党校（吉林省行政学院）法学部副主任，教授，研究方向为行政法学。

    基金项目：本文是国家行政学院合作课题“依法学的视角聚焦医疗体制改革中的医患关系”的阶段性成果，项目编号：13HZKT077。

    我国医改的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为民众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。几年间，在这一目标的指引下，我国的医疗改革取得了一定的成绩，医药卫生业也有了长足的进步。但是，在改革的过程中，也出现了一些亟待解决的问题，其中最为突出的就是医患之间的矛盾问题。随着医疗改革的深化，这一问题也逐步凸显，甚至出现了一系列引发强烈社会反响的极端暴力事件。这让我们不得不正视医患矛盾与医患纠纷的问题。

    一、当前我国医患关系存在的问题

    （一）对患者权利的保护方面

    根据我国《宪法》、《民法通则》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》以及《医疗事故处理条例》等法律、法规中所涉患者权利的规定，患者在医疗活动中应享有的权利主要为：⑴平等医疗权；⑵患者人身、财产安全权；⑶妥善医疗权；⑷患者的知情权；⑸患者的医疗自主权；⑹患者的隐私权；⑺医疗文书查阅、复制及封存（启封）权；⑻患者（方）身体组织及死者遗体的处分权；⑼医疗纠纷发生后患者（方）的权利；⑽患者的求偿权。

    在调查中，我们发现，患者对医疗机构的不信任主要表现在以下几个方面：⑴紧急状态下患者获得及时诊断治疗的权利。我国《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规虽然确立了首诊负责制，明确规定了医疗机构对危急、危重患者必须收诊，若无条件进行救治的，也必须在给予相应的医疗处理后，及时进行转诊，但是在现实中，患者认为这一权利并未完全得到实现。⑵医方的过度医疗行为。患者普遍认为，在诊疗过程中，医务人员出于各种与合理治疗患者无关的个人目的而或多或少地存在过度医疗的行为，如为了回扣，或是凭借工作业绩获得医院奖励等，故意在有低价药物可用的情况下为患者开出高价药物或者对治疗特定疾病没有帮助的药物，甚至安排患者接受不必要的医疗检查等。由于患者对医学专业知识的缺乏，对于这种行为只能在默默承受的同时暗生抱怨。⑶对于重大疾病，不给红包、不找熟人，就无法得到良好的治疗。患者认定红包和熟人是重大疾病治疗过程中的必要前提，尤其对于需要手术才能治愈的疾病，几乎受调查的所有患者都认为，必须要额外地给予主治医生相当数量的红包和好处，或者是能找到医院中的熟人、朋友，才能得到良好的诊治和护理。⑷知情权未能得到实现。医务人员在临床诊治过程中，或由于责任心不强，或由于工作太忙，或出于“即使告诉他们也听不懂”的想法，都没能很好地维护患者的知情同意权。患者对自身诸如诊断、治疗方案、医药费用的不完全知情，不仅不利于自身疾病的康复，而且极易成为引发医疗纠纷的导火索。⑸求偿权未能得到实现。患者认为，通过正当、合法的途径无法在医疗纠纷中获得合理的赔偿。在调查中，当被问及一旦发生医疗纠纷，患者觉得哪种方式可以主张自己的权利时，很多患者表达了对调解、医疗鉴定及医疗纠纷诉讼的不信任，认为院方会故意隐藏真实的医疗资料，借以掩盖真实存在的医疗过错和失误。同时，患者认为，对治疗不满意投诉不方便。如果患者正常、合理的投诉渠道不通畅，表面上看来，医患之间相安无事，但实际中患者怨气越积越深，最终有可能演变成为医患冲突。

    （二）对医生权利的保护方面

    医生的权利是指医生的利益在法律关系中的体现。根据我国《执业医师法》第21条的相关规定，医生除了享有从事医疗活动及相关的基本权利之外，还在执业活动中享有下列权利：“……⒌在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⒍获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇。”[1]

    人身安全与人格尊严不受侵犯是法律赋予每个公民的基本权利，而在诊疗过程中人身安全与人格尊严受保护也是经法律明文确认的医生权利。笔者在对吉林省医院、长春市医院、吉林省中医院等十家医院的走访调查时发现，经常有医务人员遭受患者及家属的辱骂；还有的医生经历过患者的威胁与恐吓。有的医院因医患之间矛盾处理不当，致使患者或其家属采取了极端行为，导致了医疗工作无法正常进行。由此可见，医生及医务人员在医疗过程中的人身权利保护现状亟待改善。

    在调查中我们也发现，有些医生认为医生工作风险过大，其中有的医生认为风险的主要来源是患者及其家属由于不理解而发生的暴力行为，有的医生认为风险来自医疗纠纷带来的诉讼，有的医生则认为医疗工作与患者的生命权紧密相连，社会对其工作的理解不够也给他们带来了沉重的心理负担和压力。

    （三）引发医患纠纷的根源

    通过对医务人员和患者的调查分析可以看出，医务人员和患者对医患关系中一些相关问题的认识具有明显的不同，而这种种的差异正是引发医患矛盾的根源所在。

    第一，医患双方对法律中自身权利和义务的认识存在着较大差异。绝大多数医务人员对于自己的职业权利和义务有一定的认知，对于患者在就医中的权利和义务也比较了解。但是大多数患者对相关法律法规中赋予患者的权利并不十分清楚，甚至有的患者完全不知道他们在相关的法律法规中还赋有权利。正是这种对自身权利及义务的模糊不清，导致患者不知道该如何保护自己的权利，一旦发生了冲突，也不知道该如何正确处理。

    第二，医患双方在对医疗纠纷产生原因的认识方面也存在着很大差别。对于医疗纠纷产生的原因，医务人员和患者均认为主要原因在对方。医务人员认为主要原因在于患者医学知识缺乏，期望值过高；其次是社会舆论导向不正，社会风气不良。而患者则认为医疗纠纷越来越多的原因主要来自于院方，包括医疗技术质量、医务人员责任心和医疗服务态度。这种认识上的差异使得医患双方在医疗过程中都对对方心存戒备，进而产生不信任，成为医患矛盾产生的隐患。

    第三，对医患纠纷发生后的处理途径的选择，医患双方基本一致。大部分医务人员和患者都比较倾向于双方协商解决，而不太愿意采取行政调解和司法诉讼这两种途径，主要担心后两种解决途径处理过程繁琐，处理不公正，缺乏透明性。但是医患纠纷发生后，双方关心的重点各有不同。医务人员最担心发生“医闹”及人身安全无保障；而大部分患者则最关心处理过程的繁琐和处理机制的透明性问题。同时，医患双方对医患纠纷处理结果对双方权益保护的满意度存在较大差距。近一半的医务人员认为目前医疗纠纷处理不公正，保护患方过度，医务人员处于弱势被动地位；而大多数的患者则认为相关法律中对患者的保护程度不够，还需加强相关的立法来保护患者的权益。医患纠纷发生后，双方的这种态度往往导致纠纷不但不能迅速解决，反而进一步激化。

    二、医患关系存在的问题分析

    我们曾经把悬壶济世、救死扶伤、妙手仁心等等美好的词语与医生这一职业联系在一起，并亲切地称之为“白衣天使”；医生，在我国曾经拥有良好的口碑和较高的社会地位和认可度。但是，随着医疗改革的进一步深化，医生和患者的地位也发生了微妙的变化。目前，医患关系及医患矛盾不仅成为了法律上亟待解决的问题，而且也是一道难解的社会问题。

    第一，我国医疗资源分配的不平衡使医患关系面临先天困难。“占全球人口22%的中国， 医疗资源仅占全球2%，医疗资源匮乏且配置不合理。具体表现为： 20%的城市人口占用着80%的卫生资源，而其中的30%又集中于大医院。”[2]我国的医疗资源原本就有限，却又大多集中在大中型城市的大医院中，这就导致了我国医疗环境的两极分化——大医院资源虽然丰富，但是相对于患者的需求，仍然显得资源匮乏；而小城市和乡村地区的医院既资源不足，又缺少投入，根本无法满足患者的需求。因此，我国绝大多数患者无法享受到先进的医疗服务。由于患者的需求无法得到满足，医生便成为他们负面情绪的一个出口，为医患之间矛盾频发埋下了隐患。

    第二，法律法规的缺陷和制度的不完善不利于医患矛盾的有效解决。我国现有的医疗卫生行业的法律法规尚不完善。在调查中，有医生将医患关系的尴尬现状归因于“体制”问题。其一，我国对保护患者权利的法律法规还未完全形成体系。患者的具体权利分散在近百部不同位阶的法律法规中，一些法律法规相互矛盾和冲突。其二，2010年7月，我国实施了《侵权责任法》，对医疗损害责任做出了明确的规定，但是出于对患者权利的保护，从举证到责任认定都使医生一方处于被动的位置。这导致在医疗过程中，很多医生出于对自身权利的保护，救治病患首要考虑的是可能产生的医疗诉讼，而非对病患的全力救治，而这种担心往往又会引发更多由于过度保守而产生的医疗纠纷和诉讼。其三，对于并非由医务人员的过错而产生的医疗损害，我国至今仍未出台相关的法律法规，缺少医疗风险的补偿制度。

    第三，医患矛盾的根源在于利益的冲突。“各种利益之间的冲突或竞争，起源于个人之间、群体之间、社群之间或社会中的人们之间的矛盾和冲突，以及个人在努力实现各种请求、要求和欲望时与群体、社群或社会之间的冲突。”[3]其一，从患者这一利益群体来讲，由于缺乏专业的医学知识，他们对于医生存在着过高的期待值，认为没有治不好的病，期望自己或家属的病患能够痊愈。医学发展的局限性决定了医生并不是总能“救死”，而患者一旦期望落空，心理上的强烈落差会让他们把医生当作发泄负面情绪的主要对象，主观地认为是医生的失误或是不负责任导致了自己或是亲人的痛苦。其二，医生群体的诚信危机是医患矛盾的根本原因。在医患关系中，由于信息和专业知识的不对称，患者相对处于弱势地位。医疗失误和医疗事故是医生信用的第一“杀手”，一次医疗事故足以让病患对医生的群体素质产生质疑。在现实生活中，有一部分医生受经济利益的驱使，“红包”、“药品回扣”问题屡禁不绝，引发了患者对于医生的不信任与反感。其三，医院管理制度的不健全助长了医患矛盾的升级。一些医院的管理层法律意识淡薄，对于处理医患矛盾有两种极端的态度。一方面，对医生的管理松散，无原则地放纵不尊重患者的权利；另一方面，一旦出现医患纠纷，并不积极寻求解决方案，而是只求息事宁人，一味对患者妥协，完全无视医生权利的保护。其四，媒体和舆论为追求轰动效应而做出的偏激报道加剧了医患之间的矛盾。很多媒体在报道医患纠纷的新闻时，以点代面，以偏概全。[4]

    第四，医患纠纷维权成本过高。与世界大多数国家相比，我国医患纠纷诉讼存在着诉讼费用和律师费用过高、诉讼周期长、胜诉率低等共性问题。这三方面问题是致使患者走上私力救济的客观原因。同时，利益诉求渠道不够畅通，立法机关过多地把纠纷处理权集中到法院，几乎很少考虑运用非讼纠纷化解机制。尽管许多传统的非诉讼机制乃至信访机制仍然存在，但是面对医患纠纷过多的局面，现有的非诉讼解决渠道便显得过于单薄和脆弱，难以适应形势需要。

    三、缓解医患矛盾的路径选择

    缓解医患矛盾，需要体制的建设，法制的完善，也需要管理的进一步规范化和社会的整体进步。

    第一，加快医疗改革的步伐，实现医疗资源的合理配置，彻底解决“看病难、看病贵”的问题。其一，实现医疗事业的公益性，建立健全覆盖面广泛的医疗保险制度，消除患者对医生和医院在收费上的疑虑与质疑，重建患者对医生的信心。其二，加大财政投入，增加基层小医院医生的收入，实现人力资源均衡配置，从根本上改变基层医院资源短缺的现状。将大医院的患者合理分流到有能力的基层小医院，以解决基层患者看病难的现状，缓解大医院人满为患的困境。这样一方面减轻了大医院医生的工作压力，另一方面也使患者的需求得到了满足进而消除他们对于医院及医生的“敌意”，从而降低医患纠纷发生的可能性。

    第二，进一步完善医疗卫生行业的法律法规，从制度上明确和保障医患双方的合法权益。其一，对一些患者权利的法律法规进行清理。鉴于现行处理医患纠纷的法律法规存在相互矛盾和冲突的状况，建议全国人大常委会根据我国《立法法》，尽快对现行的《医疗事故处理条例》进行废止，同时对处理医患纠纷的法律法规进行清理，通过制定司法解释的方式明确对《侵权责任法》中未规定的患者权利，如优先选择权、申请鉴定权等权利，以及一些规定不详细的患者权利，如证据保全权、转诊权等。并在时机适当的时候，考虑制订与医患关系相关的医事法。其二，修改现有劳动法律法规、文件，保护医生的权利。其三，健立顺畅、效率的医患权利救济途径，使“医闹”无利可图。同时，建立专门治理“医闹”的法律规范，明确“医闹”行为的法律性质，对“医闹”的处理做到有法可依，有法必依。

    第三，建立健全医疗损害保险制度是医疗风险分担机制的必然要求。针对高风险的职业特性，推行医生执业风险保险制度。医疗行为是人类唯一直接以人的健康和生命为对象的职业行为，其高技术性、高风险性、高不确定性决定了其保险地位的重要性和特殊性。医生是人而不是神，是人就一定会犯错，由医生个人承担所有的医疗事故风险是不公平的，而且也会给医生的诊疗过程带来很大的心理负担。有很多国家都实行了医生执业风险保险制度，比如在意大利，出现医疗事故时，医生只需承担患者赔偿的20%，其余则由保险公司承担。[5]这样不但可以保障医生的权利，也可以免除医生在诊治过程中的后顾之忧，尽心尽力救治患者。目前我国部分地区已经建立和推行了医疗责任险，做了许多有益的探索，在条件成熟时，应尽快将医疗责任保险纳入法定保险，使医疗责任保险强制化。政府应当像推行机动车第三责任保险那样，在全国范围内强制推行医疗责任险，并将其纳入法制管理轨道。

    第四，建立健全医患矛盾的化解机制。对于医患矛盾的预防与化解，一些国家已经建立了比较完善的制度，值得我们学习和借鉴。在加拿大，主要通过分流病人，减少医生与患者的直接接触来防止医患纠纷的发生。加拿大的医疗体系分为家庭医生、专科医生、专门医院三大环节。患者生病时，首先由家庭医生出诊，由家庭医生决定患者是否应该去找专科医生或是专门医院就诊。而加拿大的医生是自由职业者，很少在固定的一家医院工作，而且非手术轮候的时间一般不在医院坐班。病患能直接接触的家庭医生不负治疗责任，负有治疗责任的专科医生、医院又很少与病患直接接触。在加拿大，医生只有处方权，并不负责药物的销售，这样，医生与患者之间并不存在直接的金钱关系，也有效地减少了医患之间纠纷发生的可能性。[5]就我国目前的现状，虽然不具备建立相似体制的条件，但是进一步推行多点执业政策，也可以减少医患矛盾发生的可能性。

    第五，建立统一、权威的医生评价、监督体系，将医术、医德的评估与监督体制化、体系化。古话有云：医者父母心。然而，在市场经济的冲击下，这份父母心在经济利益的驱使下逐渐淡化，甚至变质。医生的工作关系着患者的健康和生命，这既是压力，更是一种义务、一种责任。只有保有一颗医者的父母心，才能重塑患者对医生的信任。当然，将医德建设仅仅停留在道德层面和精神层面是不够的，有必要建立完善的医生评价、监督体系，对医生执业进行持续的评估和记录。对医德高尚的医生通过记录加以肯定，作为职称评定、晋升、奖励的主要依据之一；对医德有所欠缺的医生进行及时有效的纠正和警示，如果在限时内没有改正，则予以相应的处罚。同时，评估和记录的主体应该不局限于医院和医疗系统内部，要建立医疗机构之外的社会评价系统，增加医生职业评价的透明度。建立合理、完善的奖惩机制，将医德与权利挂钩，既能加强医德建设，也更有利于树立患者对于医生的信任与信心，缓解医患矛盾。

    【参考文献】

    [1]中华人民共和国执业医师法[Z].第3章第21条.

    [2]（美）罗斯科·庞德法理学[M].廖德宇译.法律出版社，2007.

    [3]央视反思患者杀医事件 白岩松：媒体不应该鼓励仇恨[EB/OL].人民网，2012-03-27.

    [4]胡迎新.高风险职业该上保险——洋博士谈“医疗执业风险保险”[N].健康时报，2002-05-23.

    [5]加拿大：分流病人 减少医患摩擦[N].环球时报，2012-04-17.

    （责任编辑：徐 虹）