子宫表现为膨胀性侵袭的子宫内膜样癌的病理形态学特征

    傅桥妹 曾超

    

    【摘 要】通过文献搜集归纳膨胀性侵袭在子宫病变中的作用，对膨胀性侵袭的临床应用进行了展望和总结发现，子宫膨胀性侵袭的病理形态学特性主要表现为，以膨胀性方式推压周边间质，致使原子宫内膜间质消失，在形态学方面有以下几种分类：迷宫样结构，筛状结构，绒毛腺性结构，以及乳头状分支结构，但其也有自身的一些特点。可以肯定的是子宫膨胀性侵袭的病理形态学特性与其他组织中的膨胀性侵袭类似，在子宫病变中的作用认识对明确病人的诊断和病情预测具有积极意义。

    【关键词】子宫内膜癌;肿瘤转移;病理学;膨胀性侵袭

    【中图分类号】R737.33

    【文献标志码】B

    【文章编号】1005-0019（2020）19-297-01

    子宫内膜癌发病率处于女性生殖系统恶性肿瘤处于前三位，在西方国家则是最常见的。但是，目前尚未发现十分有效的，对各阶段癌变都能起到治疗效果的方法，因此，我们还应加强对子宫癌变的诊断和预测方面认知和研究，尤其是子宫内膜癌变的了解不足，以便更好地了解疾病的诊断，根据疾病类型、病变阶段采取相应治疗，预防子宫癌变的发生。其中子宫内膜癌发病率位于全世界女性恶性肿瘤的第6位，大约80%的子宫内膜癌是子宫内膜样类型的，并且大多数病例在形态学上是低级别的（国际联合会妇产科[FIGO]等级1或2）。低级别的子宫内膜样癌常常是缺乏明确的诊断标准来与子宫内膜的非典型增生鉴别。

    侵袭（invasion）是各类癌症生长的重要方式之一[8-10]，也是威胁患者健康的主要因素之一。研究表明，90%的癌症相关死亡与侵袭和转移有关[11-13]。癌症的侵袭一般分为两类，浸润性侵袭（infiltrative invasion），膨胀性侵袭（expansile invasion ）[14， 15]。本文就子宫内膜样癌的膨胀性侵袭特征及类型，研究进展及临床意义做了综述，并对其临床应用进行了展望和总结。

    1 膨胀性侵袭的特征及类型

    膨胀性侵袭又被称为腺体融合或扩张性侵袭，常见于腺癌，是后于浸润性侵袭提出的一种侵袭方式，反映了随着科学的进步，对癌变研究的深入。膨胀性侵袭于1999年 Riopel等人首次提出[1]，并将其定义为一种以腺体紧密融合，间质消失为特征的，新的间质侵袭方式。Riopel等人认为，腺体融合是指腺体组织融合并拥挤在一起，没有间质穿插其间，或者是腺体组织形成的，紧挨的筛状结构，这种病灶的边缘圆钝，并周边组织界限清晰[16]。该发现于2000年，由Lee和 Seully再次提出，并将其描述为常呈迷宫状排列，囊或乳头状结构的腺体，极少含有间质[17]。Ronnett等人于2004年对前人研究进行了总结概况，将其归为同一类侵袭方式，近年来统称为“膨胀性侵袭”[18]。

    传统观点认为，相对于浸润性侵袭，膨胀性侵袭的瘤组织生长缓慢，一般不侵袭周围正常组织，对患者的器官结构和功能破坏不明显，摘除后也不易复发，是大多数良性肿瘤所表现的生长方式。但随着研究的不断深入，膨胀性侵袭已被证明，在卵巢或子宫的子宫内膜样腺癌，及卵巢原发性黏液腺癌的发展中有着重要作用。

    2 子宫膨胀性侵袭的病理形态学特性

    子宫膨胀性侵袭的病理形态学特性与其他组织中的膨胀性浸润类似，主要表现为，以膨胀性方式推压周边间质，致使原子宫内膜间质消失。但其也有自身的特点，在形态学方面有以下几种分类：

    （1）迷宫样结构（labyrinthine structure ）：由腺体所形成，通常表现为多个迂曲复杂的腺体相互交织， 在组织内极度增生，出芽，分枝。具体表现为管状腺体分枝形成四通八达， 弯曲迂回的迷宫样结构。

    （2）筛状结构（Cribriform Structure）：是由上皮细胞的复杂性增生导致腺体的增生融合，而成的一种巨大恶性腺体（即一般所说的腺体共壁）。筛状结构膨胀性侵袭往往会形成一种腺中有腺性状， 其形态结构类似于乳腺Ⅰ级导管原位癌中的筛孔， 以及结肠腺癌，其具体形态如图1B所示。早在1995年，Longacre等人就在对520例子宫标本的对照研究中， 观察到了腺体的筛状结构[2]。

    （3）绒毛腺性结构（Complex Villoglandular Structure）：绒毛腺性结构也是一种大型的腺体性增生， 与筛状结构不同的是，绒毛腺性结构的巨大腺体内有多级分枝的绒毛状（或叶片状）的结构，图1 C所示。腺腔内增生的绒毛具有广泛的分枝结构，搭桥交织在一起，迫使腺腔扩大，使用低倍镜进行观察时，有时可以看到这些绒毛的结构呈多层薄片状。此特征与结肠肿瘤中的绒毛腺性结构相似。有趣的是，有时在叶片状结构表面，常覆盖有多层上皮细胞，其间有时又会有2 级孔的生成。

    （4）乳头状分支结构：（又称广泛外生性乳头结构Extensive Papillary Structure）：是向表面增生的组织所形成的树丛样上皮增生，通常伴有纤维血管轴心，因此在組织切片中，会观察到硬或纤细的短粗分支状乳头结构，如图1 D所示。子宫膨胀性侵袭的标本中，这种表面生长的乳头结构，与巨腺或囊腺形成的乳头状分支结构有很大的相似性，较难根据形态学特征将二者进行区分，但两者在临床上具有同样的危险性，因此具有该形态的病理学标本不用做更细化的鉴别区分。

    3 子宫膨胀性侵袭的重要性

    Longacre等人的研究认为，在刮宫标本中，只要出现任何迷宫结构及乳头结构，或绒毛巨腺结构占病变病灶的30%以上，均可诊断为癌变[5]。统计广东医科大学附属医院病理科2012年-2019年90例年龄在33-75岁之间的患者的子宫内膜样癌，应用常规病理及免疫组化Envision法确诊（其中有6标本未做免疫组化），在这些标本中发现了膨胀性侵袭，说明膨胀性侵袭与子宫内膜癌变关系密切。

    认识膨胀性侵袭在子宫病变中的作用非常重要，因为它是高分化子宫内膜癌的常见侵袭模式，但易被忽略。有人报告，若不认识这种侵袭模式，将漏诊掉大量子宫内膜内癌，这会对患者诊断及治疗造成巨大问题。除形态学上的分析外，还应加强对其进行分子生物学及细胞生物学等方面的基础研究，使对子宫内膜癌变的认知更充分彻底，从而达到对病人的诊断更准确，更有提示性的效果。

    参考文献

    [1] 张丽. The Advance in the Medical Therapy of Endometrial Cancer [J]. World Journal of Cancer Research， 2017， 07（04）： 81-9.

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    [3] SAIKA K， MACHII R. Five-year relative survival rate of uterus cancer in the USA， Europe and Japan [J]. Japanese journal of clinical oncology， 2014， 44（5）： 513-4.

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    [5] 姜素，田文艳，闫晔，etal.迁移侵袭抑制蛋白和p21活化激酶1在子宫内膜癌中的表达及其临床意义[J].中华肿瘤杂志，2018，40（5）：359-364.

    [6] 脱勋元，龙丽霞，韩岚，党云，陈珂瑶，王琰.子宫内膜癌组织中CA125和EpCAM的表达及与临床特征的关系[J].川北医学院学报，2017，32（06）：842-845.