肾原发尤文肉瘤一例并文献复习
卫青青
【摘要】目的 探讨肾脏原发尤文肉瘤的临床病理学特点、诊断、鉴别诊断、治疗及其预后。方法 回顾性对1例肾脏原发尤文肉瘤患者的临床表现、影像学特点、病理学特点及免疫组化结果进行研究，并复习相关文献。结果 肾脏原发尤文肉瘤发病率低，好发于20～40岁，通过手术切除明确诊断，早期诊治可改善预后。结论 肾脏原发尤文肉瘤是一种少见的肾脏恶性肿瘤，在病理学上主要应与发生于肾脏的Wilms肿瘤、神经母细胞瘤、恶性淋巴瘤、肾小圆细胞癌、转移性肉瘤等相鉴别。治疗上以手术切除为主，辅以放化疗及术后多靶点酪氨酸激酶抑制剂治疗。
【关键词】肾脏;原发尤文肉瘤;诊断;病理分析
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.26..02
1 临床资料
患者13岁女性，2017年3月7日因“发现右侧腹部包块1周”在我院肝胆外科行右肾切除术，术中见腹腔内右肾肿瘤大小约17*13*12 cm，质中，表面光滑，边界欠清，固定，肿瘤与胃肠道及大网膜广泛黏连，予分离松解黏连，切开腹膜后见肿瘤紧贴下腔静脉，侵犯右肝，予行右肾及肿瘤切除、右肝局部切除，术后病理：（右肾肿瘤）小圆细胞恶性肿瘤，免疫组化：Vim（+）、CD99（+）、Ki67（+，70%）、CD117局灶（+）;CK（-）、WT-1（-）、Des（-）、NSE（-）、CgA（-）、Syn（-）、CD3（-）、CD20（-）、MelanA（-）、Bcl-2（-），考虑原始神经外胚层肿瘤/Ewing肉瘤;EWSR-1基因易位阳性。输尿管残端未见肿瘤侵犯，肾周脂肪组织无肿瘤侵犯。术后恢复好，4月6日至8月2日予IFO+VCR方案化疗6周期，每3周一次;至2018年2月复查泌尿系CT提示右肾尤文肉瘤术区新发团状软组织密度影，考虑肿瘤复发;2月26日行开腹腹膜后肿瘤射频消融术，3月28日复查泌尿系CT提示右肾术区肿物较2月明显增大，4月3日～8月8日予VAC/IE方案共化疗3周期，最高出现IV度白细胞减少;总体疗效PR;至9月17日复查泌尿系CT提示右肾区肿瘤再次进展，自购安罗替尼12mg qd，服2周休1周方案治疗2周期。肿瘤仍持续进展，11月9日更換大剂量氨甲喋呤12 g化疗1周期，后因耐受性下降未继续抗肿瘤治疗，至2019年3月全身衰竭死亡。
2 讨 论
骨外尤文肉瘤（estraskeletal Ewing's sarcoma EES）是一种发生在软组织的高度恶性小圆细胞肿瘤，起源于原始神经外胚层[1]。Seemayer等[2]在1975年报道了世界首例肾原始外胚层肿瘤，EES临床发生率低，约占软组织恶性肿瘤1.1%，好发于10-30岁青少年，很少大于40岁，男性多见，多数发生于脊柱旁、腹膜后、下肢和胸壁软组织。原发于肾脏的尤文肉瘤罕见，目前世界范围内可查病例有100多例，均是个案报道[3]。临床症状缺乏特异性，常见症状如侧腹痛、腹部包块和血尿全身症状表现为体重下降、发热等。实验室检查无特殊，部分病例表现为LDH和NSE升高。CT常表现为肾脏内孤立的、体积较大的、边界不清的、不规则状软组织肿块，肿块多呈浸润性生长;肿块密度常不均，坏死、囊变多见，实性部分呈等、稍低密度，坏死囊变呈低密度，偶可见出血，呈高密度，钙化少见;增强扫描实质部分强化程度不一，多呈轻中度强化，以分隔样、花环状、蜂窝状强化为主，坏死、囊变区无强化，其强化方式具有一定特征性，有时肾静脉、下腔静脉内可见癌栓形成[4]。
肾脏尤文肉瘤诊断主要依靠穿刺及术后病检，显微镜下见片状或菊团样排列的小圆细胞，免疫组化检验瘤细胞CD99，NSE，vimentin，chromogranin， cytokeratin，SMA，和WT-1，其中MIC 基因的产物CD99是尤文肉瘤家族一种相对特异性的抗原[5]。需与Wilms肿瘤、神经母细胞瘤、恶性淋巴瘤、肾小圆细胞癌、转移性肉瘤等鉴别[6]。
肾尤文肉瘤易早期出现转移，预后差，需采用手术、辅助化疗、必要时放疗等综合手段治疗以改善预后。我们报道的病例为青少年女性，以右侧腹痛为首发症状，腹部CT发现右肾有一巨大占位，伴有下腔静脉和右侧肝脏侵犯，经手术切除明确病理为肾原发尤文肉瘤，经历手术及多程多方案化疗后患者存活2年死亡。2818年2月肿瘤复发后应用多种化疗药物包括IFO、VCR、VP-16、CTX、MTX及脂质体多柔比星进行化疗，但肿瘤持续进展。近年来随着精准医疗的兴起，靶向治疗在软组织肉瘤中取得了一定的进展，多种靶向药物也被证实对软组织肉瘤具有良好的治疗效果，并在一定程度上延长患者的疾病无进展生存期。其中帕唑帕尼作为一种多靶点的TKIs，已经于2012年被美国FDA批准用于治疗一线化疗失败的非脂肪源性软组织肉瘤。尽管如此，与其相关的双盲、随机、对照研究（PALETTE）并没有显示出长期的生存获益[7]。盐酸安罗替尼是一种国内自主研制的小分子的多靶点TKIs，治疗靶点包括血管内皮生长因子受体，血小板衍生生长因子受体和纤维生长因子受体[8]。刘佳勇等报道盐酸安罗替尼胶囊治疗晚期软组织肉瘤的客观反应率比较高，DCR 达到了57.1%，腺泡状软组织肉瘤的DCR率更高达78.6%[9]。但安罗替尼应用于儿童经验有限，在化疗药物无法控制肿瘤进展情况下，征得患者及家属同意后应用2周期安罗替尼治疗，无明显不良反应，但疗效有限。
肾尤文肉瘤好发于青少年的罕见恶性肿瘤，因早期诊断困难，易出现远处转移，发现时分期晚，均可导致临床症状快速发展导致较高死亡率，严重危害社会及家庭，改善预后的主要方法在于早期诊断，诊断明确后及时进行综合治疗。
参考文献
[1] 郭志雷，车晓明，汪寅.原始神经外胚层肿瘤的分型和意义[J].中国临床神经科学，2009，17（5）：548-553.
[2] Seemayer T A，Thelmo W L，Bolande R P，etal.peripheral neuroectodermal tumors[J].Perspect Pediatr Pathol，1975，2：151-172.
[3] S.Z?llner，U.Dirksen，H.Jürgens&A.Ranft.Renal Ewing tumors[J].Annals of Oncology 24：2455–2461，2013.
[4] 余 洪，邱 翔，等，肾原始神经外胚层肿瘤/尤文肉瘤CT表现一例[J].影像诊断与介入放射学，2017，26（4）：337-339.
[5] CARPENTIERI D F，QUALMAN S J，BOWEN J，et al.Protocol for the examination of specimens from pediatric and adult patients with osseous and extraosseous ewing sarcoma family of tumors，including peripheral primitive neuroectodermal tumor and ewing sarcoma[J].Arch Pathol Lab Med，2005，129（7）：866-873.
[6] Lazzara BM，Scalcione LR，Garnet DJ，et al.Radiology-pathology conference：primary perinephric and renal extraosseous Ewings sarcoma[J].Clin Imaging，2012，36（1）：77-79.
[7] van der Graaf WT，Blay JY，Chawla SP，et al.Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma（PALETTE）：a randomised，double-blind，placebo-controlled phase 3 trial[J].Lancet，2012，379（9829）：1879-1886.
[8] Sun Y，Niu W，Du F，et al.Safety，pharmacokinetics，and antitumor properties of anlotinib，an oral multi-target tyrosine kinase inhibitor，in patients with advanced refractory solid tumors[J].J HematolOncol，2016，9（1）：105-112.
[9] 劉佳勇，樊征夫，等，盐酸安罗替尼胶囊治疗晚期软组织肉瘤Ⅱb期多中心临床试验的单中心数据分析.[J]中国肿瘤临床，2018，45（20）：1066-1070.
本文编辑：吴 卫
