第二掌骨侧疗法对防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应及术后胃肠功能恢复的影响
杨伯炜 杨国栋 潘 娟 李 琪
(庆阳长庆石油勘探局职工总院,甘肃 745100)
摘要选择ASA Ⅰ～Ⅱ级硬膜外麻醉下,行妇科乙类手术36例,患者无胃肠、肝、胆疾病。随机分为3组。分别采用不同的方法防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应,并观察对术后胃肠功能恢复的影响。结果:第二掌骨侧疗法结合药物注射法,在患者清醒状态下可有效预防牵拉反应,对防治术后吗啡椎管内止痛引起的恶心、呕吐及缩短肠排气时间有效,可以减少镇静、镇痛剂用量,安全性高,利于术后恢复。
主题词掌骨外科手术胃肠活动/针灸效应
硬膜外麻醉下行腹部手术,为达到镇静、抗焦虑和消除内脏牵拉反应,常需辅助镇静镇痛剂。但在增强麻醉效果减轻患者痛苦的同时,也带来对呼吸和循环功能的影响。据此笔者选择了两种传统给药方法同第二掌骨侧疗法结合药物注射法的临床对比观察,以探索该法对硬膜外阻滞下内脏牵拉反应及术后胃肠功能恢复的影响。
1临床资料
36例连续硬膜外麻醉下行妇科乙类大型手术ASA(美国麻醉医师协会对患者的全身健康状况分级)Ⅰ～Ⅱ级患者,年龄25～61岁,体重45～72kg。手术种类包括全子宫切除合附件切除术、全子宫切除术、子宫肌瘤剥除合附件切除术。全部患者无胃肠、肝胆胰疾患,随机分为治疗组(第二掌骨侧疗法穴位注射杜氟合剂组)14例,对照Ⅰ组(静滴杜氟合剂组)11例,对照Ⅱ组(肌注杜氟合剂组)11例。3组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2防治方法
2.1第二掌骨侧疗法
亦称第二掌骨侧诊察法。通过对第二掌骨侧穴位群的探索,诊断治疗相应脏腑或器官疾病。在左或右手第二掌骨桡侧远心端是头穴,近心端是足穴。头穴与足穴连线中为胃穴。诊疗时,患者双手如松握鸡卵状,虎口朝上,医者在胃穴常规消毒,用4.5号注射针头沿掌骨轴垂直方向刺入1.5～2 cm,并轻度刺探1分钟后,注入杜氟合剂1/3 U。在另一侧胃穴,胶布固定王不留2～3粒,术中按压1次/10～15分钟,术后1次/2～3小时,200～300下/次,术后2日去除。
2.2药物注射法
术前用药均为安定10 mg,阿托品0.5 mg。连续硬膜外麻醉,L1、L2穿刺,头端置管,局麻药2%利多卡因。感觉阻滞平面T6～T8～L5～S1,待效果满意,循环、呼吸稳定后,于切皮前10分钟,对照Ⅰ组肌注杜氟合剂1/2 U,对照Ⅱ组静滴杜氟合剂1/2 U,治疗组注射杜氟合剂1/3 U于全息胃穴并加王不留行按压(杜氟合剂1 U为杜冷丁100 mg+氟哌啶5 mg)。以Ramsay镇静评级法[1],评定麻醉镇静深度并详细记录内脏牵拉反应情况,作效果评定。3组均在呼吸空气情况下观测SpO2(血氧饱和度)30分钟,之后面罩吸氧。术毕硬膜外吗啡2 mg(稀释至10 ml)止痛,并记录手术后24小时内恶心、呕吐及首次排气时间。
3疗效观察
3.1Ramsay镇静分级
1级,患者焦虑、躁动不安;2级,患者合作,清醒安静;3级,患者仅对指令有反应;4级,患者入睡,轻叩其眉间反应敏捷;5级,患者入睡,轻叩其眉间反应迟钝;6级,呈深睡或麻醉状态。
3.2效果评定标准[2]
良好:牵拉内脏时,不发生恶心、呕吐及牵拉痛或胃部不适感觉,无鼓肠现象;较好:有轻度胃部不适和恶心,但无呕吐的牵拉痛,嘱其深呼吸后症状能缓解,有轻度鼓肠,易回纳;无效:牵拉痛明显发生胃部不适和恶心、呕吐,经深呼吸后无明显减轻。良好和较好称为有效。
3.33组患者用药后对呼吸的影响
见表2。对照Ⅰ组严重舌后坠发生率18.2%,与术前比较SpO2下降明显(P<0.05);对照Ⅱ组发生严重舌后坠5例,呼吸暂停1例,SpO2下降极显著(P<0.01)。全部病例SpO2<94%,多数中途面罩吸氧才得以保障安全。治疗组无一例发生呼吸抑制,SpO2下降差异无统计学意义(P>0.05)。手术开始进腹前对照Ⅱ组患者SpO2下降较对照Ⅰ组、治疗组极为显著(P<0.01),术后3组患者一律通过面罩吸氧,氧流量1～4 L/min。5分钟后,虽仍有部分舌后坠无明显改善,但SpO2已有不同程度升高,但5分钟即时,对照Ⅱ组仍低于术前水平(P<0.01),并较对照Ⅰ组、治疗组差异有极显著统计学意义(P<0.01)。
3.4Ramsay镇静评级与内脏牵拉反应
见表3。认定切皮前Ramsay镇静分级属3,4级,进腹操作分级属4,5级为满意标准,对照Ⅱ组镇静作用显著,优于对照Ⅰ组、治疗组(P<0.05)。对控制牵拉反应有效和无效例数,经检验,对照Ⅰ组有效率显著低于对照Ⅱ组、治疗组(P<0.05)。对照Ⅱ组、治疗组间比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。
4讨论
笔者应用全息生物学结合临床药物穴位注射法,探讨第二掌骨侧疗法对术中牵拉反应和术后胃肠功能的影响,并与传统辅助药用法对比,收效较好。
硬膜外麻醉主要通过不同程度地阻滞支配肋间肌、腹肌或膈肌的运动神经而降低呼吸贮备功能[3]。低位硬膜外阻滞对无呼吸功能损害的患者在清醒状态下尚能代偿通气功能的抑制[4],辅用杜氟1/2 U后,两组患者呼吸情况的改变说明杜氟合剂两种途径的大剂量使用,有强烈的中枢呼吸抑制和催眠作用,可降低呼吸中枢对SpO2增高的反应,削弱机体对呼吸抑制的代偿能力[4,5]。而治疗组在辅助药减少的情况下,减小了对呼吸的抑制,SpO2也可以保证在满意水平。在呼吸受抑制之后,面罩吸氧,又都可在短时期内将SpO2升高,说明此类呼吸抑制,只要保障呼吸道通畅,吸氧即可维持SpO2正常,保障组织供氧。同时也提醒硬膜外麻醉辅用镇静镇痛剂时,应常规吸氧,增加辅助用药使用的安全性,防止机体缺氧,即使低位阻滞也不例外。
肌注镇静、镇痛剂起效较慢,作用较弱,至腹内操作时,还不能很好地预防牵拉反应。静滴作用迅速,镇静满意程度较深,对牵拉反应预防满意。治疗组虽未能达到满意的Ramsay评级,但在辅助第二掌骨侧疗法和穴位注射后,清醒患者也可以耐受手术,对防治牵拉反应维持呼吸循环稳定效果最佳。
吗啡椎管内术后止痛虽已广泛应用,但阿片类药物可以减弱胃肠蠕动并提高胃窦和十二指肠上端张力,使胃肠推动性收缩显著减弱及结肠推进减弱甚至消失[6],不利于术后胃肠功能恢复,增加恶心呕吐的发生。治疗组依据中医理论结合全息生物学和穴位注射疗法,调节术后胃肠功能。实验证明术后恶心、呕吐发生率明显降低,程度减轻。术后排气时间也明显短于对照组。说明辅用第二掌骨侧疗法按压全息胃穴,促进了胃肠运动功能的恢复,也降低了阿片类药物止痛对肠胃机能紊乱的影响。
综上所述,硬膜外阻滞麻醉下辅用第二掌骨侧疗法,有以下优点:(1)加强麻醉效果,利于术后恢复,安全性高,适应范围广。(2)通过针刺和按压对穴位的双重刺激,以及药理作用,充分发挥综合效能,调整机能,治疗疾病。(3)用药剂量小,特异给药途径,延长用药时间,提高疗效。(4)简单易行,奏效迅速,无痛苦及毒副作用。
5参考文献
1Ramsay MAF,Savege TM,Simpson BRJ,et al.Controued Sedation with alphaxalone - alphadalon.Br Med J,1994;(2):256
2艾艳秋,张卫,马君志.异丙酚防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应的观察.中华麻醉学杂志,1998;18(2):115
3赵俊,顾振华.硬膜麻醉下呼吸肌的肌电图变化.中华麻醉学杂志,1982;2(4):196
4陈学明,胡风珍.辅助用药对硬膜外麻醉病人SpO2的影响.临床麻醉学杂志,1996;12(2):84
5张国楼,林桂芳,邵志高,等.哌替啶、异丙嗪辅助硬膜外阻滞时呼吸和循环对二氧化碳的反应.中华麻醉学杂志,1988;8(5):268
6张炳熙,丁斌,任蓉,等.耳穴压迫对硬膜外吗啡镇痛病人血浆胃动素及术后胃肠功能恢复的影响.中华麻醉学杂志,1998;18(3):186
(收稿日期:1999.07.17,赵昕发稿)
(庆阳长庆石油勘探局职工总院,甘肃 745100)
摘要选择ASA Ⅰ～Ⅱ级硬膜外麻醉下,行妇科乙类手术36例,患者无胃肠、肝、胆疾病。随机分为3组。分别采用不同的方法防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应,并观察对术后胃肠功能恢复的影响。结果:第二掌骨侧疗法结合药物注射法,在患者清醒状态下可有效预防牵拉反应,对防治术后吗啡椎管内止痛引起的恶心、呕吐及缩短肠排气时间有效,可以减少镇静、镇痛剂用量,安全性高,利于术后恢复。
主题词掌骨外科手术胃肠活动/针灸效应
硬膜外麻醉下行腹部手术,为达到镇静、抗焦虑和消除内脏牵拉反应,常需辅助镇静镇痛剂。但在增强麻醉效果减轻患者痛苦的同时,也带来对呼吸和循环功能的影响。据此笔者选择了两种传统给药方法同第二掌骨侧疗法结合药物注射法的临床对比观察,以探索该法对硬膜外阻滞下内脏牵拉反应及术后胃肠功能恢复的影响。
1临床资料
36例连续硬膜外麻醉下行妇科乙类大型手术ASA(美国麻醉医师协会对患者的全身健康状况分级)Ⅰ～Ⅱ级患者,年龄25～61岁,体重45～72kg。手术种类包括全子宫切除合附件切除术、全子宫切除术、子宫肌瘤剥除合附件切除术。全部患者无胃肠、肝胆胰疾患,随机分为治疗组(第二掌骨侧疗法穴位注射杜氟合剂组)14例,对照Ⅰ组(静滴杜氟合剂组)11例,对照Ⅱ组(肌注杜氟合剂组)11例。3组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2防治方法
2.1第二掌骨侧疗法
亦称第二掌骨侧诊察法。通过对第二掌骨侧穴位群的探索,诊断治疗相应脏腑或器官疾病。在左或右手第二掌骨桡侧远心端是头穴,近心端是足穴。头穴与足穴连线中为胃穴。诊疗时,患者双手如松握鸡卵状,虎口朝上,医者在胃穴常规消毒,用4.5号注射针头沿掌骨轴垂直方向刺入1.5～2 cm,并轻度刺探1分钟后,注入杜氟合剂1/3 U。在另一侧胃穴,胶布固定王不留2～3粒,术中按压1次/10～15分钟,术后1次/2～3小时,200～300下/次,术后2日去除。
2.2药物注射法
术前用药均为安定10 mg,阿托品0.5 mg。连续硬膜外麻醉,L1、L2穿刺,头端置管,局麻药2%利多卡因。感觉阻滞平面T6～T8～L5～S1,待效果满意,循环、呼吸稳定后,于切皮前10分钟,对照Ⅰ组肌注杜氟合剂1/2 U,对照Ⅱ组静滴杜氟合剂1/2 U,治疗组注射杜氟合剂1/3 U于全息胃穴并加王不留行按压(杜氟合剂1 U为杜冷丁100 mg+氟哌啶5 mg)。以Ramsay镇静评级法[1],评定麻醉镇静深度并详细记录内脏牵拉反应情况,作效果评定。3组均在呼吸空气情况下观测SpO2(血氧饱和度)30分钟,之后面罩吸氧。术毕硬膜外吗啡2 mg(稀释至10 ml)止痛,并记录手术后24小时内恶心、呕吐及首次排气时间。
3疗效观察
3.1Ramsay镇静分级
1级,患者焦虑、躁动不安;2级,患者合作,清醒安静;3级,患者仅对指令有反应;4级,患者入睡,轻叩其眉间反应敏捷;5级,患者入睡,轻叩其眉间反应迟钝;6级,呈深睡或麻醉状态。
3.2效果评定标准[2]
良好:牵拉内脏时,不发生恶心、呕吐及牵拉痛或胃部不适感觉,无鼓肠现象;较好:有轻度胃部不适和恶心,但无呕吐的牵拉痛,嘱其深呼吸后症状能缓解,有轻度鼓肠,易回纳;无效:牵拉痛明显发生胃部不适和恶心、呕吐,经深呼吸后无明显减轻。良好和较好称为有效。
3.33组患者用药后对呼吸的影响
见表2。对照Ⅰ组严重舌后坠发生率18.2%,与术前比较SpO2下降明显(P<0.05);对照Ⅱ组发生严重舌后坠5例,呼吸暂停1例,SpO2下降极显著(P<0.01)。全部病例SpO2<94%,多数中途面罩吸氧才得以保障安全。治疗组无一例发生呼吸抑制,SpO2下降差异无统计学意义(P>0.05)。手术开始进腹前对照Ⅱ组患者SpO2下降较对照Ⅰ组、治疗组极为显著(P<0.01),术后3组患者一律通过面罩吸氧,氧流量1～4 L/min。5分钟后,虽仍有部分舌后坠无明显改善,但SpO2已有不同程度升高,但5分钟即时,对照Ⅱ组仍低于术前水平(P<0.01),并较对照Ⅰ组、治疗组差异有极显著统计学意义(P<0.01)。
3.4Ramsay镇静评级与内脏牵拉反应
见表3。认定切皮前Ramsay镇静分级属3,4级,进腹操作分级属4,5级为满意标准,对照Ⅱ组镇静作用显著,优于对照Ⅰ组、治疗组(P<0.05)。对控制牵拉反应有效和无效例数,经检验,对照Ⅰ组有效率显著低于对照Ⅱ组、治疗组(P<0.05)。对照Ⅱ组、治疗组间比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。
4讨论
笔者应用全息生物学结合临床药物穴位注射法,探讨第二掌骨侧疗法对术中牵拉反应和术后胃肠功能的影响,并与传统辅助药用法对比,收效较好。
硬膜外麻醉主要通过不同程度地阻滞支配肋间肌、腹肌或膈肌的运动神经而降低呼吸贮备功能[3]。低位硬膜外阻滞对无呼吸功能损害的患者在清醒状态下尚能代偿通气功能的抑制[4],辅用杜氟1/2 U后,两组患者呼吸情况的改变说明杜氟合剂两种途径的大剂量使用,有强烈的中枢呼吸抑制和催眠作用,可降低呼吸中枢对SpO2增高的反应,削弱机体对呼吸抑制的代偿能力[4,5]。而治疗组在辅助药减少的情况下,减小了对呼吸的抑制,SpO2也可以保证在满意水平。在呼吸受抑制之后,面罩吸氧,又都可在短时期内将SpO2升高,说明此类呼吸抑制,只要保障呼吸道通畅,吸氧即可维持SpO2正常,保障组织供氧。同时也提醒硬膜外麻醉辅用镇静镇痛剂时,应常规吸氧,增加辅助用药使用的安全性,防止机体缺氧,即使低位阻滞也不例外。
肌注镇静、镇痛剂起效较慢,作用较弱,至腹内操作时,还不能很好地预防牵拉反应。静滴作用迅速,镇静满意程度较深,对牵拉反应预防满意。治疗组虽未能达到满意的Ramsay评级,但在辅助第二掌骨侧疗法和穴位注射后,清醒患者也可以耐受手术,对防治牵拉反应维持呼吸循环稳定效果最佳。
吗啡椎管内术后止痛虽已广泛应用,但阿片类药物可以减弱胃肠蠕动并提高胃窦和十二指肠上端张力,使胃肠推动性收缩显著减弱及结肠推进减弱甚至消失[6],不利于术后胃肠功能恢复,增加恶心呕吐的发生。治疗组依据中医理论结合全息生物学和穴位注射疗法,调节术后胃肠功能。实验证明术后恶心、呕吐发生率明显降低,程度减轻。术后排气时间也明显短于对照组。说明辅用第二掌骨侧疗法按压全息胃穴,促进了胃肠运动功能的恢复,也降低了阿片类药物止痛对肠胃机能紊乱的影响。
综上所述,硬膜外阻滞麻醉下辅用第二掌骨侧疗法,有以下优点:(1)加强麻醉效果,利于术后恢复,安全性高,适应范围广。(2)通过针刺和按压对穴位的双重刺激,以及药理作用,充分发挥综合效能,调整机能,治疗疾病。(3)用药剂量小,特异给药途径,延长用药时间,提高疗效。(4)简单易行,奏效迅速,无痛苦及毒副作用。
5参考文献
1Ramsay MAF,Savege TM,Simpson BRJ,et al.Controued Sedation with alphaxalone - alphadalon.Br Med J,1994;(2):256
2艾艳秋,张卫,马君志.异丙酚防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应的观察.中华麻醉学杂志,1998;18(2):115
3赵俊,顾振华.硬膜麻醉下呼吸肌的肌电图变化.中华麻醉学杂志,1982;2(4):196
4陈学明,胡风珍.辅助用药对硬膜外麻醉病人SpO2的影响.临床麻醉学杂志,1996;12(2):84
5张国楼,林桂芳,邵志高,等.哌替啶、异丙嗪辅助硬膜外阻滞时呼吸和循环对二氧化碳的反应.中华麻醉学杂志,1988;8(5):268
6张炳熙,丁斌,任蓉,等.耳穴压迫对硬膜外吗啡镇痛病人血浆胃动素及术后胃肠功能恢复的影响.中华麻醉学杂志,1998;18(3):186
(收稿日期:1999.07.17,赵昕发稿)
