冷炎教授治疗腹泻型肠易激综合征验案举隅

    李斌 陈昊 冷炎

    【摘要】冷师治疗腹泻型肠易激综合征,辨证首辨十二纲,即在八纲的基础上强调气血、上下的重要性,认为该病主要病机是肝强脾弱,寒热错杂,主张从肝论治、温清并用,疗效斐然,故整理2则验案总结、学习其学术经验。

    【关键词】肠易激综合征;冷炎;抑肝扶脾;温清并用;验案

    【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.25..02

    肠易激综合征(IBS)是一组持续或间歇发作,以腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便形态异常为临床表现的综合征,临床上以腹泻型(IBS-D)较为常见,属于祖国医学“泄泻”的范畴。冷炎教授,医学博士、硕士研究生导师,国家第五批老中医药专家继承人,国家第四批中医优秀临床研修人才,治疗IBS-D临床善用抑肝扶脾等法,提倡运用经典方剂,具有独到经验。

    1 病 案1

    于某,女,30岁,2018年6月6日初诊。主诉:间断性便溏2年,加重伴腹痛3天。现症:大便日2~3次,不成形,便粘不畅,便前腹痛,便后痛减,每因情志不畅加重,易怒,小便黄,口干,纳可,喜热食,眠可,月经时间正常,经量多,有血块,痛经(+),手脚凉。舌体胖大,舌苔白腻,脉弦。西医诊断:IBS-D;中医诊断:泄泻,肝郁脾虚证。治以疏肝健脾,燥湿止泻。方予逍遥散合痛泻要方加减:当归15 g,柴胡15 g,薄荷6 g,茯苓15 g,炒白术20 g,白芍15g,陈皮10 g,防风15 g,苍术10 g,黄芪40 g,党参40 g,黄连15 g,黄芩10 g,泽泻20 g,车前子15 g(包煎),诃子15 g,肉叩10 g,五倍子15 g,炙甘草6 g,生姜10 g。上方5剂,水煎服,1剂分3服,早饭前晚饭后各1次。二诊:服药后患者症状明显好转,服2剂后患者大便日2次,成形,便前未觉腹痛,吃辛辣刺激食物后,大便稀薄,小便颜色正常,口干缓解,手心汗出,手脚凉,原方加桂枝10 g,诃子增加到20 g,继服5剂,嘱患者清淡饮食,阳光下出汗运动。三诊:大便正常,日1次,成形,手脚凉消失,舌红,苔白,脉弦。予逍遥散,继服5剂后停药,随访半年未复发。

    体会:本案患者泄泻反复不愈,每因情志因素诱发泄泻或加重,腹痛肠鸣即泻,泻后痛减,多属在肝,患者素体脾胃虚弱,运化功能障碍,导致小肠不能分清泌浊,大肠传导亢进,水湿下趋而成泄泻。潘光强等[1]认为该病主要病机为肝脾不调,故治疗从肝脾立论,调肝健脾为要。冷师认为,患者情志不畅,肝郁气滞,肝木盛而克脾土,加之患者素体脾胃虚弱,故发为泄泻。治疗上,应抑肝扶脾,当予逍遥散合痛泻要方,冷师治疗泄泻喜用风药,也善用风药,风药能升清阳,调动体内气机,使精气归于常道。用防风,其实就是考虑到肠道蠕动过快,如风似动,祛其风,散肝郁,升脾气,脾气升则泻止[2]。患者肝郁日久化生湿热,故见口干、小便黄、便粘不畅,佐以黄芩、黄连以清热,加泽泻、车前子以化湿利小便;加黄芪、党参、苍术以健脾气,推动脾胃运化;肉叩、五倍子、诃子温补下焦以起到涩肠止泻之功。二诊时,诸证好转,大便日2次,成形,便前未觉腹痛,手脚凉未减轻,其他症状较好转,后因患者食辛辣刺激的食物,导致泄泻再次加重,故加大原方诃子的用量,患者手脚凉,故加桂枝以温通助阳,使阳气能够通达四末。三诊时,患者所有症状均消失,故予逍遙散,续服5剂,调畅患者情志。随访半年未再复发。

    2 病 案2

    李某,男,34岁,2018年4月27日初诊。主诉:大便不成形1年,加重伴腹痛2天。现症:大便日3-4次,不成形,便粘不畅,便后肛门灼热、坠胀感,口干、口苦,偶反酸、烧心,纳可,眠可,乏力,腹痛,怕冷,小便黄。舌体胖大,舌质隐青,苔白,脉沉弦。西医诊断:IBS-D;中医诊断:泄泻,寒热错杂证。治以温清并用,健脾燥湿。方予乌梅丸加减:乌梅30 g,黄柏10 g,黄连15 g,花椒10 g,党参15 g,当归10 g,黑顺片5 g,干姜10 g,肉桂10 g,细辛3 g,黄芪40 g,升麻10 g,诃子15 g,肉叩10 g,五倍子15 g,红花5 g,海螵蛸30 g,良姜20 g。上方5剂,水煎服,1剂分3服,早饭前晚饭后各1次。二诊:服药后患者症状较前好转,大便日2~3次,偶尔成形,其他症状也均有所好转,加五味子15g,继服10剂,嘱患者养成良好的饮食、排便习惯,适当进行体育锻炼。三诊:大便基本正常,日1~2次,成形,肛门灼热、坠胀感消失,其他不适症状也均已消失。继服5剂后停药,随访半年未复发。

    体会:本案患者为寒热错杂之泄泻,邪入厥阴的病案。厥阴属肝,为风木之脏,肝藏血而主疏泄,内寄相火有调畅气机而参与脾胃运化的机能。若邪入厥阴,一方面木郁化火犯胃而为热象,一方面肝气横逆伐脾,致土虚失运而为寒象,形成寒热错杂之证。冷师认为,厥阴病为六经传变之末,故患者绝大多数都是寒热错杂,虚实夹杂的临床表现,治疗上应温清并用,当予乌梅丸加减。陈雨等[3]认为“乌梅丸一方,载于《伤寒论》厥阴病篇,主治蛔厥,多获殊效,而为后世奉为治蛔之祖方。然此方又主久利,故亦有柯韵伯《伤寒来苏集》发张仲景之精微,谓其方融酸敛、苦寒、辛温、补气、养血于一体,寒温并投、补泻兼施,实非为蛔厥之独设”。久泄之后必伤正气,故患者出现,便后肛门有坠胀感、乏力等,加黄芪、升麻、红花以补气活血,升阳举陷;诃子、肉叩、五倍子以温下涩肠止泻;良姜以散寒止痛;海螵蛸以制酸敛疮。二诊时,患者症状较前好转,大便日2~3次,偶尔成形,其他症状也均有所好转,加五味子涩肠止泻,减少患者排便次数。三诊时,大便基本正常,日1~2次,成形,肛门灼热、坠胀感消失,其他不适症状也均已消失。继服5剂后停药,随访半年未复发。

    参考文献

    [1] 潘光强,叶 ? 剑,陈颖异.陈颖异治疗慢性腹泻经验[J].中华中医药杂志,2010,25(7):1030-1032.

    [2] 王 ? 达.运用痛泻要方治慢性腹泻[N].中国中医药报,2012-10-08,2012-11-21.

    [3] 陈 ? 雨,王 ? 上.李家庚变通运用乌梅丸法治疗慢性难治性肠胃病举隅[J].中华中医药杂志,2016,31(2):524-526.

    本文编辑:吴 卫

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