针灸临床研究的思路
杜元灏等
(天津中医学院第一附属医院,300193)主题词 针刺疗法 临床医学 针灸原理 研究设计针灸医学是我们祖先为人类留下的宝贵遗产,已成为传统医学的重要组成部分,并越来越受到世界人民的欢迎,我们作为针灸学的发祥地,肩负着挖掘、整理、提高的历史使命。因此,科学而冷静的思考针灸学本身的自然特点,制定出切实可行的研究规范和方案,将对于本学科的发展起到重要的作用。我们欣喜地看到世界卫生组织正式发布的《针灸临床研究规范》,这对于规范和提高我国针灸临床研究工作的水平,具有重要的现实意义。今就针灸临床研究的有关问题做一探讨。
1 重视针灸医学的理论特点针灸医学的理论依据是经络学说,从现存的文献看,经络学说的产生要早于中医的基础理论,因为马王堆出土的西汉帛书已有11条经脉的循行路线,而中医基础理论的形成是《内经》,这就是说经络学说是指导针灸临床的基本理论。在《灵枢·经脉》篇中,古人把临床上常见的病症归纳入了十二经,这可以说是古人对人体各系统的病理生理关系的最早认识。由于至今尚未揭示经络的实质,古人如何认识经络,是穴位功效的归纳而连结成的线路,还是确实从经络敏感人身上所得到的,不得而知,所以从最原始的经典病候去开展研究,是针灸临床研究的重要课题。至于从中医基本理论去选经配穴虽然是当代的主流方法,但从针灸医学的理论特点来看,却有一定的缺陷。
2 把握针灸疗法的作用特点2.1 作用特点与局限针刺作为一种刺激,通过经络而发挥其治疗作用,其本质是以人的机体固有的自我调整机能、自我康复能力为基础。如果我们抽象地把机体自我调整系统看作一个载体,那么针刺就是有效地激发这个载体并通过它对病理状态进行间接性干预。不言而喻,该载体本身所固有的能力就是针刺疗法的效应限值。也就是说针刺疗法的作用是有限值的,我们必须以科学的态度来对待这一问题,绝不能任意夸大针刺的作用,否则只能制约本学科的发展。其实作为任何一种疗法都有其优点和局限性。针刺疗法的适应病种是广泛的,但这并不意味着适应的病种都能够完全独立地靠针刺就实现这些疾病的治愈转归。部分疾病可完全独立地用针刺解决,而部分疾病则必须配合药物或其它疗法,这完全取决于人体自身具有和潜在的调整功能。因此,治疗效应限值是针刺疗法的局限性。然而,由于针刺作用可通过经络或神经的反射直达病灶,它有不依赖血液循环的一面,这又使它在作用途径上优越于药物。如缺血性疾病,由于血液循环的障碍,限制了药物及时足量地到达缺血灶,部分药物无法通过血脑屏障等,从而大大地削弱了药物的疗效。而针刺作用可直接到达缺血灶区,不受血脑屏障的阻挡。当然针刺无或极少产生毒副作用是众所周知的特点。
2.2 作用途径由于针刺疗法效应的载体———经络的实质至今没有揭示,因此,给针灸作用机理的研究带来许多困难。从目前现代医学的理论来看,这个载体只能是具有对针刺机械刺激反应并有传导作用的物质结构,故神经系统是较合理的解释。因为针刺作为一种机械刺激,其本身不是物质性(如药物)的直接治疗干预作用,它的作用模式可以概括为:针刺刺激后,神经—血管或神经—内分泌、神经—免疫网络、神经—脏器活动等产生一系列反应,从而达到治疗效应。针刺作用机理的研究也应依这条思路而展开,目前的趋势是对针刺作用的机理研究不够,即缺乏作用途径的探讨,大多数的机理研究实际上揭示的是针刺的作用结果。如针刺对血液循环的影响,这仅仅是一种结果,而针刺的这种结果是通过神经—血管反射而改变微血管的自律舒缩运动,还是神经—体液、内分泌反应而改变血液流变性,还是二者皆有的效应,探讨这些问题才算是真正地针刺机理研究。针刺机理研究应当重视粗线条,即应以大体的神经、血管、内分泌、器官等反应为始动环节,再逐步深入。那种把针刺机理研究只放在微观上而忽视宏观的作法,是舍本求末,不符合针刺疗法的作用规律。3 针灸临床研究的选题和实施3.1 选题、病种及设计临床研究涉及到许多实际问题,因此,选题必须从实际出发,注重实用性和可实施性。根据针灸疗法的作用特点,笔者认为,针灸临床研究的选题病种应分为两大类:即完全针灸作用研究和不完全针灸作用(或称为针灸因素作用)研究。前者以针灸治疗完全能独立应用而不需要配合其他疗法的疾病为研究对象,如面神经麻痹、急性腰扭伤、腰肌劳损、手术后局部神经功能减退、血管性头痛等等;后者则以针刺治疗必须配合其它疗法的疾病为研究对象(包括对某些常见病或危重病的某一阶段所出现的针灸能缓解或消除的症状),如继发性坐骨神经痛、心梗出现的某些心律失常、化放疗后免疫功能低下,等。
在研究设计上,前者需要药物对照组或其它疗法的对照组;后者则设计成针药组(或针+其它疗法组)和药物组(或其它疗法组),只是需要比前者更多的样本数,才能较科学地揭示出针刺因素的影响作用。现在,临床研究的报道对后一种情况多给予回避,而掩盖了配合药物或其它疗法,或缺乏设立对照组,这些做法都是极不科学的。当然在临床研究中,疗效和筛选穴位处方是首要问题,其次才能谈到机理问题。3.2 刺激量问题针刺作为一种机械刺激,就必然存在着量效关系,由于手操作一个纤细的针,补泻手法的操作很难客观地把握,况且古今医家各有各的做法,很难纳入科学规范的研究范畴,所以这是长期以来针灸界没有解决好的大问题。既然,针刺是靠刺激穴位激发经气而取效,那么,各种形式的手法操作最终还是一个刺激量的问题。古人在针刺刺激量上以患者和医者的感觉———得气这个较为粗糙的标志来判定达到治疗的刺激量。因此,我们应该解决针刺治疗疾病的最佳刺激量问题。就目前看来,控制和探讨刺激量的较科学的方法只能是靠现代的电针仪的电刺激参数。当然,手捻的机械刺激和电刺激对针灸作用的载体系统的作用效应是否是一回事并不清楚,但针对不同病种筛选电针刺激的最佳参数(频率、波型波幅、刺激强度、刺激持续最佳时间、刺激效应持续时间、针刺耐受时间等)毕竟是科学规范的研究工作,并且也将能够解决关于针刺刺激量的许多模糊问题。
3.3 实施问题临床研究的基本要求是,在观察病例中病房住院病例必须占2/3或以上,门诊病例不能超过1/3,这给针灸临床研究带来很大的困难。针灸疗法的适应病谱绝大部分是门诊就诊病种,临床研究实施就无法保证。为了解决这一基本问题,笔者认为可采取以下措施:(1)建立专门适用于完全针刺作用科研的简易廉价病房,使患者能支付起住院费用,当然这需要各级政府的支持,使这种做法合法化。
(2)针灸医师需要与内外妇儿五官等科联手,针对各科的住院病种,进行不完全针刺作用的课题研究。
(3)对贡献于针刺研究的患者,实行补贴。总之,医学发展到今天,针灸作为一种疗法体系,有自身的优势和缺点。部分疾病可以完全靠针灸就能解决,但有众多疾病单靠针灸是无法治愈的,针刺在后者中只能处于辅助作用。辅助作用并非无意义,而是科学地发挥针灸所长。譬如说腹部外科手术后肠麻痹、尿潴留,针刺的作用就非常好;甲状腺手术、乳腺手术及部分肺部手术配合针刺麻醉,大大地降低了麻药用量,这对于患者的康复具有极其重要的意义。
针刺在部分疾病的一定阶段或病理环节上的良性效应,同样是我们研究的重要课题。只要能最大程度地发挥针刺的治疗优势,不管针刺能否独立而完全地治愈某一个疾病并不重要,重要的倒是如何科学而实际的去探讨真正属于针灸能发挥其优势的病谱或病理环节。那种苛求谈针灸治病就要解决所有疾病或完全独立的治愈疾病,是极不科学的态度。
因此,我们在研究针灸治疗某一疾病时务必讲清,是针对某一疾病的全过程(或全部类型)还是某一阶段某一类型,是完全针刺还是不完全针刺,这才能真正地使针灸学科朝着科学而规范的方向发展。
(收稿日期:1999-04-29,刘炜宏发稿)
(天津中医学院第一附属医院,300193)主题词 针刺疗法 临床医学 针灸原理 研究设计针灸医学是我们祖先为人类留下的宝贵遗产,已成为传统医学的重要组成部分,并越来越受到世界人民的欢迎,我们作为针灸学的发祥地,肩负着挖掘、整理、提高的历史使命。因此,科学而冷静的思考针灸学本身的自然特点,制定出切实可行的研究规范和方案,将对于本学科的发展起到重要的作用。我们欣喜地看到世界卫生组织正式发布的《针灸临床研究规范》,这对于规范和提高我国针灸临床研究工作的水平,具有重要的现实意义。今就针灸临床研究的有关问题做一探讨。
1 重视针灸医学的理论特点针灸医学的理论依据是经络学说,从现存的文献看,经络学说的产生要早于中医的基础理论,因为马王堆出土的西汉帛书已有11条经脉的循行路线,而中医基础理论的形成是《内经》,这就是说经络学说是指导针灸临床的基本理论。在《灵枢·经脉》篇中,古人把临床上常见的病症归纳入了十二经,这可以说是古人对人体各系统的病理生理关系的最早认识。由于至今尚未揭示经络的实质,古人如何认识经络,是穴位功效的归纳而连结成的线路,还是确实从经络敏感人身上所得到的,不得而知,所以从最原始的经典病候去开展研究,是针灸临床研究的重要课题。至于从中医基本理论去选经配穴虽然是当代的主流方法,但从针灸医学的理论特点来看,却有一定的缺陷。
2 把握针灸疗法的作用特点2.1 作用特点与局限针刺作为一种刺激,通过经络而发挥其治疗作用,其本质是以人的机体固有的自我调整机能、自我康复能力为基础。如果我们抽象地把机体自我调整系统看作一个载体,那么针刺就是有效地激发这个载体并通过它对病理状态进行间接性干预。不言而喻,该载体本身所固有的能力就是针刺疗法的效应限值。也就是说针刺疗法的作用是有限值的,我们必须以科学的态度来对待这一问题,绝不能任意夸大针刺的作用,否则只能制约本学科的发展。其实作为任何一种疗法都有其优点和局限性。针刺疗法的适应病种是广泛的,但这并不意味着适应的病种都能够完全独立地靠针刺就实现这些疾病的治愈转归。部分疾病可完全独立地用针刺解决,而部分疾病则必须配合药物或其它疗法,这完全取决于人体自身具有和潜在的调整功能。因此,治疗效应限值是针刺疗法的局限性。然而,由于针刺作用可通过经络或神经的反射直达病灶,它有不依赖血液循环的一面,这又使它在作用途径上优越于药物。如缺血性疾病,由于血液循环的障碍,限制了药物及时足量地到达缺血灶,部分药物无法通过血脑屏障等,从而大大地削弱了药物的疗效。而针刺作用可直接到达缺血灶区,不受血脑屏障的阻挡。当然针刺无或极少产生毒副作用是众所周知的特点。
2.2 作用途径由于针刺疗法效应的载体———经络的实质至今没有揭示,因此,给针灸作用机理的研究带来许多困难。从目前现代医学的理论来看,这个载体只能是具有对针刺机械刺激反应并有传导作用的物质结构,故神经系统是较合理的解释。因为针刺作为一种机械刺激,其本身不是物质性(如药物)的直接治疗干预作用,它的作用模式可以概括为:针刺刺激后,神经—血管或神经—内分泌、神经—免疫网络、神经—脏器活动等产生一系列反应,从而达到治疗效应。针刺作用机理的研究也应依这条思路而展开,目前的趋势是对针刺作用的机理研究不够,即缺乏作用途径的探讨,大多数的机理研究实际上揭示的是针刺的作用结果。如针刺对血液循环的影响,这仅仅是一种结果,而针刺的这种结果是通过神经—血管反射而改变微血管的自律舒缩运动,还是神经—体液、内分泌反应而改变血液流变性,还是二者皆有的效应,探讨这些问题才算是真正地针刺机理研究。针刺机理研究应当重视粗线条,即应以大体的神经、血管、内分泌、器官等反应为始动环节,再逐步深入。那种把针刺机理研究只放在微观上而忽视宏观的作法,是舍本求末,不符合针刺疗法的作用规律。3 针灸临床研究的选题和实施3.1 选题、病种及设计临床研究涉及到许多实际问题,因此,选题必须从实际出发,注重实用性和可实施性。根据针灸疗法的作用特点,笔者认为,针灸临床研究的选题病种应分为两大类:即完全针灸作用研究和不完全针灸作用(或称为针灸因素作用)研究。前者以针灸治疗完全能独立应用而不需要配合其他疗法的疾病为研究对象,如面神经麻痹、急性腰扭伤、腰肌劳损、手术后局部神经功能减退、血管性头痛等等;后者则以针刺治疗必须配合其它疗法的疾病为研究对象(包括对某些常见病或危重病的某一阶段所出现的针灸能缓解或消除的症状),如继发性坐骨神经痛、心梗出现的某些心律失常、化放疗后免疫功能低下,等。
在研究设计上,前者需要药物对照组或其它疗法的对照组;后者则设计成针药组(或针+其它疗法组)和药物组(或其它疗法组),只是需要比前者更多的样本数,才能较科学地揭示出针刺因素的影响作用。现在,临床研究的报道对后一种情况多给予回避,而掩盖了配合药物或其它疗法,或缺乏设立对照组,这些做法都是极不科学的。当然在临床研究中,疗效和筛选穴位处方是首要问题,其次才能谈到机理问题。3.2 刺激量问题针刺作为一种机械刺激,就必然存在着量效关系,由于手操作一个纤细的针,补泻手法的操作很难客观地把握,况且古今医家各有各的做法,很难纳入科学规范的研究范畴,所以这是长期以来针灸界没有解决好的大问题。既然,针刺是靠刺激穴位激发经气而取效,那么,各种形式的手法操作最终还是一个刺激量的问题。古人在针刺刺激量上以患者和医者的感觉———得气这个较为粗糙的标志来判定达到治疗的刺激量。因此,我们应该解决针刺治疗疾病的最佳刺激量问题。就目前看来,控制和探讨刺激量的较科学的方法只能是靠现代的电针仪的电刺激参数。当然,手捻的机械刺激和电刺激对针灸作用的载体系统的作用效应是否是一回事并不清楚,但针对不同病种筛选电针刺激的最佳参数(频率、波型波幅、刺激强度、刺激持续最佳时间、刺激效应持续时间、针刺耐受时间等)毕竟是科学规范的研究工作,并且也将能够解决关于针刺刺激量的许多模糊问题。
3.3 实施问题临床研究的基本要求是,在观察病例中病房住院病例必须占2/3或以上,门诊病例不能超过1/3,这给针灸临床研究带来很大的困难。针灸疗法的适应病谱绝大部分是门诊就诊病种,临床研究实施就无法保证。为了解决这一基本问题,笔者认为可采取以下措施:(1)建立专门适用于完全针刺作用科研的简易廉价病房,使患者能支付起住院费用,当然这需要各级政府的支持,使这种做法合法化。
(2)针灸医师需要与内外妇儿五官等科联手,针对各科的住院病种,进行不完全针刺作用的课题研究。
(3)对贡献于针刺研究的患者,实行补贴。总之,医学发展到今天,针灸作为一种疗法体系,有自身的优势和缺点。部分疾病可以完全靠针灸就能解决,但有众多疾病单靠针灸是无法治愈的,针刺在后者中只能处于辅助作用。辅助作用并非无意义,而是科学地发挥针灸所长。譬如说腹部外科手术后肠麻痹、尿潴留,针刺的作用就非常好;甲状腺手术、乳腺手术及部分肺部手术配合针刺麻醉,大大地降低了麻药用量,这对于患者的康复具有极其重要的意义。
针刺在部分疾病的一定阶段或病理环节上的良性效应,同样是我们研究的重要课题。只要能最大程度地发挥针刺的治疗优势,不管针刺能否独立而完全地治愈某一个疾病并不重要,重要的倒是如何科学而实际的去探讨真正属于针灸能发挥其优势的病谱或病理环节。那种苛求谈针灸治病就要解决所有疾病或完全独立的治愈疾病,是极不科学的态度。
因此,我们在研究针灸治疗某一疾病时务必讲清,是针对某一疾病的全过程(或全部类型)还是某一阶段某一类型,是完全针刺还是不完全针刺,这才能真正地使针灸学科朝着科学而规范的方向发展。
(收稿日期:1999-04-29,刘炜宏发稿)
